De la tiroidectomía a la tiroidectomía costo-efectiva

El concepto de minimalismo en cirugía tiroidea

Álvaro Sanabria1 

Resumen

La tiroidectomía constituye el procedimiento endocrino y la cirugía cervical más frecuente que realizan los cirujanos generales. Desde hace varios años, se ha evaluado la utilidad de muchos de los pasos que se realizan durante el procedimiento quirúrgico.

El uso u omisión de cada uno de ellos puede aumentar o disminuir la efectividad y los costos del procedimiento global. En ese sentido, si fuera posible mantener los altos estándares de resultados del procedimiento quirúrgico, eliminado el uso de recursos que no han demostrado efectividad, sería posible lograr un impacto importante sobre la atención y distribuir mejor los recursos en otras intervenciones.

El presente manuscrito muestra el proceso llevado a cabo por el autor desde hace más de 10 años, con el fi n de depurar la intervención de la tiroidectomía en términos de emplear solo los pasos que se muestren efectivos, costo-efectivos y que puedan ser aplicables al contexto del sistema de salud colombiano, buscando un uso racional de los recursos quirúrgicos y una mayor calidad del servicio médico para el paciente y la familia, esto con el ánimo de desarrollar el concepto de cirugía tiroidea minimalista. (Ver también: ¿Tiroidectomía con o sin drenaje?)

Palabras clave: tiroidectomía, medicina basada en la evidencia, análisis costo-efi ciencia, minimalismo.

From thyroidectomy to cost-effective thyroidectomy.

The concept of minimalism in surgery

Abstract

Thyroidectomy is both the most frequent endocrine procedure and cervical surgery performed by general surgeons. The usefulness of many of the steps performed during the surgical procedure has been evaluated for several years.

The use or omission of each of these steps may increase or decrease the effectiveness and costs of the overall procedure. In that regard, if the high standards of thyroidectomy results could be maintained when resources not proven to be effective are eliminated, that could have a signifi cant impact on care and those resources could be directed to other interventions.

The author of this paper describes the process undertaken by him for longer than 10 years, in order to refi ne thyroidectomy intervention in terms of using only those steps that are effective, cost-effective and that may be applicable within the context of the colombian health system. We seek a rational use of surgical resources and greater comfort for the patient and family, aiming at framing the concept of minimalistic thyroid surgery.

Key words: thyroidectomy, evidence-based medicine, cost-effi ciency analysis, minimalism.

Introducción

La tiroidectomía es el procedimiento endocrino y la cirugía cervical más frecuente realizada por cirujanos generales. Tradicionalmente, la tiroidectomía total se ha realizado siguiendo los conceptos de escuelas quirúrgicas claramente definidas.

Con el paso de los años, cada una de estas escuelas ha agregado intervenciones al conjunto del procedimiento quirúrgico, basadas en percepciones, experiencias y condiciones propias de cada una de ellas. La aparición de la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) (1) ha permitido que todas las intervenciones médicas se analicen a la luz de la evidencia científica, entendida esta, como la efectividad probada de cada una de ellas.

La tiroidectomía constituye un ejemplo de lo anterior. Desde hace varios años, se ha evaluado la utilidad de muchos de los pasos que se realizan al interior del procedimiento quirúrgico (2- 5). El uso u omisión de cada uno de estos pasos pueden aumentar o disminuir la efectividad y los costos del procedimiento global.

Cada una de las partes de una intervención quirúrgica genera efectos sobre el resultado final y sobre el sistema de salud, específicamente en lo que se refiere al costo de oportunidad, entendido como el recurso que se deja de invertir en una alternativa por invertirla en otra (6, 7).

En ese contexto, si fuera posible mantener los altos estándares de resultados de un procedimiento quirúrgico, eliminado el uso de recursos que no han demostrado efectividad, sería posible lograr un mejor impacto sobre la atención y derivar dichos recursos para su uso en otras intervenciones.

1 MD, MSc, PhD, FACS. Profesor Asociado. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Cirujano de cabeza y cuello. Fundación Colombiana de Cancerología- Clínica Vida. Medellín, Colombia. Catedrático, Departamento de cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana. Chía, Colombia. Esto es lo que actualmente se denomina minimalismo, concepto que se adaptó de la corriente artística que define así a las obras que reducen sus formas o estructuras geométricas para lograr la máxima expresión con los mínimos medios (8).

Dicha tendencia también ha sido adaptada a otras disciplinas de las artes como la arquitectura, el diseño y la música; y de la ciencia como la computación, la pedagogía, la lingüística y la medicina (9). En cirugía, los primeros intentos de minimización se enfocaron en la disminución del trauma producido por la manipulación y apertura de las cavidades y completó el desarrollo del nuevo paradigma de la cirugía mínimamente invasiva (10).

No obstante, si se acepta la filosofía del minimalismo de «no decir más de lo necesario para decir y no mostrar más de lo necesario para mostrar», es importante tener en cuenta que la mínima invasión involucra solo una parte de un concepto mayor donde otros aspectos como la mínima intervención, la mínima agresión personal y social y el mínimo uso de recursos deben incluirse.

El presente manuscrito expone el proceso llevado a cabo por el autor desde hace más de 10 años, con el fin de depurar la intervención de la tiroidectomía en términos de lograr la reducción de pasos que se muestran efectivos, costo-efectivos y que puedan ser aplicables al contexto del sistema de salud colombiano, buscando un uso racional de los recursos quirúrgicos y una mayor comodidad para el paciente y la familia, con el ánimo de desarrollar el concepto de cirugía tiroidea minimalista.

Algunas reflexiones sobre el minimalismo en cirugía

La actual evolución tecnológica ha convertido a la cirugía en una actividad de máxima complejidad dentro de las especialidades médicas.

Desde la época de los barberos cuando la cirugía se caracterizaba por un conjunto de habilidades que se transmitían dentro de la cofradía y, que servían para resolver problemas que solo tenían como posibilidad la violación de los tegumentos, hasta nuestros días, muchos procedimientos se han realizado, pero una buena cantidad de ellos carecen de racionalidad científica y sus procedimientos forman parte de la etiqueta y la costumbre quirúrgica.

El cuerpo del conocimiento quirúrgico se articuló cuando nacieron los cirujanos, médicos que integraron la clínica a sus sólidos conocimientos anatómicos y que fueron apropiándose de las herramientas que la biología y la fisiología ofrecían para resolver sus dificultades cotidianas.

En ese transcurrir, los desarrollos tecnológicos hicieron posible la práctica de intervenciones que se consideraban inverosímiles. Basta nombrar los avances en cirugía general o vascular que les significaron el premio Nobel a Theodor Kocher y Alexis Carrell, o las hazañas realizadas a mediados del siglo XX como la cirugía cardiovascular, la cirugía de trasplantes y la hoy vigente, cirugía mínimamente invasiva.

Resulta innegable que ninguno de estos logros se hubiera alcanzado si simultáneamente no se hubieran desarrollado tecnologías como la anestesia, las suturas, la máquina de circulación extracorpórea, los inmunosupresores y la visión telescópica. En razón de su concurrencia, pensar en realizar cirugías de máxima complejidad sin contar con la tecnología sería un despropósito.

No obstante, en las décadas siguientes la tecnología mantuvo su momentum, mientras que la cirugía no tuvo mayores avances de fondo. Este desfase hizo que apareciera más tecnología con la promesa de hacer más seguras y veloces las técnicas quirúrgicas, dando origen a un maximalismo extremo en el que, lo que hoy puede hacerse con las herramientas disponibles, mañana ya no será posible si no se agrega un nuevo componente al acto quirúrgico.

De manera que, las intervenciones que antes implicaban dos o tres elementos absolutamente necesarios, ahora requieren de cuatro o cinco nuevos artefactos. La situación se complejiza más porque una vez introducidos, el intento de reevaluar su uso es titánico, pues se convierten en parte inamovible del procedimiento.

Con esto, no se pretende desdeñar las mejoras tecnológicas, el inconveniente radica en mantenerlas si no ofrecen beneficios significativos, si introducen un factor con riesgo potencial de daño o son usadas en casos sin indicación; más aún, si además de no ofrecer beneficios añaden un costo desorbitante, la introducción de esta tecnología en vez de favorecer el quehacer quirúrgico, lo complican.

La ciencia y la medicina están llenas de ejemplos de esta situación. El uso de drenaje de rutina en cirugía de tiroides es un ejemplo clásico de lo descrito. Inicialmente, fue introducido como una mejora potencial para evitar la aparición de un hematoma agudo que sofocara al paciente y con la proposición implícita de reemplazar una hemostasia juiciosa.

Esta práctica ha persistido por décadas a pesar que los datos demuestran su falta de eficacia y negarse a su uso se percibe como una herejía. El dren no solo proporciona una falsa seguridad, sino que representa una intervención incómoda para el paciente y puede llegar a tener altos costos económicos que dependen de lo novedoso del material, de su cobertura antimicrobiana, del tamaño de su reservorio y de un sinnúmero de características.

En contra del maximalismo, este documento propone un abordaje minimalista que conjugue la efectividad de la intervención, medida en términos de desenlaces centrados en el beneficio del paciente y el mayor costo-beneficio para la sociedad a la cual pertenece.

Es cierto que el avance de la ciencia ocurre por ensayo y error, y resulta impensable que algún día este mecanismo logre ser reemplazado por uno mejor, pero la verdadera ciencia cuenta con la capacidad de autoevaluarse y de autocorregirse cuando las propuestas del pasado se cuestionan y debaten.

Así, si las evidencias recientes demuestran que una parte o todo un procedimiento carecen de utilidad individual y beneficio social debe ser eliminado o reemplazado por uno mejor, hasta llegar al adecuado. Solo el tiempo y las pruebas demostrarán si dicha innovación cumple una función esencial en el diagnóstico o tratamiento de un paciente. Si así es, entrará a formar parte del estándar aceptado, pero si no, desde el enfoque minimalista, debería desaparecer.

Esta no es una propuesta original ni nueva en cirugía. Una búsqueda en PubMed del término minimalism permite notar que esta preocupación ya había sido esbozada con anterioridad. El primer reporte encontrado corresponde a un artículo titulado Minimalist ethics (11), en 1989, por Almou y et al (12), quienes fueron los primeros en utilizarlo para evaluar el tratamiento del cáncer de tiroides.

La actualidad de este abordaje estriba en la incorporación de elementos objetivos (evaluación crítica de la literatura, medicina basada en la evidencia, costo-efectividad, etc.) para minimizar las intervenciones en los pacientes.