Oscar A. Sánchez1; Liliana M. Támara2; Luís E. Muñoz P.2; Germán A. Fontanilla D.2; Adriana P. Rojas2; Carlos E. Arandia3; Víctor M. Pinzón3; Laila MH. Afifi3; Ricardo Carvajal3; Liliana Dueñas4; Alberto Tejada4
Resumen
Las valoraciones clínicas forenses requieren sólidos fundamentos técnico científicos para orientar a la autoridad judicial en el proceso de una correcta administración de justicia.
Dada la prevalencia de la diabetes mellitus en el mundo y en nuestro país, que se refleja en los pacientes que asisten a los servicios clínicos forenses, se decidió realizar un proceso de revisión de guías mundiales y nacionales por parte de un grupo de estudio sobre el tema en el Grupo de Clínica forense de la Regional Bogotá del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con el ánimo de extractar de ellas conceptos concretos que puedan aplicarse como parámetros objetivos de valoración clínica forense en las distintas poblaciones que acuden a nuestro servicio,
Para los efectos, este artículo de reflexión desarrolló una búsqueda de guías de práctica clínica a nivel mundial con criterios de prevalencia, actualidad, accesibilidad, convergencia de recomendaciones, respaldo de asociaciones científicas y representatividad geográfica, extrayendo posteriormente de ellas los principales conceptos para luego contextualizarlos en el ámbito de las valoraciones clínicas forenses, para su puesta a punto en unas reflexiones finales. (Lea además: Definición, clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus)
Palabras clave: Diabetes Mellitus, Medicina forense, prisiones.
Forensic reflections on diabetes mellitus
Abstract
Forensic clinical assessments require solid technical-scientifi c basis to guide the judicial authority in the process of the proper administration of justice.
Given the prevalence of diabetes mellitus in the world and in our country, refl ected in patients attending forensic clinical services, it was decided to conduct a review process of global and national guidelines by a study group on the topic in the forensic group Bogotá Regional Clinic of the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, with the aim of extracting from them concrete concepts that can be applied as objective parameters of forensic clinical assessment in different populations who come to our service.
This article developed a reflective search for clinical practice guidelines worldwide using the following criteria: prevalence, timeliness, accessibility, convergence of recommendations, backed by scientific associations and geographical representation. Subsequently it extracted from them the main concepts to contextualize in the field of forensic clinical assessments.
Key words: Diabetes Mellitus, Forensic medicine, prisons.
Introducción
Actualmente, en el mundo hay cerca de 387 millones de personas con diabetes mellitus (DM); sin embargo se considera que una cifra similar permanece aún sin diagnóstico (1).
La Organización Mundial de la Salud determinó que en el 2012, aproximadamente cada 7 segundos murió una persona por diabetes, y que la tasa de mortalidad en el mundo por esta patología varió entre 3 a 170 por cada 100.000 habitantes, dependiendo de las condiciones sociodemográficas y culturales de cada región, y que la mortalidad relacionada con diabetes reportada para Colombia en 2012 fue de 16,5 por cada 100.000 habitantes (2).
La prevalencia de la DM en diferentes pobla-ciones colombianas varía actualmente entre 0,7% y 8,7%, siendo más alta para las mujeres en la ciudad de Bogotá (3). En Colombia, el 4,6% de la población mayor de 45 años afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud tenía diabetes mellitus en el año 2013, y para el mismo año, en el régimen contributivo había 5 personas más diagnosticadas con diabetes mellitus por cada 100 afiliados, en comparación con el régimen subsidiado (4).
Son pocos los datos existentes sobre la prevalencia real de la diabetes en nuestra población carcelaria. En uno de los estudios encontrados (5), se observó una prevalencia alta de factores de riesgo modificables (poca ingesta de vegetales, obesidad, sedentarismo y tabaquismo) y alto riesgo calculado para diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
Otra información, derivada de manera indirecta de datos recientes emitidos por el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) (6), determina que la población de internos intramuros para esa fecha fue de 116.760 personas, de las cuales el género masculino constituye el 93% (108.587) y considerando que la prevalencia de diabetes en Colombia entre población adulta residente en zona urbana es de 7,4% en hombres y de 8,7% en mujeres (7), se calcula una cifra aproximada de 7.600 hombres diabéticos que están en las cárceles colombianas.
En el caso de las mujeres, la cifra de reclusas intramuros es de 8.173, de las cuales alrededor de 711 serían diabéticas. Finalmente, las estadísticas de informes periciales por Estado de Salud en el periodo 2005 – 2008 (15) en el Grupo Clínico Forense de la Regional Bogotá, demuestran que la segunda patología más prevalente fue la de causa endocrina, específicamente la obesidad y la diabetes, por debajo de la enfermedad de origen cardiovascular (8).
En este Grupo de Clínica Forense de la Regional Bogotá, recientemente se realizó una revisión de algunas guías actuales, publicadas en Estados Unidos, Europa, Australia, Canadá, y de los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud sobre el manejo de la Diabetes Mellitus.
Existe un gran número de guías en Diabetes Mellitus con diferentes grados de reproducibilidad y de peso respecto a Medicina Basada en la Evidencia (MBE); para la presente revisión, se llegó por acuerdo a establecer que dada la magnitud de la población, la prevalencia de diabetes en Estados Unidos y en Europa, la convergencia de criterio y consenso de sus asociaciones para emitir recomendaciones conjuntas, en un reconocimiento mutuo sobre su labor científica sobre el tema, aún con concepciones políticas y culturales diversas, trabajar con base en sus guías se constituía en la estrategía más adecuada para los propósitos del presente artículo de reflexión. En este sentido se tomaron como referencia las siguientes guías:
• Guía de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2014 (9).
• Guía de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) 2015 (10).
• Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2010 (11).
• Declaración de la Posición sobre el manejo de la hiperglucemia en la Diabetes tipo 2, de la ADA y la EASD. 2015 (12).
• Guías de Práctica clínica del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, versión 2015 (13):
– Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1.
– Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 en mayores de 18 años y diabetes gestacional.
– Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes gestacional.
Es importante señalar que estas Guías Nacionales son para nuestro caso el parámetro de referencia de primera línea, dado que reúnen los lineamientos internacionales ajustados a las condiciones de nuestro país y de nuestros habitantes.
Además, es necesario referir que las guías son estándares para el manejo de la DM, pero precisando que cada paciente posee condiciones particulares, y que se deben realizar las modificaciones terapéuticas enfocadas hacia su manejo integral individual tanto farmacológico como de estilo de vida.
La revisión general de los conceptos de las guías permitirá tener un panorama de referencia para el abordaje práctico forense en la valoración clínica de los pacientes. Para establecer el nivel de evidencia y el grado de recomendación de cada postulado se remite al lector a revisar cada una de las fuentes.
Los autores son médicos del Grupo de Clínica Forense, de la Regional Bogotá, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 1 Especialista en Medicina Forense. 2 Especialista en Bioética. 3 Especialista en Salud Ocupacional. 4 Especialista en Epidemiología.
