Trastorno de Estrés Postraumático: Análisis Bivariado Colombia
TEPT
TEPTConsiderando la distribución de TEPT entre los diferentes lugares de residencia, hubo una asociación significativa entre los demás sitios y Caquetá como referencia: el grado de relación en Barbacoas fue 4.7 (IC 95% 2,6-8,3), en Cauca-Putumayo 3,4 (IC 95% 2,1-5,8), y en Bogotá-Soacha 2,9 (IC 95% 2,0-4,3). Además, la población que tuvo un mayor riesgo de desarrollar TEPT fueron los desplazados (el doble y seis veces más comparado con la población vulnerable sin aseguramiento y la población asegurada, respectivamente). Los indicadores relacionados con la violencia estuvieron fuerte y positivamente ligados al TEPT, como es el caso de la exposición al conflicto armado (OR 4,3, IC 95% 3,0-6,1), la violencia sexual (OR 3,4, IC 95% 2,2-5,2) y la exposición a otros tipos de violencia (OR 2,0, IC 95% 1,4-3,0). Por otro lado, algunos indicadores socioeconómicos parecen haber tenido una asociación inversa con TEPT: disfunción familiar 0,4 (IC 95% 0,2-0,57) y violencia doméstica 0,6 (IC 95% 0,37-0,96). (Tabla 3).
Ansiedad
AnsiedadAdultos jóvenes (OR 1,7, IC 95% 1,08-2,7) y adultos mayores (OR 2,6 IC 95%, 1,7-4,0) fueron mucho más afectados que los adolescentes en la muestra examinada; la población anciana no tuvo un riesgo más alto de sufrir de ansiedad. Los trastornos de ansiedad fueron mas frecuentes en Bogotá-Soacha que en Caquetá, Barbacoas y Cauca-Putumayo (OR=1,61, IC 95% 1,2-2,0). La población expuesta a la violencia, ya sea debido al conflicto armado o a otros tipos de violencia, mostró una asociación directa con los trastornos de ansiedad: 2,6 (IC 95% 2,0-3,4) para el primer grupo y 1,4 (IC 95% 1,07-2,04) para el último. De manera similar al TEPT, la disfunción familiar y la violencia doméstica tuvieron un efecto inverso en el desarrollo de ansiedad pero los problemas en la red de apoyo social emergieron como un predictor positivo (OR 1,3, IC 95% 1,03-1,8) (Tabla 4).
Bogotá – Soacha
En esta muestra de Bogotá-Soacha sólo el sexo femenino (OR=1,9, IC 95% 1,1-3,4) y la exposición a otro tipo de violencia (OR=1,7, IC 95% 1,05-2,8) estuvieron asociados a depresión. Por otro lado, el TEPT fue más frecuente en hombres (OR=2,0, IC 95% 1,12-3,2) y fue considerablemente más prevalente entre desplazados internos en comparación con la población vulnerable sin aseguramiento (OR=3,9, IC 95% 1,5-9,9). Los indicadores relacionados con la violencia estuvieron altamente correlacionados como predictores positivos para el posterior desarrollo de TEPT: exposición al conflicto armado (OR=1,7, IC 95% 1,01-2,8), exposición a otros tipos de violencia (OR=2,9, IC 95% 1,6- 5,2) y violencia sexual (OR=3,2, IC 95% 1,7-5,9). Ninguna asociación fue encontrada en lo relativo a los aspectos socioeconómicos estudiados. Con relación a ansiedad los desplazados fueron más propensos para sufrir de trastornos de ansiedad (OR=2,2, IC 95% 1,1-4,2). Además, la exposición al conflicto armado fue un predictor positivo de ansiedad (OR=2,2, IC 95% 1,5-3,4) y la violencia doméstica tuvo una asociación inversa con respecto a estos trastornos (OR=0,38, CI 95% 0,15-0,95).
Caquetá
En Caquetá los predictores positivos de depresión incluyeron: sexo femenino (OR=1,5, IC 95%1,1-2,1), población anciana, violencia doméstica (OR=1,3, IC 95% 1,04-1,8) y violencia sexual (OR=1,6, IC 95% 1,05-2,04). Por otro lado, la exposición al conflicto armado fue un predictor negativo en la muestra examinada (OR=0,67, IC 95% 0,5-0,88). Con respecto al TEPT en adultos jóvenes fue aproximadamente tres veces mas común que en adolescentes (p=0,024) y en desplazados fue casi dos veces más frecuente que entre la población vulnerable sin aseguramiento. Hubo también una asociación directa entre TEPT e indicadores relacionados con la violencia: exposición al conflicto armado (OR=8,7, IC 95% 4,3-17,6) y violencia sexual (OR=4,2, IC 95% 2,1-8,4). La violencia doméstica (OR=0,38, IC 95% 0,15-0,98) y la disfunción familiar (OR=0,31, IC 95% 0,17-0,56) parecieron haber tenido un efecto inverso sobre el TEPT. Los trastornos de ansiedad fueron mas prevalentes en población vulnerable sin aseguramiento que en desplazados (OR=1,5, IC 95% 1,08-2,1). La población expuesta al conflicto armado (2,4, IC 95% 1,7-3,3) y también a otros tipos de violencia (OR=2,2, IC 95% 1,4-3,3) estuvieron significativamente asociadas a trastornos de ansiedad. Tendencias similares al TEPT fueron vistas para ansiedad en relación con la violencia doméstica (OR=0,3, IC 95% 0,16-0,54) y la disfunción familiar (OR=0,5, IC 95% 0,3-0,7). Para el departamento del Caquetá, los desplazados no registrados (OR=2,2, IC 95% 1,03-5,0) y la población retornada (OR=6,25, IC 95% 1,17-31) reportaron mayor prevalencia de TEPT que los otros grupos. Sin embargo, la población vulnerable sin acceso a los portafolios de seguridad social en salud fueron más afectados por los trastornos de ansiedad (OR=1,75, IC 95% 1,16-2,6). Ninguna diferencia significativa fue encontrada en los tipos de población con respecto a la depresión.
Cauca – Putumayo
La única variable que estuvo positivamente asociada con depresión en este lugar fue la relacionada con los problemas en la red de apoyo social (OR=3,7, IC 95% 1,3-10,4). Los indicadores relacionados con la violencia estuvieron alta y significativamente relacionados con TEPT: exposición al conflicto armado (OR=6,1, IC 95% 2,5-14,88), violencia sexual (OR=5,3, IC 95% 1,5-18,1) y desplazamiento forzado (OR=13, IC 95% 4,2-43,3). Por otro lado, la presencia de TEPT fue cuatro veces más baja en pacientes que presentaban disfunción familiar (OR=0,25, IC 95% 0,07-0,87). El único factor que estuvo ligado a los trastornos de ansiedad como predictor positivo fue la exposición al conflicto armado (OR=2,8, IC 95% 1,1-7,0). Contrario a esto, algunos indicadores tuvieron una tendencia inversa en relación con los trastornos de ansiedad: violencia doméstica (OR=0,18, IC 95% 0,04-0,78) y disfunción familiar (OR=0,19, IC 95% 0,04-0,87).
Barbacoas, Nariño
De los factores de riesgo estudiados solo la disfunción familiar estuvo asociada con depresión (OR=2,3, IC 95% 1,1-4,4). La exposición al conflicto armado estuvo fuertemente asociada a TEPT en Barbacoas (OR=32, IC 95% 4,1-250). Por otro lado, la violencia doméstica (OR=0,11, IC 95% 0,01-0,85) y los problemas económicos (OR=0,25, IC 95% 0,08-0,82) aparecieron como predictores negativos de TEPT. Los predictores positivos de los trastornos de ansiedad fueron la exposición al conflicto armado (p<0,001) y el desplazamiento forzado (OR=11,1, IC 95% 3,2-38). Por el contrario, la violencia doméstica (p=0,005), la exposición a otros tipos de violencia (p<0,05) y la disfunción familiar (OR=0,06, IC 95% 0,008- 0,49) tuvieron una relación inversa con respecto a los trastornos de ansiedad.
Regresión logística
Depresión
En el consolidado final los predictores asociados con depresión fueron el sexo femenino (OR=1,5, IC 95% 1,2-2,0) edad mayor de 65 años (OR=2,7, IC 95% 1,6-4,7), lugar de residencia en Nariño (OR=3,5, IC 95% 3,3-10), desplazamiento forzado (OR=1,3, IC 95% 1,1-1,7), violencia sexual (OR=1,7, IC 95% 1,2-2,5) y disfunción familiar (OR=1,3, IC 95% 1,1-1,7).
Aunque hay muchas similitudes a través de las diferentes muestras, es importante hacer una serie de comentarios sobre el lugar de residencia. En el Caquetá la exposición al conflicto armado mostró una asociación negativa (OR=0,65, IC 95% 0,4-0,8). Por otro lado, en Bogotá-Soacha uno de los predictores positivos de depresión fue la exposición a otros tipos de violencia (OR=1,8, IC 95% 1,06-3,0) pero este no apareció como un factor asociado en la muestra completa. El mismo fenómeno ocurrió en la región suroccidental con relación a los problemas en la red de apoyo social (OR=1,99, IC 95% 1,09-3,9). (Figura 1)
TEPT
Los hombres tuvieron un riesgo más alto de desarrollar TEPT que las mujeres y este hallazgo fue consistente a través de todas las muestras (OR=1,6, IC 95% 1,1-2,3). Los desplazados estuvieron más afectados que la población vulnerable sin aseguramiento en salud (OR=2,2, IC 95% 1,4- 3,5) y que la población asegurada (OR=15, IC 95% 3,5-71). La región que mostró un riesgo más alto de TEPT fue Nariño, seguida por Cauca-Putumayo y Bogotá-Soacha. El TEPT parece haber sido la entidad más relacionada con los fenómenos de violencia. En la muestra consolidada hubo una asociación positiva entre TEPT y exposición al conflicto armado (OR=4,3, IC 95% 3,0-6,4), violencia sexual (OR=6,0, IC 95% 3,7-9,8) y exposición a otros tipos de violencia (OR=1,8, IC 95% 1,2-2,8). Estos resultados son similares en distintos lugares, sin embargo, el duelo es un factor asociado a TEPT solo en Soacha-Bogotá (OR=2,1, CI 95% 1,03-4,5). (Figura 2)
Ansiedad
En Colombia la población vulnerable sin seguro de salud fue la más afectada por los trastornos de ansiedad (OR=1,5, IC 95% 1,1-2,2). Además, la exposición al conflicto armado (OR=2,0, IC 95% 1,5-2,7) y la exposición a otros tipos de violencia (OR=1,5, IC 95% 1,1-2,2) fueron predictores positivos de ansiedad. Por otro lado, la violencia doméstica (OR=0,29, IC 95% 0,1-0,49) y la disfunción familiar (OR=0,61, IC 95% 0,4-0,8) mostraron una relación inversa con los trastornos de ansiedad. Esos hallazgos fueron coherentes a través de las diferentes muestras; sin embargo, en Bogotá-Soacha la violencia doméstica y la disfunción familiar no resultaron ser predictores negativos. Sumado a esto, la población vulnerable sin seguro de salud no fue más afectada que los desplazados y hubo una asociación entre ser adulto y los trastornos de ansiedad (OR=3,3, IC 95% 1,3-7,6) en la muestra de Bogotá-Soacha. (Figura 3)
Predictores de TEPT, Ansiedad y Depresión
La información cualitativa permite dar claridad en algunos de los resultados obtenidos en este análisis transversal. La dinámica del conflicto en cada zona y el tipo de efecto presentados, son altamente heterogéneos. La depresión está asociada a una mezcla entre la exposición al conflicto armado y las características sociales y culturales de la población en cada zona, mientras el TEPT está fuertemente ligado a la exposición a la violencia. La depresión y el TEPT se presentan con mayor frecuencia en poblaciones desplazadas, mientras la ansiedad tiene mayor incidencia en personas afectadas por confinamiento. Tres categorías podemos identificar en relación con los trastornos mentales y el conflicto armado: (1) demográficas, (2) relacionadas con la violencia y (iii) socioeconómicas. Con respecto a los factores demográficos, la carga de las tres patologías mentales analizadas por exposición al conflicto armado en este estudio, recaen en las mujeres, lo que puede estar relacionado con la dinámica del conflicto, como una mujer del Caquetá con depresión mencionó que: “en nuestra vereda sólo viven mujeres después de la masacre, pues a todos los hombres los mataron”. De acuerdo con la vulnerabilidad por ciclo vital, los adultos mayores tuvieron más propensión a tener efectos negativos, particularmente cuando se encuentran en situación de desplazamiento forzado: “yo desplazado acá en la ciudad, no tengo nada que hacer, en el campo lo tenía todo, ahora tampoco tengo ganas de nada”. En relación con el tipo de exposición a la violencia, los desplazados no registrados y la población retornada fueron los que reportaron mayor afectación de TEPT. Así, los desplazados no registrados parecen haber sufrido una mayor exposición en relación con la frecuencia e intensidad de los eventos violentos: “he sido desplazado tres veces, la última vez mataron a mi esposa, no quiero declarar porque tengo miedo de que me maten a mi también”. De la misma manera, un hombre joven de la población de la Unión Peneya en Caquetá nos muestra el alto grado de vulnerabilidad al que están expuestas las poblaciones retornadas: “dos encapuchados señalaron a mi papá como colaborador de la guerrilla cuando llegaron los paramilitares. Eso era mentira el tenía una tienda y ellos le compraban a él. Luego desapareció y yo lo encontré tres días después muerto y mutilado. Cuando estaba lejos intenté olvidar y perdonar a los que lo hicieron, pero ahora que estoy aquí no puedo, es imposible”. De hecho, los flashbacks y las pesadillas que han cedido en estos desplazados parecen reemerger en las poblaciones retornadas, así como también aparecen sentimientos de rabia: “apenas volví acá a mi tierra, no puedo distinguir entre sueño y realidad, estoy siempre viendo, por el día y la noche, nuestra casa quemándose y reducida a escombros y entonces me da mucha rabia contra ellos por lo que me hicieron”. Por otro lado, el confinamiento parece estar más asociado a trastornos de ansiedad, como ha dicho una de las pacientes:”ellos no nos permiten salir de la vereda y desde la última redada del Ejército el sonido de los helicópteros y las bombas nos mantienen despiertos”. También se observó un gradiente entre la severidad de la exposición y la aparición de efectos adversos. Un paciente víctima de secuestro, tortura y simulacro de ejecución con diagnóstico de TEPT y depresión, es un buen ejemplo de ello: “Yo vi como mataron a toda mi familia por orden de estatura del mas mayor al mas pequeño, entonces fui tenido como rehén todo encogido en un cuarto oscuro con las manos y los pies amarradas con la misma cuerda y cuando ellos querían me torturaban de muchas formas como haciendo submarinos en el inodoro o poniendo un arma en mi cabeza y jugando a la ruleta rusa”. Así mismo, la exposición al conflicto armado no respeta ninguna profesión y los reportes de las amenazas a la misión médica son escalofriantes: “yo estaba trabajando en el hospital de mi pueblo y fui amenazada y tuve que huir, pero la situación del médico era peor. El tenía que vivir en el hospital como en un búnker y no podía salir de esta trinchera porque era objetivo militar de los grupos ilegales pero también tenía orden de captura por parte del Ejército, todo por haber atendido heridos de ambos bandos”. Otro predictor fuertemente asociado a la incidencia de estos trastornos mentales es la violencia sexual. La información cualitativa revela una serie de métodos de violación empleados por los autores como el uso de alicates, choques eléctricos o bolillos de madera. Además, en las incursiones armadas a veredas y pueblos fueron frecuentes las violaciones en masa así como la presencia de múltiples asaltantes. Una paciente refirió: “programaron el ataque el día de la madre y abusaron de nosotras en frente de nuestros hijos”. La exposición a otros tipos de violencia estuvo asociada a TEPT, particularmente en el contexto urbano de Bogotá, donde se presenta control social y se establecen fronteras invisibles por parte de actores armados ilegales “Fui desplazada y ahora estoy acá en Soacha, les estoy pagando por seguridad pero no me siento seguro. Tenemos que pagar cada semana. La gente que no ha pagado ha desaparecido”. Por último, con respecto a ciertas variables socioeconómicas, en la Costa Pacífica la disfunción familiar es un predictor de trastornos mentales, ya que la red de apoyo se centra en la familia: “mi hijo no me hizo caso y se fue con ellos, por eso es que estoy mal, si él volviera ya, se me pasarían mis males». En algunas zonas se encontró una relación negativa entre ansiedad, disfunción familiar y violencia doméstica. Aunque no es clara esta asociación, puede estar relacionada, con un subregistro de los casos, al miedo de retaliación porque el compañero sentimental puede tener vínculos con los actores armados y al machismo inherente de esta sociedad, por tanto las mujeres son constantemente coaccionadas por el hombre: “me he escapado de él porque se la pasaba diciéndome que iba a matarme cunado estuviera dormida”. Los problemas de la red de apoyo también estuvieron asociados a efectos adversos pero únicamente en Cauca y Putumayo, donde suele haber una importante organización comunitaria “Estoy muy sola, de mis amigos y familia, fui la única que se salvó”. Finalmente, es importante mencionar que la exposición crónica a la violencia parece mitigar los efectos adversos sobre la salud mental, por lo tanto las poblaciones se adaptan a un ambiente violento, como lo refiere una paciente en Caquetá: “dos hijos míos fueron reclutados, eso es normal para todos nosotros, acá estamos acostumbrados a la violencia”.
Discusión
La frecuencia de TEPT, ansiedad y un episodio de depresión en esta muestra, son mas bajas en comparación con estudios realizados en poblaciones adultas expuestas a la guerra. La prevalencia de trastornos mentales en Colombia, de acuerdos a estudios previos, es también mayor que en nuestra muestra. Sin embargo, los estudios realizados en la población general con base en encuestas (cuestionario de autoexamen) han mostrado mayor prevalencia que los llevados a cabo en muestras clínicas (13). A pesar de todo, el espectro de trastornos mentales en nuestra población es amplio y está fuertemente relacionado con la exposición a guerra y conflicto armado.
Los hallazgos muestran la vulnerabilidad de las poblaciones colombianas afectadas por el conflicto armado, ya sea de una manera directa o indirecta. La carga de la asistencia a las consultas de salud mental recayó mas en mujeres que en hombres (3:1). Las posibles causas podrían ser el comportamiento frente a la búsqueda de ayuda, mayor susceptibilidad de las mujeres para el desarrollo de síntomas y la alta tasa de homicidios en hombres, cuyas cifras se mantienen estables (31). De hecho, el registro provisional de 2.505 masacres, que fueron perpetradas entre 1982 y 2007, ha evidenciado que el 74.2% de ellas se han llevado a cabo exclusivamente en hombres, según datos del grupo de Memoria Histórica(32). Sin embargo, una tendencia basada en el género fue observada en los trastornos mentales estudiados, ya que las mujeres fueron mas afectadas por depresión y los hombres por TEPT. La presencia de depresión en mujeres afectadas por conflicto armado ha sido ampliamente descrita (14, 17). Por el contrario, los estudios previos han encontrado mayor prevalencia de TEPT en mujeres(16, 18, 33). Una diferencia de edad también fue observada en ciertas áreas así los ancianos tuvieron mayor riesgo de depresión en Colombia y en Caquetá, mientras en Soacha- Bogotá los adultos tuvieron el mas alto porcentaje de trastornos de ansiedad (18). Por tanto, una explicación posible es que los adultos recientemente desplazados están generalmente a cargo de sus familias y tienen que luchar diariamente por su sustento. Además, Bogotá-Soacha es un asentamiento urbano diferente muchas veces a su lugar de origen, por eso las nuevas circunstancias de vida pueden conllevar a síntomas de ansiedad.
También hemos encontrado varias diferencias en la distribución de los trastornos mentales de acuerdo al lugar de residencia. Nariño fue el lugar que contó con el más alto porcentaje de ansiedad y depresión; la región Pacífica es particularmente vulnerable a eventos violentos porque la red social es marcadamente débil y el conflicto armado en esta zona está caracterizado por ser de reciente aparición y alta intensidad. De hecho, la población de Nariño ha sido testigo de atroces actos de violencia en el transcurso de los últimos años (veredas y pueblos cercados, carreteras minadas, desplazamientos masivos y masacres), por eso los mecanismos de resiliencia de la población hacia los trastornos mentales son menos fuertes que en otros sitios como Caquetá, que ha sido golpeado por la violencia cerca de 40 años. Aunque la muestra en Nariño y Cauca-Putumayo fue casi exclusivamente rural, Bogotá-Soacha fue complemente urbana y Caquetá una mezcla de las dos, podría haber sido útil saber el número exacto de habitantes tanto urbanos como rurales en cada uno de los sitios. De todas maneras, sería difícil saber la cantidad exacta de poblaciones urbanas o rurales que están siendo afectadas por el conflicto armado porque hay una sustancial proporción de población flotante debido a diferentes factores como miedo, migración de cultivos ilícitos de una zona a otra, minería ilegal, retorno de la población expulsada, reubicación, exilio, refugio y asilo (34). Para estudios posteriores es importante tener en cuenta estos aspectos.
Según los resultados obtenidos por este estudio, los desplazados internos tienen un riesgo más alto de desarrollar Trastorno de Estrés Post Traumático en cada sitio que fue evaluado, lo cual coincide con los hallazgos de trabajos previos (14, 26). Algunos estudios ilustran estos aspectos al comparar repatriación y exilio, al mostrar que los sentimientos de inseguridad entre aquellos que fueron repatriados fue un importante factor predictor de los trastornos mentales (18). Por otro lado, la población vulnerable sin aseguramiento en salud fue más propensa a sufrir trastornos de ansiedad con excepción del asentamiento urbano de Bogotá-Soacha . Por tanto, los trastornos de ansiedad parecen haber alcanzado las áreas rurales principalmente donde la población está condenada al ostracismo bajo la presión de las grupos armados ilegales. Finalmente, se podría afirmar que la población asegurada está más protegida ante el TEPT. Este hallazgo pudiera estar distorsionado por un sesgo de selección, porque la muestra de población asegurada es bastante escasa. Es importante en este sentido clarificar con nuevos estudios la relación entre la cobertura de la seguridad social y la aparición de trastornos mentales en poblaciones afectadas por la violencia.
Exposición al Conflicto Armado
La exposición al conflicto armado fue uno de los más importantes predictores de los trastornos de ansiedad y TEPT en la mayoría de las muestras analizadas. En Bogotá-Soacha la influencia del conflicto no estuvo asociada a TEPT, tan sólo a los trastornos de ansiedad, esto se debió posiblemente al fuerte efecto de la violencia comunitaria en esta población. Otras hipótesis factibles pueden ser el reciente desplazamiento de estas personas y la subsecuente ansiedad por conseguir trabajo o la presencia de actores armados en los alrededores que generan en la persona un estado alerta permanente. Aunque la exposición al conflicto armado es una categoría muy amplia, nueva información ha sido recogida en los diferentes proyectos de MSF desde 2009, mostrando las siguientes frecuencias para el último año: vivir con actores armados en el mismo lugar (62%), amenazas contra la vida y la integridad (17%), desaparición forzada de un familiar (8%), secuestro (6%), haber pertenecido a los grupos armados ilegales (3.4%), víctimas de minas antipersonales o munición sin explotar (MUSE) (1.7%) y tortura (0.8%) (35). En la mayoría de los casos hay una exposición a dos o más de estos eventos traumáticos, por lo que sería conveniente recoger esa información y así aplicar las escalas disponibles para cuantificar la relación dosis – respuesta(19).
En relación con la depresión, la exposición al conflicto armado muestra una relación negativa en la muestra del Caquetá. La depresión pudiera estar más asociada con la exposición crónica a la violencia en vez de eventos traumático agudos o situaciones extremas (36). Además hay una exposición a la violencia de larga duración en Caquetá, por lo cual los mecanismos de antifragilidad y crecimiento post traumático puede ayudar a entender esos hallazgos (37, 38, 39). Algunos estudios han encontrado que la exposición repetida a eventos traumáticos podría proteger ante el desarrollo de trastornos mentales (27, 40). Por consiguiente, es importante incluir en estudios posteriores el análisis de todos los matices de exposición al conflicto en términos de duración, frecuencia y severidad.
Violencia Sexual
La violencia sexual es también uno de los más importantes predictores de TEPT en las cuatro muestras examinadas, como se ha visto en estudios previos (14, 15, 21, 23, 24). Además, hubo una asociación con depresión en el consolidado total y en la muestra de Caquetá. El espectro de la violencia sexual incluye una variada gama de formas, desde la esclavitud sexual y la violación (acceso carnal violento) hasta el acoso sexual de menores. Según el reporte de la oficina de la Defensoría del Pueblo en el 2008, 20% de las mujeres víctimas de desplazamiento forzado fueron víctimas de crímenes sexuales y esta fue la causa del desplazamiento (41). En algunos casos la violencia sexual causó complicaciones como abortos, embarazos no deseados o enfermedades de transmisión sexual que incrementaron los sentimientos de estigmatización de las víctimas.
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