Trastornos del Pensamiento, Discusión

Centro mi discusión en tres aspectos principales que son el objetivo de este trabajo. En primer lugar me referiré a los trastornos en el desarrollo de la simbolización y por ende del proceso de pensar. Luego comentaré el papel que juega la depresión en la patología psicosomática.

Finalmente describiré en forma resumida la psicodinamia del proceso terapéutico, es decir, cómo obra la terapia en la resolución del síntoma psicosomático.

Como señalé, el proceso de simbolización se inicia desde el nacimiento en las primeras experiencias del bebé con el mundo externo, especialmente con la madre. (Lea también: Trastornos del Pensamiento, Caso C (Artritis Reumatoidea)

Este proceso puede alterarse por carencias fundamentales en las relaciones primitivas del bebé consistentes en deficiencias en el proceso de formación del Yo, cuya influencia se extiende a toda la estructura psicobiológica del individuo, abarcando distintos grados tanto de su psiquis como su cuerpo. Los pacientes viven (inconscientemente) estas carencias como la ausencia de algo fundamental que debe ser reparado.

Este hecho fue descrito inicialmente por Balint (78) quien lo denominó “falla básica”. De acuerdo a las teorías de Bion ya descritas, estas carencias se refieren principalmente a la presencia de una madre con insuficiente función alpha, incapaz de metabolizar las ansiedades del niño.

Pero no solamente el proceso de simbolización se puede alterar por estas carencias primitivas, también situaciones traumáticas posteriores pueden influir.

En este sentido existen estudios recientes como los de Honkalampi et al. (79) y Paivioy Mc.Culloch (80), quienes investigaron el efecto de las experiencias de maltrato infantil, como desencadenantes de alexitimia.

En los materiales clínicos descritos existió un común denominador en cuando a la imposibilidad de los pacientes para manifestar sentimientos reprimidos (alexitimia) y más bien buscar como medio de expresión la enfermedad orgánica (vía operatoria).

Tanto en los pacientes de psicoterapia como los de psicoanálisis fue evidente que existía un sentimiento depresivo reprimido y que en momentos de exacerbación de esos sentimientos, como por ejemplo el abandono de figuras paternas, la afección aparecía con más intensidad.

Las terapias, tanto las de nivel psicoterapéutico como la psicoanalítica permitieron verbalizar los sentimientos reprimidos, pero con la diferencia que en los casos de psicoterapia esta represión era menos intensa y de menor duración que en los pacientes tratados por medio de psicoanálisis en quienes los conflictos eran más severos.

La función del terapeuta es favorecer la expresión de los sentimientos de los pacientes mediante dos instrumentos terapeuticos básicos: la actitud receptiva contenedora (preverbal) y la interpretación (verbal) de los conflictos inconscientes y por consiguiente de los afectos reprimidos.

Estos instrumentos se generan en la mente del analista al poder comprender la problemática inconsciente del paciente. (Ver también: Artículo Científico: Los Trastornos del Pensamiento y las Enfermedades Psicosomáticas)

Su actitud receptiva y la interpretación hacen que el paciente adquiera una posibilidad de simbolizar y manejar mediante el pensamiento el conflicto y este no tenga que descargarlo a través de la enfermedad somática. En términos de Bion, la función alpha del analista favorece el desarrollo en el paciente.

Las principales causas de la imposibilidad para verbalizar los sentimientos en los diversos pacientes descritos eran diferentes. En forma sintética las enumeraré.

En los casos de psicoterapia se trataba principalmente de conflictos situacionales, tales como los abortos en el caso A, las fallas en la relación de pareja en el B y el temor a la maternidad en el caso C. Obviamente en estos pacientes existía un terreno previo psicopatológico que favoreció la aparición de la enfermedad.

En cambio en los de psicoanálisis fueron evidentes los traumas infantiles como el destete y el abandono de la madre en el caso D, el padre cruel y la madre pasiva en el E y la intensa sobreprotección de los padres en el F. Tanto unos como otros confirmarlo expuesto en los estudios mencionados, en cuanto a los factores generadores de alexitimia.

Otro aspecto crucial es la presencia común de depresión de todos los casos descritos. Como señalé, varios autores han relacionado la depresión con la alexitimia y la enfermedad psicosomática. Basta recordar que Marty y De Bray (op. cit.) se refirieron tempranamente a la depresión esencial en estos pacientes, pero no desarrollaron este concepto.

En este sentido es importante distinguir la depresión latente de la manifiesta. En la primera, la depresión permanece inconsciente y por tanto el paciente no se da cuenta de ella, en cambio en la segunda el individuo tiene sentimientos depresivos conscientes y por tanto se le facilita expresarlos.

En mi experiencia he podido confirmar que en todos los casos de trastornos psicosomáticos se encuentre una depresión latente y en ocasiones, parcialmente manifiesta, sin ser la principal queja que les lleva a consultar. Esto es evidente en los duelos mal elaborados en donde la motivación de consulta es la enfermedad orgánica.

A manera de anécdota vale la pena recordar la creencia popular de las “muertes por pena moral”. Hoy podemos entender que esas muertes se deben, entre otras cosas, a una falla en el sistema inmunológico ocasionada por un duelo mal elaborado, como lo observaron Solomon et. al. (op. cit.)

Aunque existe una estrecha relación entre alexitimia y depresión, esto no quiere decir que la alexitimia constituya un signo patognómico de toda enfermedad psicosomática, en cambio, la depresión sí es un estado afectivo presente en la mayoría de los casos.

Paso ahora a referirme a la eficacia de la psicoterapia y el psicoanálisis en este tipo de enfermedades. Parto de un estudio reciente relacionado con la efectividad de estas terapias en los trastornos de personalidad, muy afines desde el punto de vista psicodinámico a la patología psicosomática.

Se trata de un meta-análisis llevado a cabo por Leichsenring y Leibing (81) quienes estudiaron los trabajos publicados al respecto desde 1974 a 2001 con el fin de comparar la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica con la cognitiva, especialmente en los trastornos depresivos.

Su principal conclusión fue “existe la evidencia que tanto la terapia psicodinámica como la cognitiva son efectivas para el tratamiento de los trastornos de personalidad” (p. 1231). Específicamente se refieren una m ejoría en el 50% de pacientes tratados con psicoterapia analítica durante 1.3 años y 75% en los tratados durante 2.2 años, en promedio.

Meta-análisis como el descrito, relacionados con la eficacia de la psicoterapia en los trastornos psicosomáticos o somatomorfos en conjunto, no se han publicado últimamente pero sí se encuentran estudios relacionados con entidades específicas.

En este sentido cabe anotar que existe un instrumento evaluativo para las terapias de los trastornos somatomorfos diseñado y evaluado por Rief y Hiller (82) llamado Screening for Somatoform Symptoms-7 (SOMS-7). Fue puesto a prueba en 325 pacientes con un alto nivel de consistencia (alpha=0.92), y por tanto es aconsejable su uso en investigaciones al respecto.

A continuación me referiré a dos de los estudios mas recientes referentes a la eficacia terapéutica de la psicoterapia relacionados con el material clínico des crito. Shapiro (83) investigó a pacientes con dolor crónico tratados con psicoterapia y psicoanálisis.

Las conclusiones a que llegó concuerdan con las del presente trabajo. Afirma que existe una clara disociación en la relación mente-cuerpo como defensa primaria así como el empleo de un lenguaje de órgano por la imposibilidad de verbalizar los conflictos emocionales.

La superación de esta disociación y el posibilitar la expresión de los sentimientos mediante el lenguaje conduce a la desaparición de la sintomatología.

Howlett (84) llevó a cabo un trabajo sobre la dermatitis atópica y su conclusión fue que la disfunción familiar está íntimamente relacionada con la afección dérmica, produciéndose un círculo vicioso entre las dos situaciones, así como trastornos en el desarrollo emocional durante la niñez tienen evidente impacto en el origen de la patología dérmica.

Similares resultados obtuvieron Fritzche et al. (85) al investigar 86 pacientes dermatológicos de los cuales el 51% requirieron psicoterapia. En cuanto a conceptos básicos que orientan las psicoterapias de tipo psicoanalítico en los trastornos psicosomáticos, Knap (86) señala que existen tres modelos relevantes.

El homeostático derivado de las teorías de Cannon y usado por Alexander, se relaciona con la teoría referente al bloqueo de la expresión de los afectos en estos pacientes, vale decir, en la terapia hay que favorecer la expresión de los sentimientos reprimidos.

El segundo hace énfasis en la función simbólica de las diversas afecciones para aclarar el significado inconsciente de la sintomatología, en otras palabras, traducir al consciente el lenguaje simbólico que está empleando el órgano o función afectada. El último modelo consiste en elucidar los orígenes de las fallas en el desarrollo psicológico del paciente, especialmente en lo relacionado con los procesos afectivos perturbados.

Estos tres modelos tienen un común denominador que es el favorecer el desarrollo del pensamiento a través del lenguaje. Y es en este sentido que deseo enfocar la discusión central de este trabajo: el papel que juega el “proceso de pensar” y por consiguiente del lenguaje, en el desarrollo de la enfermedad psicosomática.

Este enfoque se basa en el eje conceptual descrito (Freud, Alexander, Bion, Marty y De M´Uzan, Sifneos, Garma, Chiossa y Mc Dougall). Estos autores señalan, desde diversos enfoques, que la descarga afectiva de impulsos reprimidos que no se ha podido hacer me diante el pensamiento-lenguaje, necesariamente tendrá que buscar otra vía para ser evacuada, constituyéndose los órganos y sus funciones, como una de las alternativas para esta descarga.

Freud y Bion al explicar la metapsicología de la generación del pensamiento y sus vicisitudes, senta ron las bases psicoanalíticas para la comprensión del funcionamiento mental y su relación con el orígen de la enfermedad psicosomática, puesto que aclararon desde un vértice clínico, cómo un sentimiento reprimido necesariamente tiende a expresarse de alguna forma, una de ellas, mediante el síntoma orgánico.

Esta explicación surgió desde las primeras pacientes histéricas que trató Freud, en que el síntoma histérico simbolizaba un conflicto psicológico inconsciente, que al hacerse consciente, desaparecía. La diferencia entre los síntomas histéricos conversivos y los psicosomáticos, consiste en que la vía preferida de la histeria es el sistema nerviosos periférico (parálisis, cegueras, anestesias, etc.) sin que exista ninguna lesión orgánica.

En cambio en lo psicosomático la vía preferida es el sistema nervioso autónomo, en que se presentan fallas funcionales con o sin daño orgánico y la simbolización en estos casos es difícil de evidenciar. Solamente el desarrollo psicológico individual, y quizás el genético, podrán aclarar el por qué un individuo desarrolla un síntoma conversivo o uno psicosomático.

La patología histérica que era muy frecuente al finalizar el siglo XIX y en los comienzos del XX, ha tendido a desaparecer progresivamente. Una de las posibles razones es que dicha patología se origina principalmente en conflictos sexuales reprimidos.

Al cambiar la cultura sexual a partir de la segunda mitad del siglo XX en el sentido de existir una menor represión de lo sexual, la sintomatología histérica ha disminuido. En cambio la patología psicosomática, como lo señalé al comenzar el trabajo, es uno de los problemas de salud mas frecuentes en la población mundial actual.

Surge la hipótesis si este aumento de las somatizaciones está ligado, entre otras cosas, a un detrimento en la relación madre-bebé debido a los nuevos roles (especialmente laborales) que la mujer ha comenzado a desempeñar en la cultura moderna, si se tiene en cuenta que el desarrollo de la capacidad de pensar está estrechamente relacionado con una buena relación de la madre con el hijo.

A manera de síntesis final señalaré algunos conceptos centrales del trabajo. El eje histórico-conceptual que he desarrollado ha querido resaltar una interrelación entre las diferentes escuelas de investigación mencionadas: la represión de los afectos, la expresión de estos a través de la “vía operatoria”, la imposibilidad de verbalizarlos observada en la alexitimia y el lenguaje simbólico de los órganos. Todas ellas tienen algo en común: las alternativas inconscientes para la expresión de los afectos y su repercusión en el cuerpo.

Considero que en lo señalado por Bion sobre la alternativa de descarga de los impulsos, bien sea mediante la acción o mediante el pensamiento, es la clave para entender la función del pensamiento en la génesis de la patología psicosomática.

Si conflictos afectivos, como los ejemplificados en los seis casos mencionados, no se pueden expresar bien sea mediante el lenguaje verbal o preverbal, tenderán a evacuarse por el otro polo natural de expresión, la vía orgánica.

La función del lenguaje en la terapia se vuelve primordial, puesto que pretende que el paciente pueda hacer consciente sus conflictos mediante la interpretación del terapeuta, para así verbalizarlos y por tanto ir disminuyendo la necesidad de descarga mediante la vía orgánica.

En pocas palabras, la función alpha del analista va a posibilitar desarrollar la del paciente y así facilitar el enriquecimiento de su propia capacidad de pensar y consecuentemente disminuir la necesidad de expresarlos mediante la vía orgánica.

Hay que advertir que la conscientización y verbalización de conflictos emocionales reprimidos no necesariamente hacen desaparecer la patología psicosomática en todos los casos porque este proceso puede tener limitaciones particulares en cada paciente, sin embargo, es el medio mas apropiado para tratar de superarla.

La función analítica estará posibilitada gracias a la personalidad adecuada del terapeuta y a la formación idónea que haya recibido no sólo en el campo teórico sino en el personal, mediante su propio psicoanálisis.

Otro aspecto para recalcar es el papel que juegala depresión inconsciente en pacientes psicosomáticos. Tal como se observó en el material clínico descrito, todos los pacientes experimentaban en mayor o menor grado un sentimiento depresivo que en algunos casos pudo llegar a ser consciente, pero en todos se desconocían las causas.

Este ha sido el común denominador que he encontrado en mi experiencia clínica con este tipo de pacientes, que me lleva a la hipótesis, en el sentido que en toda somatización el sentimiento reprimido primordial es la depresión aunque puedan existir otros secundarios tales como la rabia, la envidia, los celos, etc.

Es decir, detrás de toda enfermedad psicosomática hay que sospechar la existencia de una depresión, en especial, en los duelos mal elaborados con manifestaciones somáticas.

El mecanismo bioquímico existente entre emoción y trastorno psicosomático es desconocido hasta el momento, sin embargo existen estudios iniciales que vinculan el metabolismo de los péptidos del sistema límbico con cambios emocionales, pero será una tarea “muy difícil establecer esa relación” como lo señala Sánchez-Medina (87, p. 42).

Finalmente cabe la pregunta: ¿por qué escoger una psicoterapia psicoanalítica o un psicoanálisis como vía de elección terapéutica, teniendo en cuenta que la primera puede ser más breve y menos intensiva? La decisión puede tener varios determinantes, pero lo más relevante es el grado de patología mental conexo a la somatización.

Así mismo se debe valorar si la enfermedad psicosomática es de larga duración o si se ha desencadenado recientemente a raíz de un hecho situacional. Si el grado de patología mental es alto o la somatización se ha cronificado, el tratamiento de elección debe ser el psicoanálisis, auque de todas formas una psicoterapia psicoanalítica puede ser benéfica a cualquier paciente

El detectar a tiempo y tratar convenientemente toda enfermedad psicosomática no sólo es importante desde el punto de vista psicopatológico sino también del económico pues los costos (88) (89) son muy altos, en especial por el sinnúmero de exámenes paraclínicos, incapacidades y terapias a que son sometidos los pacientes, antes de ser diagnosticados convenientemente, como sucedió en los casos que reseñé.

Es importante recordar que en cualquier relación médico-paciente se establece un proceso inconsciente transferencial-contratransferencial que influye en el manejo que el médico dé a sus pacientes.

Si el médicono encuentra causa orgánica a la sintomatología de su paciente, puede reaccionar, entre otras cosas con desinterés, molestia o inseguridad, sentimientos que son factibles de generar actitudes inconscientes de rechazo con la consecuente dificultad para entablar a un diálogo esclarecedor de la problemática psicológica de quien lo consulta.

Conclusiones

A través del presente trabajo he planteado una visión global de la enfermedad psicosomática desde el punto de vista psicoanalítico, específicamente en lo relacionado con el proceso de pensar. A continuación destaco los principales puntos pertinentes:

1. Los trastornos en la expresión de los afectos y en el desarrollo del pensamiento predisponen a la enfermedad psicosomática.

2. Esta enfermedad sirve como vía de expresión de conflictos emocionales que se han reprimido.

3. La posibilidad de elaborar y superar estos conflictos mediante la psicoterapia o el psicoanálisis depende del nivel de desarrollo del pensamiento que se logre con cada paciente.

4. Una depresión expresa o latente generalmente subyace en toda somatización.

5. El enriquecer la relación médico-paciente a través del diálogo que conduzca hacer consciente posibles conflictos emocionales, es un punto de partida fundamental para enfrentar cualquier enfermedad psicosomática.

6. Sería de gran valor investigar la hipótesis epidemiológica en el sentido si la enfermedad psicosomática ha aumentado a causa del deterioro cultural progresivo de la relación madre-bebé.

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