Soporte Nutricional en el Cáncer Avanzado

El beneficio del soporte nutricional en casos de cáncer avanzado debe evaluarse considerando el pronóstico de la enfermedad, los potenciales beneficios del trata­miento anticanceroso disponible, el estado nutricional, los efectos de la terapia nutricional, y los deseos del paciente y sus familiares (56-58).

Los factores que se deben tener en cuenta son: el pro­nóstico del tiempo de supervivencia, la actividad tu­moral y el estado inflamatorio (59). Si el tiempo de supervivencia alcanza meses o años, la actividad tu­moral es baja y no hay reacción inflamatoria (proteí­na C reactiva menor de 10 mg/dl), el paciente debe recibir un soporte nutricional que cumpla con las re­comendaciones nutricionales proteicas y calóricas me­diante los diferentes métodos disponibles (60).

De esta manera, se disminuyen las alteraciones metabólicas y las complicaciones relacionadas con la desnutrición, y se mantienen un nivel de actividad adecuado y una buena calidad de vida. Se deben alcanzar las metas nu­tricionales dando el soporte por la vía que sea posible, sea entérica, con suplementos, por sonda nasogástrica o, incluso, con nutrición parenteral o mixta.

Cuando el tiempo de supervivencia sea menor de tres meses, o el paciente presente una enfermedad pro­gresiva o exista una actividad inflamatoria sistémica, la intervención nutricional no debe ser invasiva y su objetivo primario es el soporte psicológico.

Bajo estas circunstancias, la conducta es adecuar la alimentación diaria y los suplementos nutricionales, evitando causar efectos secundarios. (Vea también: Estimación Energética)

En los pacientes en estado terminal, se recomienda propender por su bienestar, y respetar sus creencias reli­giosas y culturales, lo cual incluye la decisión de evitar o retirar la nutrición artificial. No existe sensación de hambre cuando la persona está al borde de la muerte, y en caso de que se presente, se deben reevaluar las con­diciones clínicas del paciente.

La hidratación rutinaria no produce mejoría significativa (61-63). La deshidrata­ción y los desequilibrios electrolíticos pueden producir estados de delirio, sin que esto dependa de la enferme­dad actual. La nutrición artificial no debe emplearse para manejar la sed o la resequedad de la boca causada, generalmente, por los medicamentos o por la respira­ción bucal.

Las medidas paliativas, como pequeños sor­bos de agua y algodón humedecido, pueden ser buenas alternativas. Algunas veces, la presión de los familiares para proveer nutrición se puede disminuir mediante la administración de una solución de dextrosa al 5 % con un vial de vitaminas del complejo B para darle color y con ello tranquilizar a sus allegados.

Conclusión

El tratamiento médico nutricional del paciente con cáncer se requiere desde el mismo momento del diag­nóstico de la enfermedad y puede extenderse desde meses hasta años. La evaluación nutricional temprana y detallada mejora la prescripción nutricional y las po­sibilidades de un tratamiento con mejores resultados.

El estado nutricional se encuentra retado por las alte­raciones metabólicas generadas por la enfermedad, por los efectos secundarios del tratamiento anticanceroso, y por las dificultades para brindar una alimentación com­pleta y balanceada. Alcanzar las necesidades proteico-calóricas es clave para obtener resultados positivos rele­vantes, aunque este objetivo no es fácil de lograr.

El aporte de vitaminas y minerales debe cumplir con el requisito mínimo diario y, en caso de que la dieta sea insuficiente, se debe dar un suplemento. Las dietas cetogénicas, aunque están de moda en casos de cáncer, producen intolerancia grave y son poco aceptadas y cumplidas.

El empleo de algunos nutrientes específi­cos, como la glutamina y los ácidos grasos omega 3 provenientes de aceites marinos, requiere de un mayor número de estudios clínicos que confirmen sus bene­ficios.

Los pacientes con cáncer deben tratarse temprana­mente para evitar una desnutrición que evolucione a la caquexia y empeore su situación clínica. El cáncer, como otras enfermedades crónicas, requiere un trata­miento multimodal.

Conflicto de interés

La autora declara ser Asesor Científico de Boydorr Nutrition.

Referencias

1. Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Calder PC, Deutz N, Erickson N, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017;36:1187-96. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.06.017.
2. Arends J, Bachman P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in can-cer patients. Clin Nutr. 2017;36(1): 11-48.
3. Laviano A, Molfino A, Rossi F. Cancer-treatment toxici¬ty: can nutrition help? Nat Rev Clin Oncol. 2012;9: doi: 10.1038/nrclinonc.2012.99-c1. Epub 2012 Sep 25.
4. Laviano A, Rossi F. Toxicity in chemotherapy–when less is more. N Engl J Med. 2012;366:2319-20.
5. Prado C, Baracos V, McCargar L, Reiman T, Mourtza¬kis M, Tonkin K, et al. Sarcopenia as a determinant of chemotherapy toxicity and time to tumor progression in metastatic breast cancer patients receiving capecitabine treatment. Clin Cancer Res. 2009;15:2920-6.
6. Mir O, Coriat R, Blanchet B, Durand J, Boudou-Rouque¬tee P, Michels J, et al. Sarcopenia predicts early dose-li-miting toxicities and pharmacokinetics of sorafenib in pa¬tients with hepatocellular carcinoma. PLoS One. 2012; 7: e37563.
7. World Health Organization. Cancer. WHO, 2017. Fecha de consulta: 17 de septiembre de 2017. Disponible en: http://www.who.int/cancer/en/.
8. World Health Organization. Colombia. WHO, 2014. Fecha de consulta: 17 de septiembre de 2017. Disponible en: https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&s ource=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjVnP 3qnqzWAhXDNiYKHQ7fDBAQFggzMAE&url=http%3A% 2F%2Fwww.who.int%2Fnmh%2Fcountries%2Fcol_en.pdf&usg=AFQjCNGN4MjjzjXTQzPvGZj3YbC2mkFwdQ.
9. PAHO. Colombia Cancer Profile. Colombia. Sociodemo¬graphic indicators. Fecha de consulta: 17 de septiembre de 2017. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=22994 &Itemid=270&lang=en.
10. Ospina M, Huertas JA, Montaño J, Rivillas JC. Observa¬torio Nacional de Cancer Colombia. Rev Fac Nac Salud-Pública. 2015;33:262-76.
11. Bozzetti F. Basics in clinical nutrition: Nutritional sup¬port in cancer. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2010;5:e148-52. http://www.clinicalnutritionespen.com/article/S1751-4991(09)00065-1/pdf
12. Trujillo E, Nebeling L. Changes in carbohydrate, lipid, and protein metabolism in cancer. In: Elliot L, Molseed L, McCallum D, Grant B. editors. The Clinical Guide to On¬cology Nutrition. Washington DC, Unite States of Ameri¬ca: American Dietetic Association; 2006. p.17-27.
13. Ravasco P. Nutrition in cancer. In: Soeters P, Meir R, edi¬tors. The importance of nutrition as an integral part of disease management. Nestlé Nutr Inst Workshop Ser., vol 82, p. 91-102 (doi:10.1159/000382004. Nestec Ltd., Vevey/S.KargerAG, Basel, 2015. Ver: https://www.nestlenutrition-institute.org/docs/default-source/global-dcou¬ment-library/publications/secured/e67b25a1e53b9b¬715d25e313de3d3070.pdf?sfvrsn=0
14. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Bennett JM, Band PR, Bertino JR, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med. 1980:69: 491-7.
15. Bozzetti F. Rationale and indications for preoperative feeding of malnourished surgical patients. Nutrition. 2002;18:953-9.
16. Huhmann M, August D. Surgical oncology. In Marian MS, Roberts S, editors. Clinical Nutrition for Oncology Pa¬tients. Sudbury, MA: Jones and Barlett Publishers; 2010. p.101-36.
17. Goodwin WJ Jr, Torres J, The value of the prognostic nu¬tritional index in the management of patients with advan¬ce carcinoma of the head and neck. Head Neck Surg. 1984;6:932-7.
18. Baracos V, Martin L, Korc M, Guttridge D, Fearon K. Cancer-associated cachexia. Nat Rev Dis Primers. 2018; 4:17105. doi:10.1038/nrdp.2017.105.Review. PMID:29345251.
19. Lacey K, Pritchett E. Nutrition Care Process and model: ADA adopts road map to quality care and outcomes ma¬nagement. J Am Diet Assoc. 2003;103:1061-72.
20. Splett P. Developing and validating evidence-bases gui¬des for practice: A tool kit for dietetics professionals. Chi¬cago, III: American Dietetic Association; 1999.
21. Jager-Wittenaar H, Ottery FD. Assessing nutritional status in cancer: Role of the Patient-Generated Sub-jective Global Assessment. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20:322-9.
22. Davis P. Nutrition screening and assessment in oncology. . In: Elliot L, Molseed L, McCallum D, Grant B. editors. The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Wash¬ington DC, Unite States of America: American Dietetic Association; 2006. p.44-53.
23. Planas M, Álvarez-Hernández J, León-Sanz M, Celaya- Pérez S, Araújo K, García A, et al. Prevalence of hospital malnutrition in cancer patients: A sub-analysis of the PREDyCES® study. Support Care Cancer. 2016; 24:429-35.
24. Gyan E, Raynard B, Durand JP, Lacau Saint Guily J, Gouy S, Movschin ML, et al. Malnutrition in patients with cancer: Comparison of perceptions by patients, relati¬ves, and physicians-Results of the NutriCancer 2012 J Parenter Enteral Nutr. 2018: 42(1):255-60.
25. Anandavadivelan P, Brismar TB, Nilsson M, Johar AM, Martin L. Sarcopenic obesity: A probable risk factor for dose limiting toxicity during neo-adjuvant chemotherapy in oesophageal cancer patients. Clin Nutr. 2016;35:724- 30.
26. Bozzetti F, Mori V. Nutritional support and tumor growth in humans: A narrative review of the literature. Clin Nutr. 2009;28:226-30.
27. Bossola M, Pacelli F, Rosa F, Tortorelli A, Doglietto GB. Does nutrition support stimulate tumor growth in hu-mans? Nutr Clin Pract. 2011;26:174-80.
28. Bauer J, Biolo G, Cederholm T, Cesari M, Cruz-Jentoft AJ, Morley JE, et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: A posi¬tion paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:542- 59.
29. Bozzetti F. Tailoring the nutritional regimen in the elderly cancer patient. Nutrition. 2015;31:612-4.
30. Winter A, Macadams J, Chevalier S. Normal protein anabolic response to hyperaminoacidemia in insulin-resistant patients with lung cancer caquexia. Clin Nutr. 2012;31:765-73.
31. Cano N, Fiaccadori E, Tesinky P, Toigo G, Druml W, DGEM (German Society for Nutritional Medicine), et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Adult renal failu¬re. Clin Nutr. 2006;25:295-310.
32. Kuhn K, Muscaritoli M, Wischmeyer P, Stehle P. Gluta¬mine as indispensable nutrient in oncology: experimental and clinical evidence. Eur J Nutr. 2010;49:197-210.
33. Pytlyck R, Bebes P, Patorková, Chocenska E, Gregora E, Procházka B, et al. Stantardized parenteral alanyl-glutamine dipeptide supplementation is not beneficial in autologous transplant patients: a randomized, double-blind, placebo controlled study. Bone Marrow Transplant. 2002;30:953-61.
34. Sykorova A, Horacek J, Zak P, Kmonicek M, Bucak J, Maly J. A randomized, double blind comparative study of prophylactic parenteral nutrition support with or without glutamine in autologous stem cell transplantation for he¬matological malignancies –three years’ follow up. Neoplasma. 2005;52:476-82.
35. Bozzetti F, Zupec-Kania B. Toward a cancer-specific diet. Clin Nutr. 2016;35:1188-95.
36. Seyfried TN, Shelton LM, Mukherjee P. Does the existing standard of care increase glioblastoma energy metabolism? Lancet Oncol. 2010;11:811-3.
37. Seyfried TN. Cancer as a metabolic disease: on the ori¬gin, management, and prevention of cancer. Hoboken, NJ: Wiley; 2012. pp. 57-60
38. Klein S, Wolfe RR. Carbohydrate restriction regulates the adaptive response to fasting. Am J Physiol. 1992;262(5 Pt. 1):E631-6.
39. Burt ME, Norton JA, Brennan MF. The human tumor-bearing limb: An ex vivo model. Surgery. 1980;87:128- 32.
40. Norton JA, Burt ME, Brennan MF. In vivo utilization of substrate by human sarcoma-bearing limbs. Cancer. 1980;45:2934-9.
41. Greschner M, Saeger HD, Barth H, Leweling H, Holm E. Balances of energy yielding substrates across malignant gastric tumours in man. Clin Nutr. 1991;10(Suppl.):12.
42. Holm E, Hagmüller E, Staedt U, Schlickeiser G, Günther HJ, Leweling H, et al. Substrate balances across colonic carcinomas in humans. Cancer Res. 1995;55:1373-8.
43. Derr RL, Ye X, Islas MU, Desideri S, Saudek CD, Grossman SA. Association between hyperglycemia and survival in patients with newly diagnosed glioblastoma. J Clin Oncol. 2009;27:1082-6. http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2008.19.1098 [Epub 2009 Jan 12].
44. Kubicek GJ, Champ C, Fogh S, Wang F, Reddy E, Inten¬zo C, et al. FDG-PET staging and importance of lymph node SUV in head and neck cancer. Head Neck Oncol. 2010; 2:19. doi: 10.1186/1758-3284-2-19
45. Chung HH, Kwon HW, Kang KW, Park NH, Song YS, Chung JK, et al. Prognostic value of preoperative me-tabolic tumor volume and total lesion glycolysis in pa¬tients with epithelial ovarian cancer. Ann Surg Oncol. 2012;19:1966-72.
46. Saigusa S, Toiyama Y, Tanaka K, Okugawa Y, Fujikawa H, Matsushita K, et al. Prognostic significance of glucose transporter-1 (GLUT1. gene expression in rectal can¬cer after preoperative chemoradiotherapy. Surg Today. 2012;42:460-9.
47. Erickson N,Boscheri A, Linke B, Huebner J. Systematic review: Isocaloric ketogenic dietary regimes for cancer patients. Med Oncol. 2017;34:72.
48. Rous P. The influence of diet on transplanted and spon¬taneous mouse tumors. J Exp Med. 1914;20:433-51.
49. Fearon K, von Meyenfeldt MF, Mose AG, van Greene R, Roy A, Gouma DJ, et al. Effect of a protein and energy dense N-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: A randomised double blind trial. Gut. 2003;52:1479-86.
50. Norman HA, Butrum RR, Feldman E, Heber D, Nixon D, Picciano MF, et al. The role of dietary supplements du-ring cancer therapy. J Nutr. 2003;133(Suppl.1):3794-9S.
51. Thompson K, Elliot L, Fuchs-Tarlovsky V, Levin RM, Voss AC, Piemonte T. Oncology evidence-based nu¬trition practice guideline for adults. J Acad Nutr Diet. 2017;117:297-310.
52. Savino P. Knowledge of constituent ingredients in enteral nutrition formulas can make a difference in patient respon¬se to enteral feeding Nut Clin Pract 2018; 33(1): 90 -98.
53. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, Grimble RF, Shen¬kin A, Allison SP, et al. Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: Illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr. 2008;62:687- 94.
54. Ferriolli E. Physical activity monitoring: A responsive and meaningful patient-centered outcome for surgery, che¬motherapy, or radiotherapy? J Pain Symptom Manage. 2012;43:1025-35.
55. Jones LW, Alfano CM. Exercise-oncology research: Past, present, and future. Acta Oncol. 2013;52:195-215.
56. Bozzetti F, Santarpia L, Pironi L, Thul P, Klek S, Gavazzi C, et al. The prognosis of incurable cachectic cancer pa¬tients on home parenteral nutrition: A multi-centre obser¬vational study with prospective follow-up of 414 patients. Ann Oncol. 2014;25:487-93.
57. Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr. 2016;35:545- 56. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.02.006
58. Fan BG. Parenteral nutrition prolongs the survival of pa¬tients associated with malignant gastrointestinal obstruc¬tion. J Parenter Enter Nutr. 2007;31:508-10.
59. Martin L, Watanabe S, Fainsinger R, Lau F, Ghosh S, Quan H, et al. Prognostic factors in patients with ad-vanced cancer: Use of the patient-generated subjective global assessment in survival prediction. J Clin Oncol. 2010;28:4376-83.
59. Laird BJ, Kaasa S, McMillan DC, Fallon MT, Hjermstad MJ, Fayers P, et al. Prognostic factors in patients with advanced cancer: A comparison of clinicopathological factors and the development of an inflammation-based prognostic system. Clin Cancer Res. 2013;19:5456-64.
60. Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roosth J, et al. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: A multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol. 2013;31:111-8.
61. Raijmakers NJ, van Zuylen L, Costantini M, Caraceni A, Clark J, Lundquist G, et al. Artificial nutrition and hydra¬tion in the last week of life in cancer patients. A systema¬tic literature review of practices and effects. Ann Oncol. 2011;22:1478-86.
62. Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medica¬lly assisted hydration for palliative care patients. Cochra¬ne Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006273. doi: 10.1002/14651858.CD006273.pub2 .

Recibido: 13 de diciembre de 2017
Aceptado: 9 de mayo de 2018

Correspondencia:
Patricia Savino Lloreda
patricia.savino@gmail.com