Leucocitosis con Neutrofilia, Síndromes de Deficiencia de Adhesión Leucocitaria

Son el resultado de la falta o disfunción de moléculas de adhesión, lo que ocasiona que exista un recuento periférico de leucocitos elevados, pero con una falla en la migración hacia los tejidos. A su vez, ello resulta en una falla de la defensa del huésped e infecciones a repetición, especialmente por Staphylococcus aureus, organismos entéricos gram negativos y hongos (16,17).

Causas Secundarias

El estrés

La gran mayoría de los neutrófilos están almacenados en la médula ósea, solo un pequeño porcentaje se encuentran en el plasma. Sin embargo, más de la mitad de estos se encuentran adheridos (marginados) al endotelio vascular. Ante situaciones de estrés físico o emocional como ejercicio intenso, cirugías, trauma, convulsiones, inyección de epinefrina, entre otras (18-20), se produce un aumento de catecolaminas (21) haciendo que estos neutrófilos se liberen del endotelio vascular.

Ello causa una elevación modesta en el número de los mismos, lo que es apoyado por el hecho de que algunos casos de neutrofilia inducia por estrés pueden ser bloqueados por los antagonistas β-adrenérgicos como el propanolol (22). Sin embargo, la neutrofilia generada por el ejercicio no se ve afectada por estos fármacos (23), por lo cual se ha sugerido que la alteración del flujo y la mecánica de los neutrófilos alojados en los pulmones tienen un rol importante en la neutrofilia inducida por el ejercicio (24).

Infección Aguda

La infección aguda es una de las principales causas no malignas de leucocitosis (18). La respuesta inflamatoria aguda aumenta la permeabilidad vascular y la migración de leucocitos desde la circulación hasta el sitio de la lesión. Además ante estados de inflamación e infección se liberan neutrófilos desde la reserva de la médula ósea, lo cual produce un aumento significativo del número de estos en la circulación sanguínea.

Este proceso es generado por productos bacterianos, citoquinas y quimiocinas producidas en el sitio de la inflamación (25). Normalmente los neutrófilos tienen una vida media de 6,5 horas. Algunas citoquinas (IL-1B, TNF, IL-6, IFN-y, G-CSF, GM-CSF) y el lipopolisacárido pueden prolongar este tiempo (26), contribuyendo al desarrollo de un estado de neutrofilia. En infecciones bacterianas moderadas y severas, la neutrofilia se asocia con liberación de formas inmaduras de neutrófilos desde la medula ósea, que resulta en una desviación a la izquierda.

También se encuentra la presencia de granulaciones toxicas y cuerpos de Döhle en los neutrófilos, con una mayor sensibilidad para la detección de infección bacteriana aguda (27). En este sentido, es importante que un paciente que se presenta con fiebre y neutrofilia sea evaluado para descartar las causas bacterianas más comunes de infección.

Los Fármacos

Varios medicamentos pueden producir una elevación moderada del recuento de neutrófilos en sangre. Los glucocorticoides son los principales fármacos que producen una neutrofilia moderada. Esto gracias a que prolongan el tiempo de sobrevida de los neutrófilos y además tiene un efecto estimulante sobre el G-CSF (28-30).

El litio es un medicamento utilizado en psiquiatría como estabilizador del ánimo, que también produce neutrofilia, incluso se ha documentado su uso en estados de neutropenia severa; así también, este medicamento eleva las plaquetas y células CD34+ (31,32). La heparina produce una leucocitosis con linfocitosis y neutrofilia en el 0,44% de los pacientes, esta última por inhibición de las selectinas y demarginación vascular.

Dado su amplio uso en la clínica, es un dato a tener en cuenta para determinar estados verdaderamente infecciosos (33). Las catecolaminas y los Beta-agonistas pueden producir neutrofilia por demarginación vascular, como en la liberación de catecolaminas inducida por el ejercicio (34).

Factores recombinantes como la IL-6 recombinante humana, producen neutrofilia por demarginación y liberación acelerada de la médula ósea (35). El G-CSF recombinante humano también produce una elevación de los neutrófilos y se usa como tratamiento para neutropenias severas (36-37). Además, drogas ilegales como la cocaína y las anfetaminas también se han asociado a neutrofilias leves (38).

Los trastornos metabólicos, inflamatorios y autoinmunes

Trastornos metabólicos como la cetoacidosis diabética se ha relacionado con un aumento en el número de glóbulos blancos sin evidencia de infección (39,40). Se considera que esto es producto de un estado de hi-percortisolemia y aumento de la secreción de catecolaminas (41). Inclusive se han reportado casos de reacciones leucemoides (42,43). Sin embargo, un aumento mayor a 25.000 leucocitos o un porcentaje mayor a 10% de cayados hace necesario descartar un proceso infeccioso concomitante (44).

La tormenta tiroidea, una alteración severa de la función tiroidea, que tiene como origen múltiples causas, entre ellas las crisis hiperglicémicas, también muestra dentro de sus hallazgos leucocitosis con neutrofilia (45).

Dentro de las enfermedades inflamatorias crónicas, la enfermedad de Still del adulto, una enfermedad reumática de etiología desconocida, se presenta en un 80-90% con leucocitosis y neutrofilia (46,47). El síndrome de Sweet, considerado como el prototipo de las dermatosis neutrofílicas, hace referencia a un grupo de patologías dermatológicas que se caracterizan por placas sensibles o dolorosas, con un infiltrado neutrofílico, fiebre y leucocitosis con neutrofilia (48,49).

La enfermedad de Kawasaki, una vasculitis que afecta a vasos pequeños y medianos, también se ha asociado a un incremento en el número de leucocitos a expensas del aumento de formas inmaduras de los granulocitos (50,51). Se destaca también, la presencia y el rol fisiopatológico de la leucocitosis con neutrofilia en patologías crónicas como la hepatitis alcohólica (52). Los trastornos autoinmunes, entre los que resaltan el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y la Artritis Reumatoide, se asocian con un aumento en el número de neutrófilos con alteración en sus funciones, lo cual juega un papel importante en la fisiopatología de estas enfermedades (53,54).

La Asplenia

La leucocitosis con neutrofilia se puede presentar posterior a una esplenectomía o trauma esplénico (55,56). El mecanismo es poco entendido, se cree que es por disminución de su salida a los tejidos periféricos. El hallazgo de neutrofilia es común, pues se piensa que es el primer cambio reflejado en el recuento de glóbulos blancos, al menos durante los primeros 3 meses, luego de lo cual el recuento decrece y el predominio será de linfocitos (57-59).

En los pacientes con esplenectomía postraumática la complicación más temida es la sepsis. Se ha demostrado que en estos pacientes el recuento de leucocitos es alto en los primeros días, tanto en quienes desarrollan sepsis como en quienes no. A partir del quinto día, el recuento de leucocitos es mucho mayor en quienes si desarrollan sepsis, particularmente en el rango de 15.000 a 20.000 células/ mL, por lo que no se debe considerar como un evento fisiológico (60).

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