Evaluación de La Calidad de Las Notas Operatorias, Resultados

Resultados

Durante el año 2015, en el sistema del Hospital Univer­sitario San José, se registraron un total de 12.511 Notas quirúrgicas, de las cuales, con un nivel de confianza del 95%, se recolectó una muestra de 373 Notas Operato­rias; estas fueron seleccionadas al azar y sólo dos de ellas no cumplieron con los criterios de inclusión debido a que se trataba de Notas Operatorias de procedimien­tos realizados a menores de 18 años, por lo cual fueron reemplazadas por igual número de Notas seleccionadas al azar que cumplieran dichos criterios.

Dentro de la muestra seleccionada, el mayor número de Notas Operatorias correspondieron a cirugía gene­ral, cirugía plástica y ortopedia/traumatología, con 19,03 % (71 notas), 17,15% (64 notas) y 15,01% (56 notas) respectivamente. En la Figura 1 se muestra el porcentaje de Notas Operatorias evaluadas por espe­cialidad.

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Las variables fecha, hora, edad, diagnóstico, nombre del cirujano y firma, se encontraron diligenciadas en la totalidad de las Notas Operatorias. Esto se explica por la obligatoriedad de su diligenciamiento en el formato utilizado por el sistema de historias clínicas de la ins­titución. En la Tabla 1 se describen los resultados para las variables estudiadas; con un porcentaje del 58,2%, las instrucciones de cuidados posoperatorios fue la variable con mayores falencias, seguida en orden de­creciente por la técnica de sutura y el tipo de incisión (56,8% y 19,6% respectivamente).

Tabla 1. Porcentaje de presencia o ausencia de las variables estudiadas

Valores en porcentajes de presencia o ausencia de las variables estudiadas:
* Se clasifica como presente aquella variable en la que los datos estaban presentes y correctamente descritos.
** Ítems que, de acuerdo con el procedimiento realizado, no requerían diligenciamiento y/o descripción.

Mención especial requieren la descripción del proce­dimiento quirúrgico realizado y los hallazgos quirúr­gicos, los cuales tuvieron una descripción deficiente o en ellas se usaron algunas abreviaturas no estandariza­das por el Hospital universitario San José, en el 9,7% y 3,5% de las Notas respectivamente. Por otra parte, en la variable complicaciones se observa un correcto diligenciamiento en el 100% de las notas operatorias.

En el 100% de las Notas Operatorias hubo concordan­cia entre procedimiento y hallazgos y, en el 0.8% de las Notas, no se encontró concordancia entre el diagnósti­co diligenciado y el procedimiento.

En ninguna de las Notas Operatorias evaluadas se rea­lizaron descripción de pérdida de sangre, profilaxis an­tibiótica o profilaxis antitrombótica, siendo estos dos últimos, parte de la lista de chequeo prequirúrgica.

Como resultado final, el 10,75% correspondieron a Notas de excelente calidad, en comparación con el 83,9% y 5,4% para Notas de buena y deficiente cali­dad respectivamente. El promedio de calidad fue de un 87,25% con una mediana de 87,5%. La Nota que obtuvo una peor calificación solo presentó el 56,25% de las variables diligenciadas correctamente. Las es­pecialidades que obtuvieron un mayor porcentaje de Notas Operatorias con calificación deficiente fueron dermatología y ortopedia/traumatología con el 14,3% para cada una de ellas y cirugía plástica con 10,9% (ver Figura 2).

Discusión

En la muestra evaluada en este estudio se encontró que más del 50% de los procedimientos realizados, corres­ponden a las especialidades de cirugía general, cirugía plástica y ortopedia/traumatología.

Lo anterior, rela­cionado con el alto flujo de pacientes de la institución y la gran demanda que presentan las especialidades. En general, la calidad de las Notas Operatorias fue buena; sin embargo, se presentan muchas falencias en ítems como: instrucciones de cuidados posoperatorios, técnica de sutura y tipo de incisión.

En ninguna de las Notas Operatorias revisadas se des­cribió la categoría del procedimiento, es decir, urgente o programado, comparable con lo encontrado en otros estudios que reportan porcentajes de ausencia de este ítem que van desde el 0 al 97% (8, 9, 10). Igualmente, en las Notas Operatorias evaluadas no se encontraron descripciones de profilaxis antitrombótica, profilaxis antibiótica y pérdidas anticipadas de sangre.

En cuanto al diligenciamiento del nombre del asisten­te, se observan cifras similares a estudios previos (8, 9, 11).

Así mismo, en el estudio realizado por Hamza et al, en solo el 13,9 % de las Notas fue registrado el nom­bre del anestesiólogo, en comparación con el presente estudio en el cual se registró en casi la totalidad de las Notas Operatorias (3).

Los resultados de este estudio en cuanto a descripción del procedimiento, hallazgos, tejidos removidos o al­terados, descripción de prótesis usadas y problemas durante el procedimiento quirúrgico, son similares a los estudios encontrados en la literatura mundial (8, 9, 10, 11).

En un 44,3% de las Notas no se realizó una descrip­ción adecuada de la incisión, hallazgo similar al de Muhammad con un porcentaje del 45%, en contraste con otros estudios en los que se evidencian cifras de diligenciamiento, cercano o igual al 100% (5,9, 10, 11, 13). En los casos en que se requirió sutura, ésta fue descrita de manera adecuada incluyendo tipo y técnica de sutura en un 12,7% de las Notas; dicha cantidad está en discordancia con la literatura mundial analiza­da, donde se encuentran porcentajes que van entre el 43 y el 100% (5, 8, 9,10, 11, 12, 13,14).Lea También: Cáncer de Vesícula Biliar en una Cohorte de Pacientes Sometidos a Colecistectomía Laparoscópica

La descripción de los cuidados posoperatorios se reali­zó correctamente en solo un 41% de las Notas evalua­das, contrastando con estudios en los que se reporta una adecuada explicación en casi la totalidad de No­tas, con valores entre el 98 y 100% (9, 11, 13).

Tenien­do en cuenta lo anterior, el resultado de este estudio es cercano al obtenido por Hamza con un valor de 69,4% y al de Rogers et al con uno de 58% (3, 12).

En cuanto al resultado final medido en este trabajo, se obtuvo que la mayoría de las Notas tenían una buena calidad con porcentajes de cumplimiento en los ítems evaluados entre el 75% y 94,99%, resultado superior a lo encontrado por Shanon et al., en que se obtuvo un 62,0% +/- 6,6% de cumplimiento (15).

Son muchos los factores que podrían influir en el dili­genciamiento correcto o no de una Nota Operatoria, desde la categoría del procedimiento entendida como urgente o programada, la cantidad de procedimien­tos y flujo de pacientes manejados, la adaptación de sistemas electrónicos versus las notas manuscritas, la delegación a un tercero (como un médico residente, estudiante o ayudante) para el diligenciamiento de la Nota, hasta los sistemas de auditorías, entre otros (8, 9, 10,11, 14, 16).

La instauración de sistemas electró­nicos de historias clínicas y formatos preestablecidos dentro de los mismos para el diligenciamiento de las Notas Operatorias, genera un menor número de datos omitidos en comparación con Notas manuscritas, lo cual se ha evidenciado en distintos trabajos (9, 10, 11, 13, 14). En este estudio se observan ítems presentes en la totalidad de las Notas evaluadas debido a la obli­gatoriedad de su registro generada por el sistema (Ver Tabla 2).

Tabla 2. Comparación con otros estudios.

Valores en porcentajes. Se realiza una comparación de los resultados encontrados en estudios previos.

Conclusiones

Las Notas Operatorias son el elemento esencial en la documentación de los actos quirúrgicos y representan grandes implicaciones en muchos ámbitos del queha­cer médico, sobre todo en la seguridad del paciente, por lo que su correcto diligenciamiento es de vital im­portancia.

Son pocos los estudios publicados sobre ca­lidad de las notas operatorias. A nivel local no se cuen­ta con estudios de este tipo, por lo que es necesaria la realización de más trabajos investigativos similares en los que ítems como hallazgos quirúrgicos, descripción del procedimiento y cuidados posoperatorios, tengan mayor ponderación al momento de la evaluación, de tal manera que contribuyan al hallazgo de los fallos en el diligenciamiento de las Notas y promuevan la bús­queda de soluciones a los mismos, para que esto se vea reflejado directamente en los resultados de la atención de los pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de in­terés.

Referencias

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2. Academy of medical royal colleges. A clinician’s guide to record standards – Part 1: why standardise the structure and content of medical records? London: Royal College of Physicians (RCP); 2008. https://www.rcoa.ac.uk/sites/default/files/FPM-clinicians-guide1.pdf
3. Hamza AA, Abdalrahim HM, Idris SA, Ahmed OM. Eva­luating the Operative Notes of Patients Undergoing Sur­gery at Omdurman Teaching Hospital, Sudan. J. App. Med. Sci., 2013; 1 (6): 668-672.
4. Tanvir H, Naveed H. Guidance on writing general surgi­cal operation notes: a review of the literature. Int Surg J. 2015 Aug; 2 (3): 326-330. https://bit.ly/2JWSqmg
5. Muhammad URK, Saeed A, Muhammad SS, Maimoona A, Shafiqur R. Operative notes at surgical units of a Ter­tiary Care Hospital. Journal of Surgery Pakistan (Inter­national). January – March 2010; 15 (1): 57-9.
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7. Black Country Partnership NHS Foundation Trust. Cli­nical Record Keeping Standards; April 2017. https://bit.ly/2DABMIN
8. Johari A, Zaidi NH, Bokhari RF, Altaf A. Effective­ness of teaching operation notes to surgical residents. Saudi Surg J [serial online] 2013 [cited 2018 Nov 12]; 1:8-12. Available from: http://www.saudisurgj.org/text.asp?2013/1/1/8/118144
9. Dukic I, Shaw G, Dukic M, Hussain M, Al-Buheissi S, Maraj B. A comparison of handwritten to computerised urological operative notes. Journal of Clinical Urolo­gy. 2010; 3 (1): 22-24. ISSN 1875-9742. https://doi.org/10.1016/j.bjmsu.2009.10.002
10. Cromwell P, Flood M, Connell EO, Khan W, Waldron R, Khan I, et al. POST-OP: A Strategy to Improve Cli­nical Documentation in the Early Postoperative Period. Journal of Surgical Education. 2018; Jul-Ago 75 (4): 957-963. ISSN 1931-7204, https://doi.org/10.1016/j. jsurg.2018.01.005
    

    Bibliografía

11. Shah PA, Badiani R, Davis BM, Kalairajah Y. Improving the quality of orthopaedic elective and trauma operative notes: A completed audit loop study. International Jour­nal of Surgery Open. 2016; 3: 14-17. ISSN 2405-8572. https://doi.org/10.1016/j.ijso.2016.04.005
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Correspondencia:
Bairon Díaz Idrobo
bdi090@hotmail.com

1 MD. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
2 MD. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
3 MD. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
4 MD. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
5 MD. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
6 MD. Especialista en Cirugía general. Docente Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.