Carcinoma escamocelular invasivo

• Infiltración perineural • Localización labial: (Clak IV, V o 4 mm de profundidad) • Localización en la oreja. • Tumores con diámetros entre 0,5 o > 2 cm • Tumores recurrentes • Pacientes inmunosuprimidos • Tumores desarrollados sobre lesiones preexistentes.

Es el segundo tumor que es tratado con cirugía micrográfica de Mohs. En una serie de 3.355 tumo¬res tratados con cirugía micrográfica de Mohs en la clínica Mayo, de Rochester, el 21% fue carcinoma escamocelular (2).

El tratamiento del carcinoma escamocelular casi siempre representa un reto mayor que el carcinoma basocelular, porque primariamente presenta metástasis locales creando áreas libres de tumor, en la cual acúmulos de células tumorales no continúan con la masa principal dominante.

Metástasis locales ocurren comúnmente después de tratamientos no exitosos, ya que la masa tumoral debe ser continua para ser intervenida por la cirugía micrográfica de Mohs. Metástasis locales y distantes reducen la probabilidad de erradicación tumoral completa.

En grandes series de carcinoma escamocelular tratados con cirugía micrográfica de Mohs, la tasa de curación a cinco años de pacientes con metástasis fue del 16% comparada con tasas de curación del 98% en aquellos pacientes sin metástasis (2-7).

En general, la tasa de metástasis de carcinoma escamocelular primario de la piel se estima entre el 2% y el 3%. La mayoría de metástasis comprometen los ganglios linfáticos regionales pero extensiones hematógenas a órganos distantes han sido reportadas entre el 5% y el 10% (2).

Los factores que se correlacionan con los ries¬gos de recurrencias y metástasis son: localización del tumor, invasión perineural, tamaño, diferenciación histológica, profundidad, tratamientos previos e inmunosupresión.

El carcinoma escamocelular desarrollado en áreas lesionadas por el sol raramente hace me-tástasis, si esto ocurre ha sido informado entre el 5,2% y 5,9% de los pacientes (20).

El carcinoma escamocelular que se desarrolla en áreas de inflamación crónica posee alto riesgo de metástasis. En cicatrices de quemaduras, metastatiza el 18%, en osteomielitis crónica el 31%, en áreas irradiadas el 20% y sobre el lupus eritematoso discoide el 30% (2).

La invasión perineural por el carcinoma es¬camocelular es más frecuente que el carcinoma basocelular. El carcinoma escamocelular con com¬promiso tumoral perineural puede alcanzar varios centímetros del sitio inicial de entrada del tumor al espacio perineural (2,7,14,21-24).

Se encuentra invasión perineural en el 3,7% de los carcinomas escamocelulares (24). Grandes carcinomas es-camocelulares tienen mayores probabilidades de hacer invasión perineural. En el 64% de los tumores iguales o superiores a 2,5 cm de diámetro se ha encontrado invasión perineural, pero sólo en 11% de los tumores menores de 2,5 cm de diámetro (2).

El carcinoma escamocelular neurotrópico del labio tiene pobre pronóstico, la incidencia de invasión perineural en lesiones del labio es del 1,9 al 10,8% (24). La sobrevida a cinco años de estos tumores en esta localización es del 35% (17).

Los tumores mal diferenciados igualmente demuestran invasión perineural. El carcinoma esca¬ mocelular con invasión perineural tratado por cirugía micrográfica de Mohs posee las más bajas tasas de recurrencias locales y metástasis que constan entre el 0%, 5,9% y 8%, respectivamente (24); comparados con las tasas de recurrencias locales y metástasis utilizando la escisión quirúrgica que están entre 47,2% y 34,8% respectivamente (24).

Las tasas de curación del carcinoma escamoce¬lular tratados con cirugía micrográfica de Mohs son imprecisos. Una serie de 3.299 casos analizados por el mismo doctor Mohs en los que incluyó casos con carcinoma escamocelular metastásico y de gran extensión local, encontró que tumores de 2 cm de diámetro lograron tasas de curación a cinco años mayores al 99%, mientras que lesiones entre 2 y 3 cm de diámetro, curaron en el 82% y lesiones superiores a 3 cm de diámetro tuvieron tasas de curación del 59% a cinco años (2) .

El grado histológico del tumor influyó en la tasa de curación. Los cuatro grados de carcinoma escamocelular originalmente definidos por Broders en 1921 están basados en el grado de maduración o diferenciación celular. Los carcinomas escamocelulares de mejor diferenciación, grados 1 y 2 tuvieron tasas de curación a cinco años entre el 99 y 94 % respectivamente.

Las tasas de curación a cinco años cayeron al 74% y 45% para los menos diferenciados, grados 3 y 4 respectivamente (2). El hecho que el 63,7% de las lesiones metastásicas son bien diferenciadas enfatiza que esta variante histológica por sí sola no es factor pronóstico (2).

Las bajas tasas de curación de tumores grandes y con alto grado de indiferenciación, son principalmente causadas por metástasis y extensión a estructuras vitales. La mayoría que han sido curados con cirugía micrográfica de Mohs habían sido considerados incurables por otros métodos (2).

La profundidad tumoral es el nivel donde se encuentra el tumor. Existen mínimos riesgos de metástasis (6,7%) en las lesiones Clark I a III o lesiones hasta 4 mm de profundidad (2). El riesgo de metástasis incrementa marcadamente (45,7%) en las lesiones Clark IV o V o mayores a 4 mm de profundidad.

Las lesiones labiales mayores a 6 mm y cutáneas mayores de 8 mm tienen alto riesgo de metástasis. Los carcinomas escamocelulares de la piel y el labio en los que ha fallado su curación por tratamientos previos, presentan significativamente altas tasas de metástasis que aquellos que no han recibido tratamiento (2).

En un reciente estudio de 1.263 pacientes con carcinoma escamocelular tratado con cirugía de Mohs y seguimiento a 5 años, se informan recurrencias de 3,9% distribuidas en: 2,6% de los tumores primarios y 5,9% de los tumores recurrentes; no se encontraron asociaciones entre recurrencias a 5 años y tamaño del tumor, subtipo histológico o localización (26). (Lea también: Cirugía Plástica básica para el no especialista)

La tasa de metástasis de lesiones recurrentes localmente es del 25,1% para carcinomas escamocelulares de la piel, 45% para carcinomas escamocelulares de la oreja y 31,5% para carcinoma escamocelulares del labio (25).

El carcinoma escamocelular que recurre localmente en el sitio del tratamiento previo, tiene mayor probabilidad de desarrollar nuevas recurrencias. La recurrencia de retratamiento usando la cirugía escisional, es del 23,3% y con la cirugía micrográfica de Mohs, es del 10% (17).

La incidencia de carcinoma escamocelular en pacientes inmunosuprimidos es del 2,5 % la cual es 5 a 20 veces más alta que la incidencia en la población general (25).

Incluye pacientes de trans-plante renal, leucemia, linfoma, epidermodisplasia verruciforme, micosis fungoide en tratamiento con agentes tópicos y el uso de varios agentes como ciclosporina, prednisona, azatioprina, ciclofosfamida en el tratamiento de varias enfermedades incluyendo Psoriasis, Epoc, penfigoide cicatricial, enfermedad renal, artritis reumatoidea, anemia anaplásica (25).

Hay una notable ausencia en pacientes con SIDA probablemente por su corta sobrevida en comparación con los anteriores (25).

Existe correlación entre el grado de inmunosupresión celular, la infiltración linfocítica y el carcinoma escamocelular; la infiltración inflamatoria tumoral es de buen pronóstico, la ausencia se correlaciona con recurrencias locales y metástasis (25).

En pacientes con transplantes renales la res¬puesta inflamatoria en el carcinoma escamocelular está disminuida en comparación con pacientes controles normales de carcinoma escamocelular. Esos estudios sugieren que la inmunosupresión y la respuesta celular del huésped son importantes al determinar la incidencia y agresividad del carcinoma escamocelular mucocutáneo (25).

La localización, recurrencias y curación a cinco años, demuestran que la cirugía de Mohs fue supe¬rior comparada con otras modalidades terapéuticas (crioterapia, curetaje, electrodesecación, radioterapia y escisión quirúrgica.

En los carcinomas escamo¬celulares localizados en la piel con modalidades Mohs la curación fue del 92,1% y con Mohs 96,9%, tumores en el labio tratados con modalidades no Mohs, la curación fue del 89,5% y con Mohs fue del 97,7%. En los tumores localizados en la oreja usando terapias no Mohs fue del 81,3% y con Mohs 94,7% y en tumores recurrentes con no Mohs fue 76,7% y con Mohs fue del 90% (25).

La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en el tratamiento de pacientes con carcinoma escamocelular de alto riesgo pronóstico como son aquellos localizados en el labio, oreja, con tamaños mayores de 2 cm, pobre diferenciación histológica, lesiones profundas mayores de 4 mm o Clark IV o V, neurotrópicas, recurrentes, desarrolladas sobre lesiones preexistentes no irradiadas por el sol o en pacientes inmunosuprimidos.

Las modalidades terapéuticas diferentes a la cirugía micrográfica de Mohs están indicadas en pacientes de bajo riesgo (25,26,28).

La localización de los tumores está relacionada con el alto riesgo pronóstico. Aquellos localizados en la oreja tienden a recurrir en el 18,7% y metastizar en el 11%. Los localizados en el labio recurren en el 10,5% y metastizan en el 13,7% (25).

Si se quiere ampliar el conocimiento sobre este tema, el lector puede consultar referencias adicionales (29-74).

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Recibido: Abril 2, 2015
Aceptado: Mayo 2, 2015
Correspondencia: Michel Faizal
mfaizalg@gmail.com