La alimentación con comida normal debe ser el método de elección para este tipo de pacientes. Una buena anamnesis alimentaria nos puede indicar las deficiencias nutricionales que se presentan. Inicialmente, se les debe brindar un régimen individualizado en el cual se sugieran las sustituciones de alimentos pertinentes, dependiendo de la tolerancia. La alimentación juega también un papel fundamental en la integración familiar y social, disminuyendo el aislamiento y la depresión. El fraccionamiento de la dieta, entre cinco y seis tomas por día, mejora la tolerancia. El consejo que se les puede dar es que coman cuando tengan hambre y se sientan bien, lo cual ocurre con mayor frecuencia en las horas de la mañana. Los alimentos deben seleccionarse escogiendo primero las fuentes proteicas y las fuentes calóricas más densas, para poder mejorar la cantidad y la calidad de la comida. Esta evaluación y las recomendaciones deben ser hechas por nutricionistas clínicos con experiencia en este tema.
Fortificación
Cuando el paciente no esté consumiendo la cantidad o la calidad requeridas, se debe tratar de comenzar con la fortificación de los nutrientes faltantes (2). El déficit más común es el de proteína. Esta puede agregarse mediante módulos, preferiblemente los de alto valor biológico, como el aislado de proteína de suero y el caseinato. En segundo término, se recomienda evaluar el consumo de micronutrientes, muchos de los cuales pueden estar en déficit por el bajo consumo proteico y por una dieta pobre durante un mediano o un largo plazo. Se debe determinar si es necesario el suplemento de vitaminas y minerales en su totalidad o en forma individual, para alcanzar la ingestión dietética de referencia.
Finalmente, si se presenta un déficit calórico pueden agregarse aceites vegetales, como el de oliva, el de canola o, incluso, triglicéridos de cadena media.
Como se había mencionado anteriormente, las fuentes de ácidos grasos omega-3 son una excelente alternativa, tanto energética como metabólica, pues, además de proveer calorías, tienen efectos antiinflamatorios y contribuyen a la ganancia de masa magra (51).
Suplemento con Fórmulas Entéricas Orales
Las fórmulas nutricionalmente balanceadas también son una opción, pues contienen un aporte de calorías y nutrientes que puede contribuir con la nutrición del paciente. Generalmente, aportan 1 kcal/ml; sin embargo, existen fórmulas entéricas con mayor densidad calórica. Los suplementos por vía oral deben administrarse con la comida o entre las comidas, para evitar la disminución de ingestión de los alimentos normales (2). En su selección se deben contemplar las características y necesidades del paciente, el estadio del tumor y su localización. Muchos pacientes rechazan las fórmulas entéricas porque les parecen muy dulces y, otros, debido a la intolerancia gastrointestinal (distensión, diarrea, sensación de plenitud). Todo esto se debe tener en cuenta en el momento de seleccionar una fórmula entérica.
Nutrición Entérica por Sonda
Cuando el paciente continúe perdiendo peso o ingiera menos del 60 % (incluso, con suplementos orales) y su tubo digestivo sea funcional parcialmente o totalmente, se puede optar por emplear una sonda nasogástrica, nasoyeyunal o una gastroyeyunostomía, para poder alimentarlo apropiadamente (2). En términos generales, se pueden emplear fórmulas poliméricas, ricas en proteína, libres de lactosa, bajas en carbohidratos, y preferiblemente bajas en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols, FODMAP), y que correspondan a la ingestión dietética de referencia en volúmenes no tan altos (52). Las fórmulas deben variar y personalizarse según el grado de la lesión o la tolerancia gastrointestinal, y las alteraciones que dificulten la alimentación, como mucositis, úlceras, náuseas, vómito o diarrea.
Nutrición Parenteral
La nutrición parenteral debe reservarse para quienes no toleran el aporte de sus necesidades total o parcialmente por la vía entérica o cuyo pronóstico de supervivencia sea de dos meses o más (2). En algunos pacientes, se empleará la nutrición parenteral por lo que les resta de vida. La nutrición parenteral requiere un manejo cuidadoso para reducir el riesgo de complicaciones y es inapropiada cuando su riesgo es mayor que sus beneficios, o cuando el paciente o sus familiares no la desean. Se encuentra limitada cuando no existe un acceso venoso apropiado. Los accesos temporales pueden hacerse en una vena central, como la subclavia, la yugular interna o la femoral. Los accesos permanentes pueden ser un catéter ‘tunelizado’, un puerto o un catéter central con inserción periférica (Peripherally Inserted Central Catheter, PICC). La nutrición parenteral puede ser total o parcial. La nutrición parenteral total debe proveer aminoácidos a razón de 1,2 a 2 g/kg de peso corporal, emulsiones de lípidos con mezcla de grasas con aceite de pescado a razón de 0,5 a 1 g/kg de peso, y el aporte de glucosa puede iniciarse en 100 g diarios e irse incrementando según la tolerancia. El suplemento de vitaminas y minerales debe administrarse en viales, en forma diaria y cotidiana. La administración de nutrición parenteral total debe ser lenta y progresiva, para evitar el síndrome de realimentación (53).
La nutrición parenteral periférica puede ser una solución a corto plazo, mientras se decide sobre el mejor manejo. Sin embargo, en pacientes con tan mal estado nutricional, las características de la nutrición parenteral periférica, por ejemplo, su osmolaridad (600 a 900 mOsm/L), limitan el aporte de macronutrientes y contraindican la adición de micronutrientes, haciendo que este tipo de terapia sea costoso, riesgoso y poco eficiente.
Programa Integrado de Ejercicio Físico
El ejercicio es parte de la terapia multimodal para el paciente con cáncer. Es una estrategia efectiva para mejorar la capacidad aeróbica, el patrón metabólico, la buena función y el estado físico. Infortunadamente, en los pacientes con cáncer hay inactividad o poca actividad física, lo cual disminuye aún más la masa muscular magra (54).
En diferentes estadios del cáncer, se sabe que el ejercicio físico es seguro y bien tolerado (55). El programa consiste en un entrenamiento de moderada intensidad en casa, de tres sesiones por semana, cada una con una duración entre 10 y 60 minutos. Sin embargo, el tipo y la intensidad del ejercicio deben indicarse según el paciente; para algunos consiste en motivarlos a hacer una caminata diaria con el objeto de reducir la atrofia muscular por inactividad física. Otros se benefician del entrenamiento con expertos y alcanzan una intensidad moderada, equivalente a 50 a 75 % de la frecuencia cardíaca máxima basal o de la capacidad aeróbica. Se recomienda agregar ejercicios de resistencia a los aeróbicos, para mantener la fuerza y la masa muscular.
Un estilo de vida saludable es fundamental para tratar de alcanzar un peso ideal. Ni la obesidad ni la subnutrición son recomendables. En los sobrevivientes de cáncer de seno o colorrectal, la obesidad puede ser un factor de riesgo para recurrencia de la enfermedad y reducción del tiempo de supervivencia. Por lo tanto, una vez terminado el tratamiento con quimioterapia o radioterapia, y tan pronto como sea posible, se debe iniciar un programa de ejercicio, aumentándolo en forma paulatina.
