Trastorno de Estrés Postraumático: Otros Indicadores Relacionados con Violencia

La tendencia general de desplazamiento forzado mostró una asociación con depresión, sin embargo el análisis bivariado mostró que este fue un factor de predicción de ansiedad en Nariño y TEPT en Cauca-Putumayo. Esto se puede deber a que la ubicación de la asistencia a los desplazados difiere de un sitio a otro. Los desplazados de Nariño recibieron la atención en el municipio de Barbacoas en un entorno similar a las veredas y pueblos donde esta población residía previamente. Por otro lado, en Cauca Putumayo la asistencia fue realizada en Mocoa, capital del Putumayo, en donde las condiciones de vida son diferentes a los sitios de origen. Además, en los desplazados de Nariño, los trastornos de ansiedad pueden ser disparados por los rumores de retaliación y venganza contra esta población, así como por un tácito “código del silencio” [42]. Una hipótesis plausible sería que las diferentes reacciones al estrés en estas poblaciones están relacionadas con el nuevo entorno.

La exposición a otros tipos de violencia es un indicador relacionado con los trastornos mentales estudiados, especialmente en contextos urbanos y grandes ciudades como Bogotá. De hecho, este fue el más importante predictor de TEPT y depresión en dicha ciudad. La mezcla explosiva de violencia comunitaria, bandas criminales, reclutamiento ilegal y la presencia de actores armados, impregna a estas comunidades dejándolas desprotegidas a los efectos nocivos que ese ambiente acarrea sobre la salud mental. Así sucedió con el escándalo de los “Falsos Positivos” que salpicó a altos miembros de las Fuerzas Militares en la relación con la desaparición de jóvenes en Soacha (43).

En resumen, los indicadores relacionados con la violencia estuvieron fuertemente relacionados con TEPT, depresión y trastornos de ansiedad. A pesar de estos hallazgos, es importante tener en cuenta que los factores asociados a la violencia organizada están entrelazados, por lo que es difícil atribuir un desenlace a un factor aislado.

Indicadores socioeconómicos

La muerte de un familiar aparece como un predictor de TEPT en Bogotá-Soacha. Según datos disponibles del informe de MSF 2009, el porcentaje de aflicción por la muerte de un familiar debido a circunstancias violentas fue del 30% del total de la muestra examinada (35). No se conoce si en nuestra muestra la relación de muertes violentas de familiares fue más alta o si el desarraigo en las poblaciones de Bogotá-Soacha, expresado como las diferentes condiciones de vida en aspectos como clima, vivienda y empleo, ha supuesto un riesgo adicional en el desarrollo de trastornos mentales.

Los problemas de la red de apoyo social fueron un predictor positivo de depresión en la región Suroccidental, principalmente en Cauca- Putumayo. Además, en Barbacoas, Nariño, la disfunción familiar tuvo un efecto directo sobre la depresión. Esas diferencias pueden estar relacionadas a las redes comunitarias en cada zona. Mientras Piamonte en Cauca y Puerto Guzmán en Putumayo están compuestas por mestizos e indígenas en cuyas comunidades la resolución de problemas es apoyada por decisiones colectivas y comunitarias, en Barbacoas la población mayoritaria, de etnia Afrocolombiana, se caracteriza por un enfoque individual y familiar para afrontar las situaciones de estrés. La población Afrocolombiana parece estar más protegida que los blancos contra la depresión cuando hay un adecuado apoyo familiar (44). Estudios previos en población Afro colombiana víctima del conflicto armado no han incluido la disfunción familiar en el análisis. Sin embargo, la alta prevalencia de depresión (37%) así como de intento de suicidio (49.5%) halladas en los supervivientes de la masacre de Bojayá, pudieron haber estado relacionadas con la disrupción del núcleo familiar (25). Por consiguiente, en esas poblaciones la descomposición de la familia parece haber tenido un impacto catastrófico sobre la salud mental.

La disfunción familiar fue el más frecuente de los factores de riesgo para depresión en la población global. Sin embargo, el espectro de riesgo asociado con disfunción familiar osciló de acuerdo con un trastorno particular: positivo en depresión, nulo en TEPT y negativo en ansiedad. La razón para la asociación negativa con ansiedad no es clara aparte de un posible sesgo de selección. Además, la violencia doméstica también tuvo una negativa asociación con los trastornos de ansiedad excepto en Bogotá-Soacha. Esto se puede atribuir a varias circunstancias: Primero, las áreas rurales están caracterizadas por subrreportes de casos como violencia doméstica y sexual porque las clínicas móviles carecen de instalaciones apropiadas, por tanto es difícil mantener la confidencialidad. Según la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva, tan sólo el 27% de las víctimas de agresión física o violación por el cónyuge buscan asistencia (45). En segundo lugar la exclusión de los niños puede haber causado sesgo de selección, debido a que no se tuvieron en cuenta muchos casos de maltrato infantil. Tercero: esos resultados puede ser una limitación que viene de las diferencias en el tamaño de la muestra de esas poblaciones. Finalmente, la exposición crónica a altos niveles de violencia podría estar implicada en los bajos índices de ansiedad, mediante los mecanismos de resiliencia, antifragilidad y crecimiento postraumático previamente mencionados (37, 46, 47).

Los estudios para evaluar la prevalencia de trastornos mentales realizados en refugiados son escasos, pero son menos aquellos realizados en desplazados internos u otras poblaciones afectadas por la violencia (48). Aparte de compartir la exposición al conflicto esas poblaciones no son similares. De hecho, en desplazados internos o poblaciones confinadas la exposición a la violencia no cede porque el conflicto armado permanece; por lo tanto las poblaciones afectadas reaccionan a un amplio rango de factores de estrés en muchas formas distintas. Como resultado, los desenlaces suelen variar de acuerdo con las formas de exposición al conflicto (48). Sumado a esto, los desplazados y las poblaciones atrapadas por el conflicto armado en Colombia tienen el denominador común de ser personas de bajos ingresos y es difícil para ellos aplicar a programas de refugio o asilo. Bajo estas circunstancias, más investigaciones son necesarias para un mejor entendimiento de los aspectos de salud mental en estas poblaciones (49). Por todo lo anterior, tres puntos cruciales deben ser incluidos en estudios posteriores relacionados con este tópico. Primero, el tiempo que ha pasado del evento traumático a la fecha de la primera consulta. Segundo, la información sobre la comorbilidad sería útil para determinar el peso de los citados predictores sobre los trastornos mentales (50). Tercero, es necesario estudiar más a profundidad los mecanismos neurofisiológicos y psicosociales asociados a los distintos tipos de exposición ante eventos traumáticos y los predictores de la plasticidad neuronal ante el estrés expresada en forma de resiliencia, antifragilidad y crecimiento postraumático. Finalmente, es necesario establecer la relación entre las enfermedades psicosomáticas y los trastornos mentales, ya que la primera puede enmascarar el desarrollo de la última. Bajo estas circunstancias, el impacto sobre la salud mental puede ser aún más grande del reportado en este estudio.

Limitaciones

La principal limitación del estudio fue que el tamaño de la muestra varió de acuerdo con el lugar y fue muy pequeño en las poblaciones rurales de Cauca-Putumayo y Nariño, lo que requiere estudios posteriores en dichas zonas para comprobar la consistencia de estos resultados.

La muestra tuvo un grado moderado de representatividad de la población expuesta al conflicto armado en Colombia. Sin embargo, la gran mayoría de la muestra recayó en la población de bajos ingresos socioeconómicos, por tanto las clases media y alta estuvieron infra representadas. Además, las muestras fueron muy diferentes en tamaño y la distribución urbano/rural permaneció poco clara en algunos lugares, por eso los hallazgos generales reflejan el peso de las dos muestras más grandes (Caquetá y Bogotá-Soacha).

Otro obstáculo metodológico fue la confiabilidad de información con respecto al número de eventos traumáticos, siendo mejor descartar esta variable para evitar hallazgos inexactos.

Conclusión

Este es el primer intento por caracterizar los predictores de los trastornos mentales en Colombia según las distintas formas de exposición. A pesar de las limitaciones mencionadas anteriormente, los hallazgos dan algunas claves para abordar apropiadamente este tema. El riesgo de la población víctima de desplazamiento forzado y en confinamiento, para desarrollar trastornos mentales depende de varios factores y varía a lo largo de las distintas regiones (49, 51). Es notable observar la inequidades relacionadas con la no afiliación al sistema de salud que ponen a algunas poblaciones, como los desplazados no registrados, en un mayor riesgo de sufrir trastornos mentales (52). El impacto de la violencia sobre la salud mental de las poblaciones vulnerables expuestas al conflicto armado es alto, en particular entre aquellos que están atrapados en medio del fuego cruzado (49). Para abordar el problema de la violencia y el conflicto armado desde una perspectiva de salud pública es necesario incorporar un paquete integral de políticas de salud mental e incluirla en el portafolio básico de servicios de salud. Dichas políticas deben abarcar: un equipo asistencial de atención primaria en salud mental que este disponible y sea sostenible, especialmente en las áreas rurales; mejoramiento en el acceso a la atención en salud mental y programas de promoción y prevención en salud mental adaptados a la cultura de cada zona (51).

Agradecimientos

A la Universidad de Copenhague que me dio las herramientas para el desarrollo de este proyecto como Tesis de maestría en la Facultad de Salud Pública. A Edith Montgomery, del Instituto Danés contra la Tortura (DIGNITY), por la supervisión, consejería y apoyo durante la realización de este trabajo de investigación. A Zohra Abakouk por la asesoría sobre las intervenciones psicosociales en poblaciones vulnerables de Médicos Sin Fronteras. A David Cantero y Celia Román de Médicos sin Fronteras por su apoyo para la realización de este estudio. A María José Sarmiento por la sugerencias y aportes a la revisión final de este documento.

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