Artículo de Reflexión: Un Cambio en los Paradigmas de la Insuficiencia Renal Aguda

Juan Daniel Ordóñez1

Resumen

Entre los años 2007 y 2009, varios estudios epidemiológicos sobre la Insuficiencia Renal Aguda (IRA), mostraron que la enfermedad tiene características clínicas y pronóstico distinto y más severo que los considerados previamente. Otras investigaciones, realizadas entre los años 2010 y 2014, confi rmaron y extendieron esos hallazgos. Tomados en conjunto y con la perspectiva de los estudios posteriores, el resultado de los iniciales ha cambiado los paradigmas de la In- sufi ciencia Renal Aguda y el manejo de los pacientes. Los estudios más recientes sugieren que el pronóstico de la enfermedad puede estar mejorando, posiblemente como consecuencia del mejor manejo de la enfermedad. El autor fue coinvestigador y dirigió una de las tres entidades que participaron en los estudios originales.

Palabras clave: Insuficiencia Renal Aguda, Insuficiencia Renal Crónica, Prognosis, Epidemiología.

A Change in the Paradigms of the Acute Renal Failure

Abstract

Between the years of 2007 and 2009 several epidemiologic studies on Acute Renal Failure showed that the disease has clinical features and prognosis different from the predominating beliefs at the time. Rather than having a benign prognosis after recovery, Acute Renal Failure has a high mortality and a guarded prognosis, with frequent development of progressive chro- nic Kidney Disease and the need for maintenance hemodialysis after apparent recovery. The recommendation was made that these patients be closely followed by a nehrologist after leaving the Hospital. Several other studies between 2010 and 2014 confi rmed and extended these fi n- dings. Taken as a whole, and with the added information of later publications, these studies have changed the paradigm of Acute Renal failure and the management of patients with that disease. The most recent studies suggest that the disease prognosis may be improving, in part at least as a consequence of the better and more insightful management of the disease. The author was a co-investigator and directed one of the three entities that participated in the original studies.

Key words: Acute Renal Failure, Acute Kidney Injury, Chronic Renal Failure, Chronic Kidney Injury, Prognosis, Epidemiology.

Introducción

Uno de los avances más importantes en el conocimiento de las enfermedades del riñón en la última década ha sido la expansión de la información clínica y epidemiológica sobre la Insuficiencia Renal Aguda, IRA, que ha cambiado los paradigmas previamente existentes sobre esta enfermedad.

La IRA es una de las complicaciones más importantes en los pacientes hospitalizados por cualquier causa. Disminuciones leves en la función renal se asocian con un riesgo aumentado de muerte, hospitalización prolongada y mayores costos de atención médica (1-2), y cuando requiere diálisis, se asocia a una alta mortalidad hospitalaria, que a veces excede el 30% (3-4).

Sin embargo, al comenzar la década del 2000 el conocimiento de la enfermedad era incompleto en lo referente a su frecuencia entre la población general, a los factores predisponentes a la IRA y a sus secuelas a corto y largo plazo, debido a que en pocas partes del mundo es posible identificar y medir los servicios médicos prestados a grupos discretos de población y, a que generalmente no hay seguimiento sistemático de los pacientes después de salir del hospital. Los estudios existentes en ese momento provenían de hospitales aislados o de unidades de cuidado intensivo asociadas a entidades más o menos académicas, sin que existiera en ningún sitio el seguimiento posterior a la hospitalización (5-8).

La percepción prevalente era que la severidad de la IRA dependía de la patología subyacente, la cual determinaba su pronóstico y se presumía que si el paciente salía del hospital sin necesitar diálisis, era porque había recuperado y manten-dría una función renal adecuada y estable. Sin embargo, esa percepción comenzó a cambiar con la sospecha de que la frecuencia de la IRA estaba aumentando a causa de la proliferación de medicaciones nefrotóxicas, de nuevas y viejas infecciones y de intervenciones quirúrgicas más complejas y prolongadas. Observaciones clínicas sugerían que la IRA era más frecuente y posiblemente más severa en pacientes diabéticos o en los que tenían insuficiencia renal preexistente, pero esa asociación no se había podido comprobar ni medir (9 -10).

Finalmente, el hallazgo de un aumento mayor que el esperado en el número de pacientes requiriendo diálisis crónica anualmente, con base solamente en la prevalencia de Insuficiencia Renal Crónica (IRC), produjo la búsqueda de otras causas de falla renal terminal y la sospecha de que la IRA no tenía un pronóstico bueno, como se creía antes (9-10). Todo esto, unido a la evidencia experimental de que en modelos animales la IRA produce daño renal irreversible (11-12), convirtió la determinación del pronóstico de la IRA en una prioridad investigativa importante.

Por esas razones en un informe de la Sociedad Norteamericana de Nefrología, publicado en el año 2005, (13) se anotó la falta de información sobre la IRA y se le identificó como una prioridad investigativa importante, particularmente en lo relativo a su incidencia en grupos de población y a su pronóstico a corto y largo plazo.

Por eso, a partir de 2006 el Departamento de Nefrología en la Fundación Kaiser Permanente del Norte de California, KPNC, bajo mi dirección y en asocio con la División de Investigación del Grupo Medico Permanente, TPMG, y la División de Nefrología de la Universidad de California en San Francisco, iniciaron una serie de estudios sobre la insuficiencia renal aguda entre los miembros del Plan de Salud de KPNC.

Kaiser Permanente es el programa de atención médica prepagado, sin ánimo de lucro, más grande de los Estados Unidos, cubriendo una población de más de diez millones de personas en seis Estados de la Unión. En el Norte de California el programa cubre aproximadamente 3,5 millones de personas, correspondientes a más del 35% de la población asegurada de la Región (14). Estudios previos han demostrado que la población cubierta por Kaiser Permanente es representativa de la población general de la Región, con excepciones en los grupos socioeconómicos extremos (más altos y más bajos) (15-16).

Kaiser Permanente ofrece atención médica integral y completa, incluyendo hospitalizaciones en sus propios hospitales y cuidado ambulatorio con sus propias oficinas de consulta externa, laboratorios clínicos, servicios de radiología y demás. Menos del 10% de las hospitalizaciones tienen lugar en otros hospitales, y la mayoría de esos pacientes son rápidamente repatriados a Hospitales de Kaiser. Los pacientes son seguidos regularmente por sus propios médicos y otros es-pecialistas dentro del sistema KPNC después de la hospitalización, y toda la información se mantiene en bancos computarizados de datos clínicos y administrativos (Figura No. 1). La población de KPMC, su manejo médico hospitalario y ambulatorio y la disponibilidad de esa información clínica ofrecen entonces una oportunidad investigativa extraordinaria, que ya se ha empleado en muchas otras investigaciones clínicas.
Centros Médicos y Oficinas de Kaiser


1 MD, MPH, FACP, FASN. Profesor Clínico de Medicina Interna, Universidad de California, San Francisco. Jefe de Nefrología, East Bay Medical Centers, The permanente Medical Group of Northern California.

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