Embarazo, Lepra y Leprorreacción
Reporte de Caso
Embarazo y Lepra Tuberculoide
Resumen
Se presenta el caso de una mujer de 28 años, con 8 meses de embarazo y lepra tuberculoide diagnosticada en 2015 por histopatología, que fue tratada con Rifampicina, Clofazimina y Dapsona durante 12 meses. Entre 2015 y 2016. Actualmente cursa con leprorreacción tipo 1 (reacción reversa) desde el segundo mes de gestación.
Las leprorreacciones son eventos agudos, desencadenados por la presencia de restos del bacilo de Hansen y estímulos inmunológicos, como el embarazo y algunas enfermedades.
Pueden presentarse antes, durante o después del tratamiento, como complicaciones de la lepra, causando rápidamente lesiones neurológicas y secuelas cuando no son tratadas oportuna y adecuadamente.
Los corticoides son el tratamiento de elección para la leprorreacción tipo 1, usados durante el embarazo principalmente para disminuir las complicaciones de la prematuridad.
Las demás indicaciones, incluyendo el manejo antirreaccional, deben ser detallada e individualmente evaluadas. A causa del temor hacia los efectos de los corticoides en el embarazo, la paciente decidió no tomarlos y la reacción cursó sin tratamiento. Lo que comprometió extensas zonas de la piel en las extremidades y el torso, lesionando algunos troncos nerviosos en miembros inferiores.
Los controles clínicos y ecográficos evidencian evolución adecuada de la gestación. Pero la electromiografía demuestra polineuropatía axonal sensitiva moderada, que compromete simétricamente los miembros inferiores.
Palabras clave: Embarazo; lepra; complicaciones; neuritis; corticoides; estigma.
Pregnancy, Leprosy and Lepra Reaction
Abstract
We present the case of a 28-year-old woman, with 8 months of pregnancy and tuberculoid leprosy diagnosed in 2015, treated with multidrug therapy for multibacillary leprosy for 12 months between 2015 and 2016.
She is currently undergoing leprosy reaction type 1 (reverse reaction) from the second month of gestation.
Lepra reactions are acute events, triggered by the presence of traces of Hansen’s bacillus and immunological stimuli, such as pregnancy and some diseases.
They can occur before, during or after treatment, as complications of leprosy, rapidly causing neurological injuries and sequelae if they are not timely and adequately treated.
Corticosteroids are the treatment of choice for type 1 leprosy, used during pregnancy mainly to reduce the complications of prematurity. The other indications, including antireactional management, should be detailed and individually evaluated.
Because of the fear of the effects of corticosteroids in pregnancy, the patient decided not to take them and the reaction went without treatment, involving large areas of the skin in the extremities and torso, injuring some nerve trunks in the lower limbs.
Clinical and sonographic controls show adequate evolution of pregnancy but electromyography demonstrates moderate sensitive axonal polyneuropathy that symmetrically compromises the lower limbs.
Key words: Pregnancy; leprosy; complications; neuritis; corticosteroids; stigma.
Introducción
La Lepra, también conocida como enfermedad de Hansen, es una enfermedad infecciosa crónica, transmisible, producida por Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen), que afecta el sistema nervioso periférico y también la piel, nariz, ojos, tracto respiratorio superior, manos, pies, músculo estriado, testículos, riñón y algunos huesos pequeños (compromiso multisistémico).
Es una patología curable, sin secuelas en sus estados iniciales. Pero capaz de producir daño grave e irreversible, con secuelas incapacitantes que demandan atención compleja y costosa en sus formas avanzadas o dejada a su evolución natural (1).
Continúa siendo una patología de interés en salud pública por la persistencia de su incidencia, la discapacidad, el estigma asociado a la desfiguración e invalidez que genera, ya que obstaculiza las libertades y capacidades de los individuos y las comunidades afectadas (2).
A pesar de que se alcanzó la meta de eliminación en el país, a menos de un paciente por cada 10.000 habitantes (3), y de acuerdo con los reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2013 al 2017. Colombia ha presentado un promedio de 375 casos al año, de los cuales, 10 casos en promedio anual corresponden a menores de edad (4,5,6,7,8).
El desarrollo de la lepra es lento e insidioso
El desarrollo de la lepra es lento e insidioso, con un periodo de incubación prolongado (9), lo que dificulta su diagnóstico inicial. Basado principalmente en la sospecha clínica ante lesiones muy variadas e inespecíficas, que se complementa con una buena exploración neurológica, examen histopatológico y estudios dirigidos a la demostración de la presencia del bacilo (10).
Dicho diagnóstico, aun en zonas endémicas, se realiza tardíamente (11,12), lo cual podría explicar la persistencia de la incidencia y la discapacidad ya mencionadas.
El presente caso, de la aparición de una leprorreacción, complicación frecuente de la lepra, en una mujer previamente tratada y de forma simultánea con el embarazo. Constituye un reto aún mayor para la paciente y el personal de salud responsable de su atención.
Presentación del caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 28 años, natural y procedente de Arauquita (Arauca), con 36 semanas de gestación. Un embarazo previo normal y en control prenatal llevado actualmente con regularidad y sin novedad hasta la fecha.
En 2015 había presentado aparición de múltiples lesiones cutáneas en todo el cuerpo (más de 30 lesiones), con alteración de sensibilidad (hipoestesia y anestesia) y pigmentación, que fue diagnosticada clínicamente con lepra tuberculoide. Después de numerosas consultas previas sin un diagnóstico específico.
Las baciloscopias realizadas siempre se han reportado como negativas (escala colombiana, teniendo en cuenta lo informado por la paciente de que le tomaron muestras de moco y linfa). Por lo que el diagnóstico fue confirmado por biopsia de piel y estudio de histopatología.
Este reportó presencia en la dermis de infiltrado inflamatorio mononuclear que se dispone alrededor de vasos, anexos y músculos piloerector, compatible con lepra tuberculoide.
Dado el elevado número de lesiones, se consideró clínicamente manejarla como un caso de lepra multibacilar por indicación de la médica dermatóloga experta del Programa de Prevención y Control de Lepra en Cúcuta, Norte de Santander.
Debido a ello, la paciente recibió tratamiento de terapia multidroga (TMD: rifampicina, clofacimina y dapsona) durante 12 meses continuos.
Fue dada de alta al finalizar adecuadamente el tratamiento en 2016, sin signos clínicos de enfermedad activa y con control de baciloscopia negativa.
Desde hace aproximadamente ocho meses, la paciente presenta aparición de múltiples lesiones inflamatorias en la piel con eritema y calor local. Asociadas a dolor intenso en las piernas, que progresa hasta incluir también los brazos. Razón por la cual, consultó a su servicio de salud en múltiples ocasiones, realizando varios exámenes para descartar patologías frecuentes de piel, sin resultados confirmatorios.
Manejo de la lepra
Al consultar los síntomas con un médico de amplia experiencia en el manejo de la lepra, y teniendo en cuenta el antecedente epidemiológico asociado a la aparición y exacerbación de las lesiones, así como también el episodio de amenorrea. Se le hizo clínicamente diagnóstico de le-prorreacción tipo 1, sospechándose el embarazo como causa desencadenante por asociación epidemiológica. Pues esto es frecuente en las pacientes en edad fértil afectadas por la lepra.
El embarazo fue confirmado dos semanas después con prueba de embarazo positiva.
Se realizó control prenatal durante la gestación, el cual transcurrió sin novedad durante todas sus citas y en los respectivos exámenes de laboratorio y controles ecográficos.
En ausencia de un criterio claro a nivel local, sobre la conducta terapéutica a seguir durante el embarazo frente al cuadro reaccional y a fin de definir el tratamiento terapéutico adecuado. La paciente fue remitida a los especialistas de ginecobstetricia y dermatología, por considerarla de alto riesgo obstétrico debido a la presencia de la leprorreación.
Aunque fue valorada y prescrita por dermatología y ginecobstetricia, la paciente no ha recibido tratamiento adecuado para la leprorreacción (corticoides) por decisión propia, a pesar de presentar lesiones de piel eritematosas y engrosamiento y dolor neurítico localizado intenso, incluso habiendo revisado la bibliografía y la literatura disponible, ya que su nivel académico lo permite.
Tanto las indicaciones del dermatólogo y las del ginecobstetra coinciden en una postura cautelosa de evaluación del riesgo y beneficio para que la paciente decida. Es así que, la paciente privilegió al embarazo, por expresar inseguridad respecto a los efectos secundarios del tratamiento antirreaccional.
El dolor empeora conforme progresa el embarazo
El dolor empeora conforme progresa el embarazo hasta hacerse insoportable, con sensación de ardor y quemor con hiperestesias sensitivas (le arde hasta el roce de la brisa) en manos, piernas y nariz, y luego progresa a hipoestesia y edema en miembros inferiores, especialmente el derecho, y en el dedo índice de la mano derecha, donde ya reporta anestesia.
En consulta adicional con perinatología, recibe prescripción “bajo su responsabilidad”, por lo cual la paciente decide nuevamente no iniciar tratamiento.
La paciente recibió información detallada sobre la enfermedad de Hansen, los cuadros reaccionales y el uso de corticoides durante el embarazo, incluyendo la revisión de la bibliografía y literatura disponible sobre el tema, dado su nivel académico de educación superior en salud.
Sobre el último trimestre del embarazo, la paciente convive con el dolor y termina manejándose con reposo absoluto, aunque se queja de su persistencia y de que todas las lesiones de la piel se tornan muy pálidas, afectando significativamente la percepción estética de su piel.
La electromiografía demostró polineuropatía axonal sensitiva moderada, que compromete simétricamente los miembros inferiores.
(Lea También: Manejo Terapéutico durante el Embarazo de un Evento como la Leprorreacción)
Noción de contagio
La paciente refiere que diez años antes aproximadamente, durante su adolescencia, presentó contacto sin convivencia con un familiar de la cuidadora, que era enfermo de Hansen, sin que conozca más información al respecto o si este había recibido tratamiento previo.
Examen físico
La historia clínica del servicio de salud que atiende a la paciente reporta el seguimiento prenatal adecuado sin novedad en la gestación, pero no evidencia la evaluación dermatoneurootorrinooftalmológica requerida para el manejo de un caso de leprorreacción, limitándose a una breve descripción de las lesiones cutáneas con pérdida de la sensibilidad y sin establecer el origen del dolor neurítico referido por la paciente.
La Ficha Individual de Inicio de Tratamiento del Programa de Prevención y Control de Lepra registra 30 lesiones tipo máculas distribuidas en piernas, brazos, espalda y glúteos, con anestesia en las lesiones de los glúteos e hipoestesia en las demás.
No hay registro de engrosamiento ni dolor neural y fue dada de alta sin discapacidad.
Evaluación dermatoneurootorrinooftalmológica
Actualizado el examen físico sobre este aspecto, la evaluación dermatoneurootorrinooftalmológica evidenció 36 lesiones planas hipopigmentadas (máculas), distribuidas en la mejilla derecha y la nuca, aparentemente nuevas, la región glútea, brazos, antebrazos, muslos y piernas, con hipoestesia, dishidrosis y alopecia, la mayor de las cuales se encontraba en el muslo derecho y medía 16 cm de largo por 12 cm de ancho, con clara y extensa afectación estética del aspecto general (Figuras 1 y 2).
El área plantar bilateral presenta eritema intenso y sensación de ardor que limita la duración de la bipedestación.
No hay compromiso a nivel ocular, las cejas y pestañas están conservadas y la fuerza de la musculatura palpebral y facial es normal. No se observan lesiones en el tabique nasal o en la cavidad oral.
La valoración de los troncos nerviosos demostró que el nervio cubital derecho y los tibiales posteriores a nivel bilateral se encontraban engrosados, estos últimos notablemente dolorosos y edematizados.
No había compromiso de los nervios cervicales posteriores, cubital izquierdo, medianos ni ciático poplíteos externos.
El pulpejo del índice de la mano derecha presenta anestesia franca, que no estaba reportada previamente.
La fuerza muscular distal se encuentra conservada en las cuatro extremidades y los movimientos de manos y pies no presentan alteración.
Autor
1 Fernando López Díaz. Médico Cirujano. Especialista en Gestión de Salud Pública y Seguridad Social. En Sistemas de Garantía de Calidad y Auditoría de Servicios de Salud. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud. Instituto Nacional Salud. Bogotá, Colombia.
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