¿Tiroidectomía con o sin drenaje?

En el pasado y hoy en día en muchos lugares, los cirujanos emplean el drenaje de rutina después de tiroidectomía total con la esperanza de disminuir el riesgo de aparición de un hematoma sofocante y la consecuente obstrucción de la vía aérea, además de disminuir la aparición de seromas (13- 17).

Sin embargo, varios autores han sugerido que el uso indiscriminado de drenajes podría aumentar el riesgo de infección, la estancia hospitalaria, los costos y la incomodidad del paciente y que su uso no reemplaza la hemostasia quirúrgica meticulosa (18- 23).

Para resolver esta discusión se diseñaron varios ensayos clínicos. Estos ensayos no lograron identificar una diferencia estadísticamente significativa en las frecuencias de hematoma y seroma entre los grupos con y sin drenaje. Además involucraban el uso de muestras pequeñas de pacientes que impiden ofrecer una respuesta definitiva.

En Colombia, la mayoría de los cirujanos generales usan drenajes de rutina y casi totalidad de los cirujanos de cabeza y cuello también lo hacen. En el caso particular del autor, la duda sobre su efectividad surgió durante su entrenamiento en cirugía de cabeza y cuello y en el Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital AC Camargo ocurría lo mismo. (Lea también: De la tiroidectomía a la tiroidectomía costo-efectiva)

La divergencia entre la literatura y la práctica motivó el desarrollo de una metodología que permitiera resolver la incongruencia. De tal forma que, se optó por la realización de una revisión sistemática de la literatura y el metanálisis como alternativa para obtener un resultado de carácter definitivo.

En el año 2006, solo existía una revisión sistemática realizada por Pothier (24) que mostraba igualdad de hematoma/seroma entre los grupos con o sin drenaje, pero no exploraba otros desenlaces como estancia hospitalaria, no discriminaba entre tiroidectomía total y parcial y no evaluaba la calidad metodológica de los estudios como sugiere el consenso Quórum (25).

En ese contexto, se decidió diseñar y desarrollar la revisión sistemática en ese año. El resultado se registró en la publicación Routine drainage after thyroid surgery. A metaanalysis (5) que recolectó información sobre 11 ensayos clínicos y 1.244 pacientes, cuyos resultados demostraron que el uso rutinario de drenajes no disminuía la frecuencia de aparición de hematoma/ seroma de manera estadísticamente significativa, pero si aumentaba la estancia hospitalaria en 1,48 días.

De estos estudios, se excluían aquellos con vaciamiento central, bocio gigante e hipertiroidismo. Posteriormente, se han publicado tres nuevos metanálisis que confirman los hallazgos (26- 28).

Sin embargo, a pesar de los resultados, muchos cirujanos aún utilizan el drenaje siguiendo un criterio individual, el tamaño de la masa resecada y miedo al desarrollo de hematoma posoperatorio. Otros sugieren que el espacio muerto favorece el seroma o que el sangrado en capa puede generar un hematoma.

Aunque el dren puede dar aviso temprano acerca de un sangrado profuso, parece evidente que el uso del drenaje no evita el desarrollo de hematoma ni tampoco permite su evacuación. Más aun, la mayoría de las reoperaciones por hematoma sofocante ocurren con el dren in situ (13). Los resultados de este trabajo permitieron dar el primer paso hacia el uso selectivo de drenaje.

Hoy en día en la práctica propia, el autor solo indica el drenaje para bocios de gran tamaño en los que, con seguridad, se presentará un seroma y en aquellas resecciones donde queda duda de la integridad de la faringe, lo que ha disminuido la frecuencia de uso en cerca del 10 % de los casos.

A manera de intento por disminuir el uso de drenajes, Lee et al (29) publicaron, en 2006, un ensayo clínico donde demostraron que el uso de drenaje no se justificaba en casos de vaciamiento central asociado a la tiroidectomía. Finalmente, en estudios más recientes, se sugiere la inutilidad de los drenajes en vaciamientos laterales (30, 31), pero dichos estudios trabajan con muestras estadísticas no representativas y su calidad metodológica es baja.

¿Medición de calcemia o soporte posoperatorio de calcio después de tiroidectomía total?

La hipocalcemia representa la complicación más frecuente después de tiroidectomía total y constituye la causa más frecuente de prolongación de la estancia hospitalaria (32- 34). Esta complicación puede ocurrir desde el posoperatorio inmediato y hasta una semana después.

Se describe como una de las experiencias más angustiantes debido a los síntomas de espasmos generalizados, el dolor torácico opresivo y la sensación de muerte inminente en los casos severos. La frecuencia de la hipocalcemia posoperatoria varía entre el 5 y 50 %, pero en la mayoría de casos es temporal y solo entre el 1 al 3 % de los pacientes desarrollan una hipocalcemia definitiva (35).

El diagnóstico de la hipocalcemia es clínico en la mayoría de los casos. En vista de la incomodidad de los síntomas, los cirujanos han buscado siempre una manera de predecirlo y evitarlo. En el campo de la predicción, desde hace muchos años, se ha usado la medición de calcio sérico total o iónico posoperatorio a las 24 horas de la cirugía (36). Recientemente, se ha sugerido la medición de PTH como un método más sensible (37).

No obstante, también se ha considerado que la medición bioquímica no siempre se correlaciona con los signos clínicos del paciente, llevando en muchos casos a la extensión innecesaria de la estancia hospitalaria para hacer reposición de calcio y a un aumento de los costos de tratamiento. La hipocalcemia posoperatoria constituye un fenómeno multifactorial difícil de predecir simplemente con la medición de un marcador bioquímico.

Por otro lado, en nuestro medio, la medición de calcio iónico es un procedimiento muy costoso y, para el caso de la PTH además del alto costo, pocos laboratorios emplean la medición rápida, la cual suele reemplazarse por la práctica de una prueba estándar que toma cerca de 45 minutos durante los cuales el paciente permanece anestesiado.

La escogencia del tratamiento depende de la severidad de los síntomas; para los casos leves, el uso de suplemento oral de calcio y calcitriol es suficiente, pero en casos severos se hace necesaria la administración venosa de calcio, la hospitalización, la medición periódica de calcio sérico y la suplementación con dosis altas de calcio y calcitriol oral.

De tal forma que, a pesar de que la tiroidectomía se concibe como un procedimiento quirúrgico de riesgo intermedio y que eventualmente podría realizarse con estancias cortas e incluso de manera ambulatoria, el riesgo de hipocalcemia produce que los cirujanos eviten optar por esta estrategia.

En respuesta a este desafío, algunos autores sugirieron, en ensayos clínicos aleatorios, que la administración rutinaria posoperatoria de calcio y calcitriol podría disminuir la frecuencia de hipocalcemia sintomática (38- 42). Sin embargo, igual que con el drenaje, el número de estudios fundamentados es bajo y los tamaños de muestra son muy pequeños como para proporcionar una respuesta definitiva.

En razón de lo anterior y con la experiencia previa en el desarrollo de revisiones sistemáticas, se decidió abordar este problema con esta metodología, considerando que se podría aumentar la precisión de los resultados para conducir a una respuesta definitiva.

Así pues, se realizó una revisión sistemática que incluyó 4 ensayos clínicos aleatorios con 706 pacientes, cuyos resultados fueron plasmados en el artículo Routine postoperative administration of vitamin D and calcium after total thyroidectomy: a meta-analysis (2).

En él, se concluyó que el uso de calcio y calcitriol oral en el posoperatorio inmediato y suministrado durante 15 días, en comparación con el uso de calcio exclusivo, disminuía el riesgo de padecer hipocalcemia sintomática en un 69 % en comparación con no usar medicamentos y actuar según los resultados de los parámetros bioquímicos.

Estos resultados confirmaron la posibilidad llevar a cabo un abordaje del problema de la hipocalcemia de forma profiláctica. Lo anterior se fundamenta: primero, en que las pruebas bioquímicas no son tan sensibles y específicas y, segundo, en qué el resultado clínico, mas no los resultados de laboratorio, definen la necesidad de intervención.

De esa manera, el tratamiento de rutina disminuye el riesgo de desarrollo de hipocalcemia sintomática del 36 % al 4 %, y los episodios de hipocalcemia se vuelven menos severos que cuando se espera a que aparezcan los síntomas, con una ventaja adicional consistente en de dejar de medir niveles séricos de calcio o PTH durante el intraoperatorio o en el postoperatorio inmediato.

Sin embargo, este estudio dejó vacíos de conocimiento con respecto a si el uso de calcio puede aumentar los eventos adversos gástricos y la valoración de su costo-efectividad. En razón de lo anterior, se optó por diseñar un segundo estudio, esta vez con la intención de evaluar la aplicación de la estrategia de uso rutinario de calcio y calcitriol posoperatorio en el contexto colombiano.

El artículo Cost-effectiveness analysis regarding postoperative administration of vitamin-D and calcium after thyroidectomy to prevent hypocalcaemia aportó entre sus resultados un índice de costo-efectividad incremental de 0,05 dólares, cuando se comparaba el uso de calcio y calcitriol contra esperar y actuar según los resultados bioquímicos, y de 0,32 dólares cuando se comparaba con el uso de calcio exclusivo.

Esto significa que habría que invertir este dinero en cada paciente para evitar un episodio de hipocalcemia sintomática, hecho que representa una inversión menor si se tienen en cuenta las alteraciones derivadas de un episodio de hipocalcemia en términos de calidad de vida.

Por otra parte, el análisis de sensibilidad mostró que bajo condiciones normales del medio colombiano en términos de complicaciones, costos y estancias, la estrategia era dominante entre el 13 y 42 % de los casos. Finalmente, estos resultados dieron soporte para otra modificación en el procedimiento quirúrgico.

El autor de ese texto no hace mediciones de calcio de rutina desde hace 10 años y utiliza el esquema de carbonato de calcio 3.600 mg/día y calcitriol 0,5 mg/día por 15 días para todos los pacientes llevados a tiroidectomía total.

¿Vaciamiento central de rutina o selectivo?

En el año 2005, con el doctor Sergio Zúñiga, cirujano de cabeza y cuello, se evaluó una base de datos de pacientes con cáncer de tiroides, que él había construido mientras trabajaba en el Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá. Con esta información, se intentó abordar la efectividad del vaciamiento central de rutina en pacientes con cáncer de tiroides.

El carcinoma de tiroides es de tratamiento esencialmente quirúrgico. La tiroidectomía total constituye un procedimiento recomendado por su baja morbilidad en manos expertas, la posibilidad de realizar tratamiento con yodo radiactivo en el postoperatorio y la facilidad de realizar seguimiento con tiroglobulina.

Desde hace varios años, algunos grupos quirúrgicos han recomendado la realización rutinaria del vaciamiento central bilateral asociado a la tiroidectomía total en casos de cáncer de tiroides, basados en los resultados de estudios que encontraron una tasa de micrometástasis en estos ganglios que va del 30 al 60 % (43- 46).

Sin embargo, los estudios que soportan esta recomendación incluyen poblaciones heterogéneas, combinan disecciones profilácticas y terapéuticas y no ajustan el resultado mediante otras variables pronósticas.

Por otro lado, existen series grandes de pacientes con seguimientos superiores a los 25 años que no han logrado demostrar mejoría en la sobrevida cuando se realiza vaciamiento de rutina y, en cambio, se dispone de información que sugiere que las complicaciones como lesión de nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo definitivo pueden aumentar (47-53).

Con base en lo anterior, se realizó un estudio conjunto para intentar evaluar la efectividad del vaciamiento en términos de sobrevida. Se incluyeron 266 pacientes clasificados clínicamente como N0; se evaluaron las indicaciones de vaciamiento central y los factores relacionados con esta indicación y se determinó la sobrevida global ajustada por estas variables.

De esa manera, se encontró una frecuencia de micrometástasis del 33 a 88 %, una recurrencia global del 17 % y de sobrevida global de 86 % a 6,9 años de seguimiento. No hubo diferencia en la sobrevida libre de recurrencia y se encontró que los pacientes a quienes se les realizó vaciamiento tenían más extensión extratiroidea y más multifocalidad, lo que sugiere que estos vaciamientos fueron de carácter terapéutico y no profiláctico.

Adicionalmente, el análisis multivariado no logró hallar asociación estadísticamente significativa del vaciamiento de rutina con la recurrencia. Esto concuerda con hallazgos de otros estudios. Sin embargo, no existen a la fecha ensayos clínicos aleatorios que evalúen la efectividad del vaciamiento.

Según una reciente publicación de la ATA, con dificultad estos intentos alcanzarían el éxito en razón de la baja frecuencia de recurrencia y la necesidad de llevar un seguimiento prologando (54).

Consecuentemente, el autor mantuvo su práctica de realizar vaciamiento central selectivo solo para aquellos casos de alto riesgo de recurrencia y para aquellos donde los hallazgos intraoperatorios sugirieran la presencia de ganglios macroscópicamente comprometidos, en razón de los hallazgos registrados en una base de datos local, con un análisis exhaustivo que intentó controlar los resultados considerando las variables de confusión que se identificaron. En la actualidad la frecuencia de vaciamiento central es cercana al 10%.

El uso de bisturí armónico

Bajo la dirección del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital AC Camargo, se decidió diseñar un ensayo clínico aleatorio para evaluar la efectividad del bisturí. Este ensayo clínico evaluó la efectividad del instrumento de acuerdo con las complicaciones globales y el tiempo quirúrgico empleado en comparación con la técnica tradicional de ligadura con sutura.

Los resultados de este ensayo se publicaron en al artículo Total thyroidectomy with ultrasonic scalpel: a multicenter, randomized controlled trial (55). El estudio reclutó 271 pacientes distribuidos aleatoriamente en dos grupos, a saber, intervenidos con bisturí armónico y con técnica tradicional.

Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones y se apreció una disminución del tiempo quirúrgico del 17% y del drenaje en el primer día, usando el bisturí. El análisis de costo-efectividad no mostró diferencias entre las dos estrategias. Varios metanálisis subsecuentes confirmaron estos hallazgos (4, 56- 59).

En ese sentido, se recomienda el uso de bisturí armónico en todas las tiroidectomías totales, pero no en las parciales, pues permite extender la posibilidad de que el procedimiento sea realizado de manera ambulatoria.

El uso de neuromonitorización rutinaria de nervio laríngeo recurrente

Finalmente, nuevas herramientas tecnológicas han aparecido en el armamentario quirúrgico para los pacientes que requieren tiroidectomía. Entre estos se destaca el uso de la neuromonitoria intermitente de nervio laríngeo recurrente, procedimiento que surgió como una alternativa que prometía disminuir el número de lesiones iatrogénicas del nervio laríngeo recurrente.

El número de publicaciones sobre su uso ha crecido de forma exponencial, pero no ocurre lo mismo con el número de lesiones nerviosas evitadas. Preocupado por la implementación de una tecnología que representa costos importantes y con una efectividad limitada, se decidió evaluar, en conjunto con varios colegas, la efectividad de dicha estrategia usando un metanálisis.

No se consiguió demostrar una diferencia estadística mente significativa en comparación con la técnica estándar (60) y resultados similares han sido reportados desde entonces (61). En un paso más, un análisis económico dentro del sistema de salud colombiano, demostró que su costo-efectividad se superaba con creces mediante el uso de métodos tradicionales (62), hallazgos que también han sido replicados en otros sistemas de salud.

De acuerdo con los resultados, no se recomienda el uso de la neuromonitoría de rutina, excepto para casos de alto riesgo como reintervenciones ipsilaterales o en pacientes que usan la voz profesionalmente (músicos, locutores, cantantes).