El SIDA como Problema Público

SIDA como fenómeno de salud pública, la lucha contra el SIDA planteó exigencias de responsabilidad y lideraz­go a los Estados y los organismos internacionales.

El contagio entró a ocupar renglón importante dentro de la lista de preocupaciones que requieren respuestas a través de políticas públicas y cooperación internacio­nal, tanto en la prevención como en el tratamiento y la previsión de eventualidades futuras.

Por eso figura en la agenda, junto a nuevas dimensiones de los Derechos Humanos, la inclusión de comunidades de preferen­cias sexuales diversas, y la marginalidad vinculada al nivel de desarrollo económico y social, o determinada condición étnica.

Gobiernos, comunidades académicas y científicas, medios, analistas sociales, semiólogos, activistas de la sociedad civil, y artistas, entre otros, han tenido que comprender y explicar el contagio, los peligros que conlleva, la manera de evitarlo, y sus consecuencias individuales y sociales, sobre la base de que, sin perjui­cio del compromiso de erradicarlo, por ahora hay que aceptar su presencia en el seno de la sociedad.

Esta aceptación, que no equivale a resignarse frente a su amenaza, se ha convertido en aliciente para el avan­ce de la ciencia y de la práctica médica, al tiempo que permite advertir dimensiones renovadas de comporta­miento social más favorables a las poblaciones origi­nalmente discriminadas y malentendidas, más llenas de esperanza de vida para los pacientes y los miembros de su entorno, y más favorables a la lucha contra la expansión del virus en la vida cotidiana.

Comprensión de la epidemia el SIDA y medidas de salud pública

Como suele suceder con la aparición de las plagas, la interpretación que la sociedad da al fenómeno, equivo­cada o cierta, marca los comportamientos colectivos. Como ya se dijo, en el imaginario popular, lo que ini­cialmente fue percibido como una infección exclusiva de homosexuales, tratada por los medios como “the gay plague”, pronto se convirtió en una amenaza real que podría afectar a heterosexuales y otros grupos po­blacionales, incluyendo los niños.

Los avances que se fueron dando en el entendimien­to de la enfermedad, produjeron cambios en el com­portamiento social y marcaron el rumbo de las reco­mendaciones que empezaron a surgir por parte de las entidades responsables de la salud pública y de los tomadores de decisiones.

Basándose en los datos epidemiológicos, y aún antes de tener una idea clara del agente causal, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, (NIH), en conjunto con la FDA y el CDC, emitieron recomendaciones para la prevención de la infección, incluyendo precauciones para el ma­nejo de transfusiones sanguíneas e indicaciones para evitar el contacto sexual con pacientes diagnosticados o con sospecha de tener SIDA (3).

Hipótesis de un agente infeccioso

A medida que la hipótesis de un agente infeccioso se hacía evidente, el CDC emitió recomendaciones para médicos, odontólogos, personal de salud y personal de laboratorio que manipulara secreciones o sangre pro­venientes de pacientes con sospecha o diagnóstico de SIDA.

Partiendo de la observación de que los pacien­tes con SIDA seguían un patrón de distribución de la enfermedad similar al de los pacientes con Hepatitis B, las recomendaciones eran básicamente las mismas que se tenían para manejar dichos pacientes: se debían evi­tar accidentes ocupacionales, usar material de protec­ción para el manejo de sangre o secreciones, atender recomendaciones sobre la forma de desechar agujas y material contaminado, y además, la prohibición ex­presa para pacientes diagnosticados o sospechosos, de donar sangre u órganos (22).

Desde etapas tempranas, los hallazgos epidemiológi­cos sugerían que las personas con riesgo de transmitir el SIDA serían difíciles de identificar. Se había adver­tido ya la existencia de alteraciones en la inmunidad celular en pacientes completamente asintomáticos y sin hallazgos clínicos reveladores. Parecía existir un “periodo de latencia” desde meses y hasta 2 años entre la exposición y la aparición de síntomas, lo que impli­caba que la transmisibilidad podría preceder al reco­nocimiento de hallazgos clínicos.

Se hacía entonces, cada vez más necesaria, una prueba de laboratorio que pudiera identificar a aquellos con la enfermedad o en riesgo de desarrollarla. Entretanto, se recomendaba evitar el contacto sexual con personas diagnosticadas o en riesgo, y se enfatizaban las precauciones dirigidas a bancos de sangre (23).

La identificación del Virus de la Inmunodeficiencia Ad­quirida

La identificación del Virus de la Inmunodeficiencia Ad­quirida por los grupos de los doctores Montaigner y Ga­llo, y el conocimiento de sus características biológicas, permitió avanzar rápidamente en el desarrollo de las pruebas para tamizaje de la población de riesgo y para evaluación de derivados sanguíneos en bancos de san­gre.

Para 1984 se habían descrito tres técnicas serológi­cas para la detección de anticuerpos contra el virus: una prueba de inmuno-absorción ligada a enzimas (ELISA) para el virus completo; un ensayo de radioinmunopre­cipitación, que identificaba la proteína viral p25; y un ensayo de anticuerpos contra antígenos virales princi­pales, mediante la técnica de Western Blot.

La realiza­ción de estas pruebas, en grupos de alto riesgo, permitió identificar evidencia serológica de exposición al virus y mostró, indiscutiblemente, que la infección era más fre­cuente de lo que se pensaba y que la enfermedad podía tener un espectro variado de manifestaciones y severi­dad, con periodos de latencia prolongados.

Las implica­ciones individuales, en caso de que la prueba resultara positiva, todavía no eran claras; no era posible estable­cer, con los resultados serológicos aislados, la presencia de infección activa o de inmunidad. Tampoco era claro el tiempo necesario para sero-convertirse después de la exposición viral (24).

CDC para la consejería y realiza­ción de pruebas

Las guías de 1987 del CDC para la consejería y realiza­ción de pruebas, señalaban una alta sensibilidad (99%) de la prueba comercialmente disponible de ELISA (EIA), haciendo que la posibilidad de un falso nega­tivo fuese remota, excepto en aquellos casos en que la prueba se realizara en las primeras semanas posterio­res a la exposición.

A pesar de tener también una muy alta especificidad (99%), se recomendaba que un test positivo fuera seguido de una confirmación con prue­bas de ELISA subsecuentes, o con un Western blot. Dado lo sensible de la información, se incluían recomendaciones para el manejo confidencial de la misma, el reporte de los resultados y el mantenimiento de altos estándares de control de calidad. Igualmente, las guías mencionaban por primera vez la necesidad de rastreo y notificación de contactos de los casos confirmados.

Sabiendo ya que era crucial mantener la confianza del público, con el propósito de incrementar el número de pacientes diagnosticados, se volvió indispensable asegurar todas las medidas necesarias para mantener la privacidad de los resultados y evitar que los casos confirmados fueran objeto de discriminación en el tra­bajo, los espacios educativos, la vivienda y la provisión de servicios de salud (25).

El desarrollo de técnicas de biología molecular permitió la introducción de nuevas pruebas diagnósticas, y modificó los algoritmos para identificar con precisión a las personas infectadas con VIH. A

demás del diagnóstico serológico con metodo­logías de cuarta y quinta generación, la detección del genoma VIH, la viremia plasmática, las pruebas de re­sistencia y las pruebas rápidas, entre otras, han venido a completar el armamentario diagnóstico (26).

El mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad VIH y de los mecanismos de transmisión.

Fa­cilitó recomendaciones adicionales sobre medidas para prevenir la propagación de la infección. Pronto se hizo evidente que, además del contacto sexual, la transmisión parenteral por sangre o sus derivados, o el compartir agujas infectadas, era posible la transmisión vertical del virus de madres a hijos durante el embara­zo y el parto.

Buscando disminuir este riesgo, se exten­dió la recomendación de hacer consejería y pruebas de tamizaje a mujeres embarazadas pertenecientes a los grupos de riesgo (27).

Esta recomendación se volvió universal para todas las mujeres embarazadas en 1995, poco después de que el estudio PACTG 076 demostrara que el uso de terapia antirretroviral, desde el se­gundo trimestre del embarazo y en los recién nacidos hasta por 6 semanas, podía disminuir drásticamente la infección de los productos de madres infectadas. Actualmente, la prueba de tamizaje es práctica habitual del control prenatal (28).

El advenimiento de terapia antirretroviral combinada durante el embarazo, las re­comendaciones de cesárea electiva para mujeres infectadas, la realización de pruebas rápidas intraparto en mujeres no previamente tamizadas durante el embara­zo y la recomendación de no lactar para mujeres infec­tadas, han reducido -aún más- el riesgo de transmisión madre-hijo (29).

Los médicos y trabajadores de la salud han sido siem­pre una población particularmente expuesta al riesgo de transmisión en casos de pandemias.

En el caso del SIDA, las recomendaciones iniciales se relacionaron con las llamadas “precauciones universales”.

A me­dida que avanzó el conocimiento de la enfermedad, se enfatizaron otras medidas de precaución, especialmente en caso de procedimientos invasivos o con alto riesgo de contacto con fluidos corporales. Las recomendaciones de manejo frente a una exposición fueron evolucionando con el tiempo.

Inicialmente, el manejo de dichos accidentes implicaba la información al paciente y la realización inmediata de pruebas sero­lógicas.

Si el paciente resultaba positivo, se recomen­daba la realización de pruebas para el trabajador de la salud y seguimiento clínico y serológico. Después del advenimiento de la terapia antirretroviral, estas reco­mendaciones incluyeron el uso de terapia profiláctica después del accidente ocupacional (30).

A lo largo de la historia de esta pandemia, se ha dis­cutido también el riesgo de que un médico, odontólo­go u otro trabajador de la salud infectado por SIDA, pueda transmitir la infección a su paciente.

A partir de la experiencia con la Hepatitis B, se ha considera­do que ciertos procedimientos invasivos quirúrgicos y dentales pueden tener una mayor propensión a ex­posición.

Los ejemplos varían de una especialidad a otra. A pesar de que el riesgo eventual de transmisión del HIV en estas circunstancias es significativamente menor que el de la Hepatitis B, para minimizarlo se ha recomendado una estricta adherencia a los principios de las precauciones universales, a las recomendacio­nes de esterilización/desinfección, y a los principios de prevención y control de infecciones.

El personal de salud involucrado en procedimientos invasivos o que tengan una particular propensión a exposición, tiene el deber ético de conocer su estado serológico y hacer­se pruebas periódicas.

A pesar de que al comienzo de la epidemia se recomendó a los trabajadores de salud seropositivos abstenerse de realizar procedimientos in­vasivos o con mayor propensión a exposición, actual­mente se considera que, con consejería y tratamien­to médico experto, una estricta adherencia a terapia antirretroviral efectiva y una carga viral indetectable, no deberían tener restricciones en la actividad profe­sional.

En cualquier caso, se deben manejar políticas transparentes, que preserven la seguridad del paciente y que garanticen también el derecho del trabajador de la salud al manejo confidencial de su información mé­dica personal (32,33).

En cuanto se hizo evidente que la posibilidad de in­fección, en todos los casos, se relacionaba con com­portamientos modificables, se hizo cada vez más re­levante el factor educativo orientado a modificar las conductas riesgosas. Para las autoridades de salud, era claro que, en ausencia de una vacuna o de un trata­miento antiviral seguro y efectivo, la educación era el camino más efectivo disponible para el control de la epidemia.

Teniendo en cuenta que el HIV es un virus principalmente de transmisión sexual, las medidas educativas dirigidas a niños y adolescentes no dejaron de ser objeto de acaloradas discusiones y reacciones en diferentes estamentos de la sociedad.

Los programas promovidos desde los gobiernos, buscaron incluir en los procesos de toma de decisión a todas las instancias representativas del sector educativo, así como a líderes religiosos, grupos minoritarios, médicos y asociacio­nes médicas, para minimizar el impacto, legitimar las recomendaciones y garantizar el compromiso en la implementación y mantenimiento de los programas.

Se buscaba en particular evitar el uso de drogas intra­venosas y postergar el inicio de la vida sexual. Para los que ya tenían relaciones sexuales, se enfatizaba la importancia de la monogamia, el uso de condón y la asesoría especializada (34).

El éxito de los antivirales

La identificación del virus causante del SIDA, y el co­nocimiento de sus características moleculares y bioló­gicas, facilitaron la búsqueda de tratamientos efectivos.

Esta carrera ha presentado éxitos significativos en el control de la enfermedad, pero no ha estado exenta de retos y dificultades, particularmente relacionados con toxicidad, resistencia viral, adherencia al tratamiento, costos y limitaciones en el acceso a las terapias. Has­ta la fecha, más de 30 medicamentos antirretrovirales han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de la enfermedad (35).

En 1987 se inició el uso de drogas antirretrovirales. La primera de ellas, el AZT (acidotimidina), eficiente inhibidor de la transcriptasa reversa del HIV. Infortu­nadamente, dada la alta tasa de mutación del virus, muy pronto aparecieron cepas resistentes que hicieron necesaria la utilización de combinaciones de antirre­trovirales (11).

En 1996 se introdujo la terapia antirretroviral com­binada (con un inhibidor de la proteasa como pieza central del tratamiento), conocida como HAART (en inglés highly active antiretroviral therapy), que gracias a su efectividad, fue posible que el SIDA pasara de en­fermedad letal a enfermedad crónica.

Se calcula que su uso ha salvado cerca de 7,8 millones de vidas en el mundo entre los años 2000 y 2014. Sin embargo, esta terapia no está exenta de toxicidad y efectos secunda­rios frecuentes, que incluyen complicaciones cardio­ vasculares, hematológicas, endocrinas, y necrosis grasa. A pesar de esos posibles efectos secundarios, la eviden­cia actual permite recomendar su uso de manera tem­prana y continua, independientemente de los conteos de células T CD4+, así como la profilaxis preexposición (PrEP) para prevenir infección en pacientes HIV nega­tivos con alto riesgo de infección o ante la evidencia de un contacto con una persona infectada (36).

Tratamiento exitoso con antirretrovirales combinados de alta eficacia

A pesar del tratamiento exitoso con antirretrovirales combinados de alta eficacia, con disminución signifi­cativa del reservorio viral, el HIV exhibe mecanismos de persistencia.

Se sabe que el virus puede permanecer latente y silencioso, integrándose al DNA de las cé­lulas hospederas, infectando células T CD4+ de me­moria inmunológica de larga vida o permaneciendo dentro de los ganglios linfáticos que actúan como un “santuario inmune”, manteniendo al virus insensible a las drogas y fuera del alcance del sistema inmune. Todo esto hace que una terapia curativa con los trata­mientos actualmente disponibles no sea posible (37).

El hecho de que personas de origen europeo con una mutación homocigota para CCR5, correceptor de ci­toquinas necesario para la entrada del virus a la célula blanco y presente en el 1% de individuos, tengan una resistencia natural a la infección, así como el reporte de dos casos de eliminación completa del virus en pa­cientes viviendo con HIV que recibieron trasplante de células progenitoras hematopoyéticas provenientes de pacientes homocigotos para esta mutación, conocidos como paciente de Berlín y paciente de Londres, abrie­ron nuevas fronteras en el desarrollo de una terapia que pueda ser curativa (37).

La meta de lograr el fin de la pandemia es teórica­mente alcanzable.

La frase “fin del VIH / SIDA”

No se refiere a la erradicación completa del virus, sino a la desaparición de la enfermedad como un problema de salud pública. Para esto, se requiere que el número de infecciones nuevas sea menor al de muertes; que la prevalencia sea <1 caso de SIDA / 1.000 habitan­tes; que el 73% de las personas que viven con VIH re­ciban tratamiento; que el 86% de ellos experimenten supresión viral y que la transmisión de madre a hijo sea <5%. Para hacerlo posible se requerirá del esfuerzo mancomunado y continuo de gobiernos, sector priva­do, ONGs, industria, sociedad civil y pacientes (38).

(Lea También: Enfermedades Causadas por CORONAVIRUS, SARS / MERS / COVID-19)

La lucha por una vacuna

El desarrollo de una vacuna segura y efectiva ha sido uno de los grandes retos en la historia de esta pande­mia. En 1984, poco después de la identificación del virus, Margaret Heckler, entonces Secretaria de Salud de los Estados Unidos, declaró que una vacuna estaría disponible dentro de los siguientes dos años. Desde en­tonces, han trascurrido más de 35 de investigación y se han probado más de cien candidatos (9).

La secuencia completa del genoma viral del HIV fue publicada en 2009. Un virus RNA de 9Kb, con 9 genes que codifican 15 proteínas (39). Ésta caracterización fue un importante primer paso, pero la lógica de las vacunas clásicas, que imitan la inmunidad natural que ocurre en individuos recuperados de la infección, no es aplicable en este caso, pues los infectados por HIV no se recuperan espontáneamente como parte de la histo­ria natural de la enfermedad.

Diversas características confieren al virus una particular complejidad:

• Su blanco son los linfocitos T CD4, células que orquestan la respuesta inmune a los virus. Al in­fectarlos o destruirlos se facilita la diseminación y la persistencia viral.
  
  
• El ciclo de vida del virus favorece el rápido esta­blecimiento de una infección crónica, difícil de eliminar.
  
  
• Se han identificado diferentes subtipos de VIH; se sabe que el subtipo B es común en Norteamérica y Europa, mientras el C predomina en el sur y en el este de África. Entonces una vacuna que prote­ge contra un subtipo puede no brindar protección contra otros.
  
  
• El VIH muta a gran velocidad y los cambios fre­cuentes hacen que el virus sea blanco difícil para una vacuna. Algunos factores que pueden explicar esta alta tasa de mutación son la alta frecuencia de errores en el proceso de transcripción reversa, la recombinación genética de virus diferentes que infectan una misma célula y el estrés oxidativo.
  
  
• Finalmente, la gran diversidad de la glicoproteína de la envoltura viral dificulta la generación de an­ticuerpos ampliamente neutralizantes.

Además de las dificultades técnicas para el desarrollo de vacunas, ha sido necesario sortear el obstáculo de la utilización de modelos animales (primates no huma­nos) usados para investigar la eficacia de las vacunas, que resultan particularmente costosos y no garantizan necesariamente que los fármacos funcionen en huma­nos (40,41). Los hitos más importantes en la búsqueda de una vacuna han provenido de los ensayos clínicos de eficacia.

En la Figura 3 se resumen los estudios más importantes hasta la fecha.

Algunos de estos fueron suspendidos por razones re­lacionadas con seguridad. Otros fallaron en demostrar eficacia. El único estudio que ha demostrado una res­puesta protectora fue el RV144, ensayo de base comu­nitaria en Tailandia, que probó la eficacia y seguridad de un esquema con dos vacunas experimentales.

La primera fue una vacuna recombinante que usaba un virus de la viruela del canario, con genes insertados que codifican proteínas antigénicas del VIH (ALVAC), seguida de un refuerzo de ALVAC + Vacuna compues­ta por la proteína de superficie gp120 genéticamente modificada. Este estudio mostró una tasa de protec­ción inicial del 60%, que desafortunadamente cayó a 31% después de 6 meses (42).

De acuerdo con lo señalado por Bekker en el artículo publicado en Lancet de 2019, nos encontramos en una etapa muy activa de investigación.

Con fases avanzadas de ensayos clínicos de 3 candidatos a vacuna:

• HVTN 702 ensayo de fase 2b / 3 que evalúa la seguridad y eficacia de la vacuna ALVAC + Una  vacuna bivalente del subtipo C (variantes apropia­das para la cohorte Sur Africana) de la proteína gp120, con un refuerzo adicional para mantener la respuesta de anticuerpos protectores;
  
  
• HVTN 705, ensayo de fase 2b que prueba una va­cuna principal fabricada a partir de cuatro secuen­cias mosaico Ad26-mosaico + Vacuna del subtipo C de la proteína gp140
  
  
• PrEPVacc, estudio de fase 2b que evaluará la com­binación de una vacuna contra el VIH (ADN, virus de Ankara vaccinia modificado, y proteína Env más adyuvante) + profilaxis previa a la ex­posición.

Además, se está realizando el ensayo clínico de un programa de prevención mediado por anticuerpos (inmunidad pasiva), todos ellos conducidos en África subsahariana (40,43).

Existen decenas de nuevas mo­léculas en fases tempranas de investigación clínica, que apuntan a uno o más de los siguientes blancos in­munológicos:

Estimular la producción de anticuerpos neutralizantes, generar anticuerpos no neutralizantes, lograr control y erradicación del virus a través de una respuesta mediada por células (43).

También han despertado interés los llamados “contro­ladores de élite”, personas con infección por VIH que mantienen cargas virales reducidas, sin estar en trata­miento antirretroviral y que no desarrollan SIDA, así como personas, que a pesar de repetidas exposiciones al virus, no se han infectado. Con la esperanza de que puedan dar luces en el desarrollo de vacunas efectivas.

Los proyectos de investigación y desarrollo de vacunas contra el VIH han contado con el apoyo y financiación de organismos multilaterales públicos y privados, así como de redes colaborativas de investigación y grupos filantrópicos.

Como señala Eisinger, el desarrollo de una vacuna moderadamente efectiva que pueda su­marse a la óptima implementación de los tratamientos y las medidas de prevención existentes, parece ser una pieza clave para el control de la pandemia (38).

Hacia un futuro menos incierto

El SIDA es hasta ahora la pandemia más larga de la historia contemporánea, la más costosa en todo sentido y también la que ha generado más reacciones y ha invo­lucrado más agentes sociales. Desde el punto de vista de la investigación, ha representado una oportunidad úni­ca para profundizar en el conocimiento científico y ha permitido descubrimientos innovadores en áreas funda­mentales de la biología celular y molecular. La prolífica producción científica da cuenta de esto (44).

Ha servido además para demostrar que, si no existe cooperación internacional, colaboración interdiscipli­naria e involucramiento de diferentes actores, no se conseguirán resultados frente a retos universales en materia de salud pública. De las acciones de diferente índole desarrolladas, la ciencia, la sociedad y los go­biernos pueden extraer lecciones útiles para el futuro.

Referencias

• 1. Vangroenweghe, D. The Earliest Cases of Human Immunodeficiency Virus Type 1 Group M in Congo-Kinshasa, Rwanda and Burundi and the Origin of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Philosophical Transactions: Biological Sciences. 2001; 356(1410): 923-925.

• 2. CDC. Pneumocystis pneumonia—Los Ángeles. MMWR. 1981; 30: 1–3.

• 3. Curran JW, Jaffe HW; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). AIDS: the early years and CDC’s response. MMWR Suppl. 2011; 60(4): 64-69.

• 4. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med. 1981; 305(24): 1425-1431

• 5. Friedman-Kien AE. Disseminated Kaposi’s sarcoma syndrome in young homosexual men. J Am Acad Dermatol. 1981; 5(4): 468-471.

• 6. Hymes KB, Cheung T, Greene JB, et al. Kaposi’s sarcoma in homosexual men-a report of eight cases. Lancet. 1981; 2(8247): 598-600.

• 7. Durack DT. Opportunistic infections and Kaposi’s sarcoma in homosexual men. N Engl J Med. 1981; 305(24): 1465-1467.

• 8. CDC. A Cluster of Kaposi’s Sarcoma and Pneumocystis carinii Pneumonia among Homosexual Male Residents of Los Angeles and range Counties, California MMWR. 1982; 31(23): 305-7.

• 9. Greene WC. A history of AIDS: looking back to see ahead [published correction appears in Eur J Immunol. 2008 Jan; 38(1): 309]. Eur J Immunol. 2007; 37 Suppl 1: S94-S102.

• 10. CDC. Epidemiologic Notes and Reports Possible Transfusion-Associated Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) – California. MMWR. 1982; 31(48): 652-4.

• 11. Montagnier L. 25 years after HIV discovery: prospects for cure and vaccine. Virology. 2010; 397(2): 248-254.

• 12. Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science. 1983; 220(4599): 868-871.

• 13. Gallo RC, Salahuddin SZ, Popovic M, et al. Frequent detection and isolation of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients with AIDS and at risk for AIDS. Science. 1984; 224(4648): 500-503.

• 14. CDC. Current Trends Prevention of Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS): Report of Inter-Agency Recommendations MMWR. 1983; 32(8): 101-3.

• 15. CDC. AIDS and Human Immunodeficiency Virus Infection in the United States: 1988 Update. MMWR. 1989; 38(S-4): 1-14.

• 16. ONUSIDA [Internet]. Hoja Informativa- Últimas estadísticas sobre el estado de la epidemia de SIDA, Día Mundial del Sida 2019. [Acceso: 8 de mayo de 2020]. Disponible en https://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet

• 17. UNAIDS [Internet]. Data 2019. [Acceso: 8 de mayo de 2020]. Disponible en https://www.unaids.org/en/resources/documents/2019/2019-UNAIDS-data

• 18. World Health Organization (WHO) [Internet]. HIV testing and care continuum (2018). [Acceso: 8 de mayo de 2020]. Disponible en https://www.who.int/hiv/data/2018_hiv-continuum-care.png.

• 19. Farmer K. AIDS as human suffering Daedalus Living with AIDS. 1989; 118(2): (Spring) 135-160.

• 20. Treichler PA. AIDS, homophobia and biomedical discourse: An epidemic of signification. Cultural Studies 1987; 1(3): 263-305.

• 21. Stein C, Cooter R. Visual Objects and Universal Meanings: AIDS Posters and the Politics of Globalisation and History. Medical History. 2011; 55: 85-108.

• 22. CDC. Current Trends Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS): Precautions for Clinical and Laboratory Staffs MMWR. 1982; 31(43): 577-80.

• 23. CDC. Current Trends Prevention of Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS): Report of Inter-Agency Recommendations MMWR. 1983; 32(8): 101-3.

• 24. CDC. Antibodies to a Retrovirus Etiologically Associated with Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) in Populations with Increased Incidences of the Syndrome. MMWR. 1984; 33(27): 377-9.

• 25. CDC. Perspectives in Disease Prevention and Health Promotion Public Health Service Guidelines for Counseling and Antibody Testing to Prevent HIV Infection and AIDS. MMWR. 1987; 36(31): 509-515.

• 26. Parekh BS, Ou CY, Fonjungo PN, et al. Diagnosis of Human Immunodeficiency Virus Infection. Clin Microbiol Rev. 2018; 32(1): e00064-18. Published 2018 Nov 28.

• 27. Current Trends Recommendations for Assisting in the Prevention of Perinatal Transmission of Human T-Lymphotropic Virus Type III/Lymphadenopathy-Associated Virus and Acquired Immunodeficiency Syndrome MMWR. 1985, December 6; 34(48): 721-6,731-2.

• 28. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med. 1994; 331(18): 1173-1180.

• 29. Fowler MG, Lampe MA, Jamieson DJ, Kourtis AP, Rogers MF. Reducing the risk of mother-to-child human immunodeficiency virus transmission: past successes, current progress and challenges, and future directions. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197(3 Suppl): S3-S9.

• 30. CDC. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR Suppl. 1987; 36(2): 1S-18S.

• 31. U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001; 50(RR-11): 1-52.

• 32. CDC. Recommendations for Preventing Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Patients during Exposure-Prone Invasive Procedures MMWR. 1991; 40(RR08): 1-9.

• 33. Ogunremi T, Defalco K, Johnston BL, et al. Preventing transmission of bloodborne viruses from infected healthcare workers to patients: Summary of a new Canadian Guideline. Can Commun Dis Rep. 2019; 45(12): 317- 322.

• 34. CDC. Guidelines for Effective School Health Education to Prevent the Spread of AIDS MMWR. 1988; 37(S-2): 1.

• 35. Eisinger RW, Fauci AS. Ending the HIV/AIDS Pandemic Emerg Infect Dis. 2018 Mar; 24(3): 413–416.

• 36. Fauci AS, Marston HD. Ending the HIV-AIDS Pandemic- -Follow the Science. N Engl J Med. 2015; 373(23): 2197- 2199.

• 37. Li J. Advances toward a cure for HIV: getting beyond n=2. Top Antivir Med. 2020; 27(4): 91-95.

• 38. Eisinger RW, Fauci AS. Ending the HIV/AIDS Pandemic1. Emerg Infect Dis. 2018; 24(3): 413-416. Doi:10.3201/eid2403.171797

• 39. Watts JM, Dang KK, Gorelick RJ, et al. Architecture and secondary structure of an entire HIV-1 RNA genome. Nature. 2009; 460(7256): 711-716.

• 40. Robinson HL. HIV/AIDS Vaccines: 2018. Clin Pharmacol Ther. 2018; 104(6): 1062-1073. Doi:10.1002/cpt.1208

• 41. Trovato M, D’Apice L, Prisco A, De Berardinis P. HIV Vaccination: A Roadmap among Advancements and Concerns. Int J Mol Sci. 2018; 19(4): 1241.

• 42. Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV- 1 infection in Thailand. N Engl J Med. 2009; 361(23): 2209-2220.

• 43. Bekker LG, Tatoud R, Dabis F, et al. The complex challenges of HIV vaccine development require renewed and expanded global commitment. Lancet. 2020; 395(10221): 384-388.

• 44. Fajardo-Ortiz D, López-Cervantes M, Durán L, et al. The emergence and evolution of the research fronts in HIV/ AIDS research. PLoS One. 2017; 12(5): e0178293.

Recibido: 5 de junio de 2020
Aceptado: 20 de junio de 2020

Correspondencia:
Ángela María Ruiz Sternberg
angela.ruiz@urosario.edu.co