Definición, clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus

La DM es una condición definida por una con­centración alta de glucosa en sangre. La ADA (9) y la EASD (12) exponen la siguiente clasificación:

1. Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1): debida a la destrucción de la célula beta pancreática y, en general, con déficit absoluto de insulina.

2. Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2): debida a un déficit progresivo de secreción de insulina sobre la base de una insulinorresistencia.

3. Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus:

a. Mutaciones genéticas puntuales que produ­cen formas raras de DM, como la Diabetes Mellitus del joven que se inicia en la vida adulta.
b. 5. Diabetes Mellitus secundaria a otras en­fermedades (pancreatitis, traumatismos o cirugía de páncreas)
c. 6. Diabetes Mellitus inducidas por fármacos o sustancias químicas.

4. Diabetes gestacional (DG): Diabetes Mellitus diagnosticada durante el embarazo; no es una DM claramente manifiesta.

Se establece en las Guías de la ADA y de EASD que cualquiera de los criterios de la Tabla 1 permite el diagnóstico de DM, incluso ante la falta de disponibilidad de Hemoglobina glucosilada, y/o de la prueba de tolerancia a la glucosa. Las muestras analizadas deben ser a partir de plasma venoso y siguiendo las estandarizaciones de laboratorio clínico si están disponibles.

Por otra parte, hay estados denominados “prediabéticos” o de intolerancia a la glucosa, que se pueden establecer con los siguientes criterios de ADA:

•  Glucemia Basal alterada: Glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl
• Intolerancia a la glucosa:

– Glucemia plasmática tras prueba de tole­rancia oral a la glucosa entre 140 y 199 mg/dl
– Hemoglobina glucosilada entre 5,7% y 6,4%
– Finnish Diabetes Risk Score > 7

Esta última herramienta es interesante, por cuanto los estudios demuestran que permite una aproximación clínica al riesgo de diabetes tipo 2, mediante la evaluación de variables como la edad, la circunferencia abdominal, la historia de tratamiento con medicamentos antihipertensivos, la historia de niveles altos de glucemia, el grado de actividad física, y el consumo diario de frutas y vegetales (14).

Tabla 1. Criterios diagnósticos para Diabetes Mellitus (Construida a partir de ADA (9) y EASD (10)

Criterio diagnóstico	Valor
Hemoglobina glucosilada (HbA1c)	≥ 6,5 %
Glucemia plasmática en ayunas (GPA)	≥ 126 mg/d
Glucemia plasmática a las dos horas después de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g de glucosa) (PTOG)	≥ 200 mg/dl
Glucemia plasmática	≥ 200 mg/dl en pacien­tes con síntomas clási­cos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia

Ante dichos hallazgos, se debe realizar ta­mizaje diagnóstico, con HbA1c y GPA, y añadir PTOG si la HbA1c y la GPA no son concluyentes.

Esta es una recomendación de nivel de Evidencia I A (es decir, un nivel de evidencia y/o consenso general de que dar el tratamiento o procedimiento es benéfico, útil y efectivo y A Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis, EASD) excepto en la población de gestantes, en quienes el criterio es ≥92 mg/dl en ayunas, o ≥180 mg/dl a la hora de carga de glucosa de 75 g o ≥153 mg/dl a las dos horas después de la carga (15).

El tamizaje de complicaciones asociadas se debe hacer desde el mismo momento del diagnós­tico de diabetes, y luego anualmente con el fin de evitar su progresión.

Para enfermedad coronaria, se recomienda prueba de esfuerzo convencional, prueba de estrés farmacológico con ecocardiografía o con imágenes de perfusión por medicina nuclear y cuantificación del puntaje de calcio coronario por tomografía computarizada.

El tamizaje de retinopatía se hace mediante la fotografía no midriática de la retina o por oftalmoscopía hecha por un profesio­nal especializado. La tamización de nefropatía se realiza midiendo la presencia de albúmina en la orina y tasa de filtración glomerular. Para evaluar neuropatía se estima la sensibilidad vibratoria y táctil en tobillos y pies.

No menos importante, el consenso de Lati­noamérica (11) hace relevante el hecho de que el número de profesionales de la salud altamente entrenados para el manejo de diabetes es limi­tado para la cantidad de pacientes, por lo que el médico general sigue siendo quien decide el tratamiento, al menos en las primeras etapas de la enfermedad.

Por tal razón, el consenso reco­mienda que la educación y la actualización de los médicos de primer contacto debe ser una labor constante de las sociedades médicas nacionales e internacionales. (Vea también: Artículo de Reflexión, Reflexiones forenses acerca de la diabetes mellitus)

Abordaje terapéutico de la diabetes mellitus

En cuanto a metas de tratamiento frente al control glucémico, el objetivo de mantener la HbA1c por debajo o alrededor de 7 % ha demostrado dismi­nuir las complicaciones microvasculares de la DM, y si se aplica precozmente tras el diagnóstico, se asocia además con una disminución de enfermedad macrovascular a largo plazo (ADA, EASD).

Existen metas de 6,5% (ideales en DM de corta evolución, con esperanza de vida larga y ausencia de ECV, siempre que se consigan sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento, ADA), y de 8% y 9% para poblaciones especiales (pacientes con historia de hipoglucemias severas, es­peranza de vida limitada, complicaciones avanzadas micro o macrovasculares, comorbilidad y aquellos con DM de muchos años de evolución, –ADA–). El uso de pruebas rápidas de HbA1c permite modificar los tratamientos de forma inmediata (ADA).

El paciente que no logre las metas de control en un plazo de 6 a 12 meses, deberá ser referido al especialista. Igualmente quienes necesiten un esquema intensivo de insulina deberán tener el apoyo o ser directamente manejados por el diabe­tólogo o endocrinólogo (ALAD). Se deben controlar los siguientes parámetros (ADA, EASD), con los subsecuentes niveles plasmáticos deseables:

• Glucemia en ayunas entre 70 y120 mg/dl
•  Glucemia postprandial de 2 hrs <140 mg/dl
•  Colesterol LDL < 100 mg/dl
•  Colesterol HDL > 40 mg/dl en los hombres y > 50 mg/dl en las mujeres
•  Triglicéridos < 150 mg/dl
•  Microalbuminuria (RAC) en orina de 24 h < 30 mg/dl
• Presión arterial ≤ 140/80-85 mm/Hg
• IMC > 19 < 25 Kg/m2
• Circunferencia de cintura ≤ 88 cm en mujeres y ≤ 94 cm en hombres.

Una valoración completa de todos estos pa­rámetros es necesaria al menos dos veces al año en pacientes que han conseguido los objetivos de tratamiento, y al menos cuatro veces al año en pacientes en los que ha habido cambios de estra­tegia terapéutica, o que aún no han alcanzado sus objetivos glucémicos.

De otro lado, el automonitoreo mediante glucometría deberá ser permanente en pacientes con DM1, y en pacientes con episodios de hipoglucemia o en riesgo de ello (9).

Dentro de las estrategias de manejo no farma­cológico recomendadas se encuentran la dieta en un plan nutricional individualizado para todos los diabéticos con DM1 y DM2; la educación permanente sobre el manejo de la enfermedad para lograr el control metabólico, incluyendo apoyo psicoemocional.

Rea­lizar al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica, por lo menos 3 sesiones; no fumar ni usar otros productos con tabaco, y limitar el consumo de alcohol a una cantidad moderada (una medida al día como máximo para las mujeres adultas y dos medidas al día o menos para los hombres adultos) (9, 12). Además, todas las comorbilidades deben ser abordadas terapéuticamente.

Todos los esquemas farmacológicos propuestos por las diferentes guías son una opción terapéutica que los clínicos pueden formular, siempre que se tengan en cuenta las recomendaciones de segui­miento y las metas de tratamiento. En el gráfico 1 se ilustran las recomendaciones de manejo conjuntas por parte de la ADA y la EASD.