Conmemoraciones: “Integración de un Paradigma: Mecanismos Biomoleculares y Patogénicos, Precursores de las Complicaciones de la Diabetes”

Intolerancia a la glucosa (FGT–OGT). Resistencia a la insulina. Prevalencia e intervención

Académico Dr. Mario Sánchez Medina

Libros de Medicina

“Integración de un paradigma: mecanismos biomoleculares y patogénicos, precursores de las complicaciones de la diabetes” Académico Dr. Mario Sánchez Medina Intolerancia a la glucosa (FGT–OGT). Resistencia a la insulina. Prevalencia e intervención

Los Académicos organizadores de esta reunión, me dejan sin palabras, y me han conmovido porque se extremaron en su benevolencia, para quien sólo tiene para ellos la expresión de mi gratitud que les presento con respeto: a nuestro Presidente Zoilo Cuéllar-Montoya, a los expresidentes Hernando Groot Liévano, Secretario Perpetuo, Efraím Otero-Ruiz, amigo sin igual a quien conocí en plena juventud, y también a los expresidentes Jorge Cavelier Gaviria, Gilberto Rueda Pérez, José Félix Patiño Restrepo y Juan Mendoza-Vega, al doctor Alfredo Jácome Roca quien honrosamente me acompaña en la Asociación Colombiana de Diabetes, y a Guillermo Sánchez Medina, quien ha visto la obra a través de nuestros padres mi fraternal afecto”.

“La labor de la Asociación ha sido ardua. En estos últimos veinte años, la segunda y fructífera etapa de la Institución, le ha permitido llegar a este momento, gracias a quienes entregan su tiempo voluntario: Presidentes y Miembros de las Juntas Directivas, el Subdirector Científico, Dr. Pablo Aschner, quien transformó la Institución, las Damas Voluntarias, quienes siguieron con amor la meta que les dio nuestra madre, y la inigualable Directora Administrativa, doña Mercedes Triana de Torrado. Son ellos quienes pueden sentirse orgullosos de haber dedicado una parte de su vida para presentar hoy una obra de servicio sin nada terreno que recibir. Así mismo los profesionales médicos y paramédicos quienes trabajan en la Institución, cuya función es la atención y la educación del enfermo, deben estar satisfechos de haber cumplido nuestro lema de “Ciencia y Servicio”.

“En estos 50 años de práctica especializada han pasado por mí muchos días de estudio y reflexión, desde cuando en 1950 se inició en Colombia el uso de la insulina NPH de acción retardada, sin medios inmediatos para controlar su acción. Luego, en 1956, llegaron a Colombia las sulfodrogas y en 1960 las biguaniadas, entonces proscritas y hoy de nuevo indicadas en las etapas iniciales de la diabetes 2. Siguen en todo el mundo cuatro décadas de gran progreso en la investigación experimental y humana de diversos sistemas tales como la genómica, proteómica, nanotecnología e inmunobiología molecular, mediante las cuales, en el mundo desarrollado, científicos altamente especializados buscan con pasión la curación y prevención de la enfermedad”.

“Honorables Académicos: presento a Ustedes mi sincero reconocimiento, mis sentimientos de profunda admiración por haberme permitido departir con cada uno de Ustedes y con quienes sí tienen los méritos y razones para ser colocados en la máxima posición Honoraria de la Corporación. Esta es una gracia que me ha dado la vida y la recibo con orgullo de Ustedes, las figuras cimeras de la medicina colombiana”.

“Inmensa cantidad de información mundial científica y hasta periodística hay sobre el progreso de la incidencia y prevalencia de la diabetes, que en los países desarrollados se espera para el año 2025 se espera un incremento del 42%, esto es, de 51 millones actuales a 72 millones en el futuro. En los países en desarrollo, la cifra casi se triplica a un 170% de 84 millones actuales a 228 millones para el año 2025”.

“Sin embargo, el problema que a todos impresiona es el hallazgo de que las complicaciones microvasculares son evidentes en números significativos de individuos antes de que sean confirmados como diabéticos”.

“Esta es la razón de la presente revisión, traer un simple mensaje para analizar muy someramente los mecanismos biomoleculares y patogénicos de las complicaciones microvasculares en la diabetes 2. Es decir, cómo se desarrollan los problemas en la diabetes 2”.

Inmensa cantidad de información científica y periodística hay sobre el tema del progreso de la diabetes en el mundo, particularmente en los países desarrollados, que se refleja también en los países en desarrollo con inquietante incertidumbre, por el incremento vertiginoso de la enfermedad. Uno de los problemas que más concierne a los profesionales de la salud y, desde luego, a las familias que tienen diabetes, obesidad y factores genéticos predisponentes en sus antecedentes, es el hallazgo de la presencia de complicaciones microvasculares antes de que ellos mismos sepan que están desarrollando la enfermedad.

En la década pasada hubo diversos consensos para llegar a la definición de diabetes expresada por las cifras de glucosa en sangre, hasta que en 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (WHO) establecieron criterios para definir cuándo una persona era diabética o tenía una intolerancia a la glucosa. Unos nos adherimos al criterio de la ADA, otros siguen el de la WHO, que no son excluyentes. Quienes preferimos el criterio de la ADA para diferenciar las tres condiciones fundamentales: Intolerancia en ayunas a la glucosa, alteración en la curva de tolerancia a la glucosa y diabetes declarada, seguimos las pautas por ellos establecidas:

Una glicemia en ayunas entre 110 y 125 mg, o una curva de tolerancia a la glucosa con cifras a las dos horas entre 140 y 199 mg. son anormales y se clasifican como intolerancia en ayunas la primera, e intolerancia en la curva, la segunda. Así mismo, cifras mayores de 126 mg. en ayunas y mayores de 200 mg. a las dos horas después de la sobrecarga de glucosa, son indicativos absolutos de diabetes.

Conforme a estos criterios, cualquier elevación en las cifras consignadas significan una alteración desde ya anormal en el momento en que se hizo el examen, que va progresando desde la elevación de la glucosa en ayunas, a la alteración de la curva de tolerancia a la glucosa, con o sin resistencia a la insulina y, posteriormente, a la diabetes 2.

En cualquiera de dichas condiciones puede estar presente la resistencia a la insulina descrita inicialmente por Reaven en 1988, seguida de una gran serie de investigaciones, hasta que en 1991 DeFronzo caracterizó el síndrome metabólico que está integrado por obesidad, hipertensión, dislipidemia y enfermedad vascular ateroesclerótica. Vale la pena mencionar que en este lapso ya estaba definida la clasificación de la diabetes y sus complicaciones.

El concepto de resistencia a la insulina es sencillo. El organismo por múltiples razones y, entre ellas, la obesidad, produce un aumento compensatorio de la secreción de la insulina por el páncreas ante el estímulo desajustado de la glucosa, que da lugar a la neoglucogénesis hepática, debido a una débil estimulación de las señales intracelulares, que conllevan una reducida captación de la glucosa dependiente de la insulina en el músculo esquelético y, una descompensación excesiva de grasas por el tejido adiposo que produce aumento de los ácidos grasos libres (FFA) en el plasma. Con estos datos se publicaron estudios de prevalencia de la alteración de la curva de tolerancia.

Posteriormente en un proyecto denominado Diabetes Prevention Program Research (DPP), que identificó en 1082 individuos, la prevalencia de la alteración de la curva de tolerancia a la glucosa y de la glicemia en ayunas, comprobó que individuos con edades comprendidas entre 50 y 59 años, el 11.2%, presentaba la intolerancia ayunas o en la curva y en edades de 60 a 75 años, 14.2% de ellos también eran intolerantes.

Posteriormente fueron seleccionados 1082 individuos, la mitad de ellos recibió placebo y el segundo grupo, dieta y metformina. Los resultados fueron muy claros por cuanto los pacientes con intolerancia entre 140 a 199 mmg. que recibieron placebo, a los 3 años pasaron a diabetes declarada y 25% de ellos con dieta, ejercicio y metformina, normalizaron la intolerancia a la glucosa.

El paso siguiente al estudio DPP fue la investigación de las condiciones, que de acuerdo con las investigaciones de los tres últimos quinquenios, identificaron la albuminuria, la nefropatía, la retinopatía y la enfermedad coronaria también con alteración en la OGT.

Luego, la investigación básica y experimental y posteriormente humana, empezaron a delinearse hechos fisiopatológicos muy significativos, para explicar inicialmente cómo se altera el flujo normal vascular que aumenta la permeabilidad endotelial, la obstrucción capilar progresiva, la degeneración axonal bifocal y el comienzo de la patología renal, identificada por la microalbuminuria. Igualmente quedó establecido que la hiperglicemia y la resistencia a la insulina juegan papel importante en la patogénesis de las complicaciones macrovasculares de la diabetes.

Posteriormente vino un factor que debe tenerse en cuenta, la llamada, “hipótesis de aceleración”, que predice el gran riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 en poblaciones con sobrepeso en la infancia y que implica también a grupos étnicos, genéticos y etáreos. Esta hipótesis ha sido reconfirmada recientemente y conlleva implicaciones importantes en la prevención de la enfermedad.

Las reflexiones anteriores y la revisión de las más recientes publicaciones sobre complicaciones tanto en la diabetes 1 como en la diabetes 2, me ha llevado a explorar hechos fisiopatológicos que tengan una base diagnóstica evidente, para detectar el desarrollo de alteraciones específicas de la enfermedad que posiblemente solo se hubieran detectado en el momento en que el individuo consulta por su diabetes. Por otra parte la diabetes tipo 1, en su modelo autoinmune, también puede desarrollar complicaciones de detección temprana, particularmente en el presente, cuando se reconoce la diabetes tipo 2 en un niño o en un joven.

Concretamente los dos modelos de diabetes con los respectivos subtipos ya aceptados son diferentes en sus etapas, en sus características inmunológicas y genéticas y en su relativa lentitud en identificar los signos evidentes de sus complicaciones que fatalmente van a ocurrir en la historia natural de la diabetes.

La representación esquemática de la diabetes tipo 1 es clara y a la luz de los conocimientos actuales, parte de bases inmunogenéticas. En cambio la diabetes tipo 2 no tiene un esquema comparable sino al iniciar el momento de las complicaciones microvasculares. Hay un trayecto cuyas etapas no pueden definirse con exactitud. Sin embargo, la intolerancia a la glucosa en ayunas o en la curva y la resistencia a la insulina sí dejan clara la idea de un período trascendental en la prevención de la enfermedad antes de que surja el daño vascular que además de ser prevenible, puede ser curable si la intervención es oportuna, activa y continuada.

Ubicados ya en un panorama patogénico definido frente al daño microvascular, es posible integrar dos modelos que están separados en su comienzo por las bases inmunológicas de la diabetes tipo 1 y por los aspectos químicos y biomoleculares de la diabetes 2. Por consiguiente, en esta breve revisión los objetivos son presentar los hechos más protuberantes de la inmunopatogénesis de las complicaciones vasculares precoces en los modelos mencionados

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