Tratamiento de los tumores malignos cutáneos de alta agresividad y complejidad
Michel Faizal Geagea1
Resumen
La cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento quirúrgico con más altas tasas de curación de los tumores malignos cutáneos agresivos localmente invasivos, minimizando el sacrificio innecesario de tejidos peritumorales sanos.
Los márgenes oncológicos son determinados en etapas sucesivas, los tejidos son evaluados en cortes histológicos horizontales en tres dimensiones, identificando con precisión la localización de la persistencia oncológica y subsecuente escisión hasta la inexistencia del tumor respetando los tejidos sanos que no son removidos.
La conclusión diagnóstica de la evaluación de las neoplasias cutáneas, se deriva del laudo histopatológico el cual debe conducir en la elección de la mejor opción terapéutica. El tratamiento del cáncer cutáneo es realizado con métodos quirúrgicos o médicos, bien sea por la destrucción a ciegas o por la evaluación histológica de los márgenes oncológicos que determinan una porción de los límites del tumor.
Las neoplasias malignas cutáneas que no han recibido tratamiento o las recurrentes consideraciones de alto riesgo por presentar características clínicas y/o histológicas agresivas, deben recibir la mejor opción terapéutica.
Actualmente la cirugía micrográfica de Mohs ofrece la mejor curabilidad de los pacientes con tumores cutáneos, con un menor sacrificio de los tejidos perilesionales sanos, resultando en pequeños defectos quirúrgicos comparados con las consecuentes de resecciones quirúrgicas convencionales, repercutiendo en la complejidad de la reconstrucción.
Las altas posibilidades de curación y los menores defectos quirúrgicos resultantes de la cirugía micrográfica de Mohs, crea un impacto costo-efectivo en la reducción de procedimientos quirúrgicos repetidos. (Lea también: Indicaciones de la cirugía micrográfica de Mohs)
Palabras clave: Cirugía de Mohs, cáncer de piel, resección tumoral, histopatología.
Mohs surgery in treating aggressive skin cancers
Abstract
Final diagnosis in assessing skin cancers derives from histopathology, then choosing the best treatment option. Skin cancer treatment could be surgical or medical, either by tissue blind destruction or by histological assessment of cancer margins, determining a portion of tumor boundaries.
Skin malignancies that have not been treated or whenever there are recurrent high- risk considerations because of clinical and / or histological aggressive characteristics, should receive the best treatment option.
Currently, Mohs micrographic surgery offers the best curability of patients with skin tumors, with less damage of healthy perilesional tissues, resulting in small surgical defects when compared with conventional surgical resections, affecting the complexity of reconstruction. Higher chances of cure and minor surgical defects resulting from Mohs mi- crographic surgery, creates a cost-effective impact in reducing repeated surgical procedures.
Key words: Mohs surgery, skin cancer, tumor resection, histopathology.
Introducción
Los tumores cutáneos malignos localmente invasivos pueden ser tratados exitosamente por una variedad de técnicas que incluyen escisión local, crioterapia, radioterapia, curetaje, electrodesecación y obliteración con láser.
Algunos métodos no quirúrgicos como tratamientos tópicos e inyecciones intralesionales de 5-fluoracilo, metotrexate, interferon o quimioterapia sistémica pueden lograr la erradicación. Aunque métodos diferentes a la escisión local con evaluación histológica de los márgenes pueden dar excelentes resultados, estos fallan en definir los límites del tumor y su resección.
Ciertos tipos de tumores malignos localmente invasivos y tumores originados en áreas anatómicas específicas poseen una alta frecuencia estadística de recurrencias locales.
Este fenómeno es causado por conformación tumoral irregular y asimétrica, en donde proyecciones digitiformes neoplásicas impredecibles pueden extenderse lateral o profundamente, escapando a la visualización de la lesión clínicamente evidente, también el tumor puede invadir nervios, extenderse a huesos y cartílagos o penetrar a través de los planos de fusión embriológicos, que aunque no se han demostrado histológicamente, se originan por la unión embrionaria de las superficies epiteliales y es teorizado por la invasión profunda de tumores localizados en las áreas de la línea media facial.
La naturaleza microscópica de la infiltración tumoral hace que las extensiones neoplásicas malignas no puedan ser inspeccionadas o palpa- das clínicamente. Con base en esta consideración se han diseñado varias fórmulas empíricas para determinar los márgenes de resección quirúrgica en el tratamiento oncológico adecuado teniendo en cuenta el tamaño, la historia clínica y la variedad histológica.
La imaginología moderna en la evaluación neoplásica cutánea no supera la precisión del examen microscópico de los cortes horizontales congelados y no son ampliamente utilizados en la determinación de la extensión y patrón de crecimiento de los tumores localmente invasivos.
Un inherente compromiso existe entre la tasa de curación y el ahorro de tejidos marginalmente sanos; evidentemente los márgenes quirúrgicos empíricos necesarios para lograr una reproducible alta tasa de curación, pueden llevar a resultados funcionales y cosméticos inaceptables, especialmente en la región facial, lugar común del cáncer cutáneo.
Las piezas quirúrgicas son enviadas al laboratorio de patología para la evaluación de márgenes quirúrgicos; regularmente los cortes del tejido son realizados en “tajada de pan”, cruz, perimétricos o combinaciones de estos.
Se realizan cortes verticales cada dos a cuatro mm en el espécimen a evaluar; sin embargo, los espacios comprendidos entre estos dos a cuatro mm, dejan de ser evaluados y los tumores con proyecciones digitiformes, escapan al examen por estos métodos.
Excluyendo las posibilidades de micrometástasis o patrones de crecimiento discontinuo, hecho poco frecuente en la mayoría de tumores cutáneos primarios; la incorrecta determinación de márgenes libres de tumor es la explicación de recurrencias locales en tumores informados “completamente extirpados” (1).
La cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento quirúrgico con más altas tasas de curación de tumores malignos cutáneos localmente invasivos, minimizando el sacrificio innecesario de tejidos peritumorales sanos. Los márgenes oncológicos son determinados en etapas sucesivas, los tejidos son evaluados en cortes histológicos horizontales en tres dimensiones, identificando con precisión la localización de la persistencia oncológica y subsecuente escisión hasta la inexistencia del tumor, respetando los tejidos sanos que no son removidos (2-7).
La conclusión más importante para un paciente que es sometido a un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de una neoplasia cutánea, es que el tumor haya sido completamente extirpado; para llegar a este punto debe existir una alianza entre el cirujano y el patólogo, coordinación, cooperación y comunicación o cualquier otro tópico respecto al examen histopatológico.
Generalmente, el cirujano extirpa un tumor y lo remite al patólogo, este a su vez realiza una serie de cortes en el espécimen y emite un resultado en la evaluación de los “márgenes” sobre la persistencia o ausencia tumoral.
Regularmente, la terminología o idioma empleado es congruente entre el cirujano y el patólogo, pero existen circunstancias confusas y dudosas; un ejemplo es la definición de “margen”. Estas dudas se deben clarificar a través de una cercana comunicación ya que la falta de cooperación entre el cirujano y el patólogo, podría llevar eventualmente a la recurrencia tumoral.
Definiciones
• Margen tumoral: borde clínico del tumor.
• Margen quirúrgico: límite de resección el cual se determina y marca preoperatoriamente.
• Margen patológico: tejido removido y remitido al laboratorio de patología para la evaluación de márgenes. El patólogo realiza una serie de cortes y emite un resultado basado en su evaluación.
Importancia de los márgenes libres de tumor
Los tumores incompletamente extirpados eventualmente pueden persistir, crecer y hacerse clínicamente aparentes, es decir, recurrentes pudiendo generar metástasis. Respecto al carcinoma basocelular incompletamente extirpado se han documentado tasas de recurrencias en el 34,8% y aquí radica la importancia de emplear un método de tratamiento que disminuya ostensiblemente estos valores (1).
Preparación de los especímenes
Orientación: es la marca que el cirujano deja en la pieza quirúrgica y usualmente es realizada con uno o varios elementos de suturas como sedas con el fin de guiar al patólogo.
Sección y corte: son los cortes o secciones que el patólogo realiza con un bisturí a la pieza o espécimen quirúrgico; estos fragmentos luego de ser fijados y cortados con un micrótomo, son montados en las láminas de vidrio, teñidos y puestos a punto para el examen histopatológico.
Los diferentes métodos de corte influencian en la determinación de los márgenes patológicos y su interpretación. Los métodos corrientes de corte son: cruz, “tajada de pan“ (verticales paralelos), periféricos, cruz-verticales-paralelos.
Corte en cruz: es el corte en el cual se obtienen segmentos de fragmentos verticales a través de los ejes mayor y menor de la pieza quirúrgica configurando una cruz. Con este método se obtiene una evaluación de los márgenes de la porción central del espécimen y los periféricos no son adecuadamente evaluados.
Corte en tajada de pan (verticales paralelos): son cortes o segmentos verticales y paralelos a un eje central. La distancia entre uno y otro segmento puede ser variable escapando la evaluación completa del espécimen.
Corte en tajada de pan, en intervalos de 4 mm, sobre piezas quirúrgicas de escisión de carcinoma basocelular, dejando márgenes quirúrgicos de 2 mm, es 44% sensible en detectar tumor residual en los márgenes quirúrgicos (8).
Corte periférico: es un corte en el cual se toman del espécimen fragmentos laterales periféricos de dos mm de ancho dando una evaluación completa de los márgenes laterales; la evaluación del margen profundo se realiza por un corte vertical central u horizontal.
Esta técnica de corte podría resultar en márgenes laterales falsamente positivos al evaluar los cortes del centro a la periferia, es de difícil evaluación en los márgenes profundos por la dificultad técnica de cortar tejido subcutáneo, no es ideal para pequeños especímenes por el riesgo de fragmentación o desorientación de reducidas piezas de tejido, en grandes especímenes es impracticable por el número de cortes que saturarían la capacidad de procesamiento de un laboratorio de patología.
Por lo anterior, variaciones en combinación de estas técnicas de corte se emplean con la intención de corregir los defectos individuales de cada una. Ejemplo: combinación de cruz y tajada de pan, periféricos y cruz.
1 Profesor Titular. Dermatología y Cirugía Dermatológica. Universidad Nacional de Colombia. Miembro Correspondiente Academia Nacional de Medicina.
