Editorial, “Reflexiones sobre Bioética en Francia”

Profesor Didier Sicard
Presidente del Comité Consultor Nacional de Ética de Francia1

Me complace y me enorgullece participar en esta sesión de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Más que hablarles de aspectos generales de la bioética, quiero presentarles los dos últimos conceptos emitidos por el Consejo Consultor Nacional de Ética de Francia, que serán temas de la jornada de trabajo que realizaremos dentro de un mes, bajo la presidencia de nuestro Ministro de Salud.

Me alegra mucho que el Presidente de la Academia Nacional de Medicina sea un neurocirujano porque uno de estos dos conceptos corresponde al ámbito de la neurocirugía.

El primer tema tiene que ver con las implicaciones éticas de la práctica de neurocirugía funcional en casos psiquiátricos graves. El caso era el de un paciente que mostraba agresividad excesiva hacia sí mismo y hacia los demás desde hacía 8 años, sin presentar ningún resultado favorable a los tratamientos. Se planteaba el punto de aplicación de neurocirugía funcional.

El asunto, planteado por el profesor Benabid, de Grenoble, quien ha trabajado mucho en el uso de la neuroestimulación en la enfermedad de Parkinson, puede concretarse en esta pregunta: ¿Es ético utilizar la neuroestimulación en casos psiquiátricos?

Sabemos desde que se inició la utilización de la neurocirugía en psiquiatría, que las consecuencias sobre las funciones cognoscitivas y sobre el estado de alerta del paciente suelen ser muy graves; aunque el profesor Egas Moniz ganó el Premio Nobel por esa clase de neurocirugía, las consecuencias son tan graves en cuanto al comportamiento después de procedimientos de neurocirugía, que llevaron a varios países, entre ellos a Alemania y el Japón, a prohibir este tipo de intervenciones quirúrgicas en casos psiquiátricos.

En Europa y en los Estados Unidos desde hace unos 10 años las indicaciones para estas operaciones son muy limitadas; recordemos que la Convención de Nuremberg determina que en el caso de los enfermos psiquiátricos, no se puede hablar de consentimiento informado de parte de los pacientes, tratándose de intervenciones que es posible asimilar a aquellas con fines de investigación.

Sin embargo, la observación de mejorías espectaculares en casos de trastornos obsesivos compulsivos en personas que recibieron tratamiento para enfermedad de Parkinson sugieren tal vez que la neurocirugía de estimulación puede tener efectos muy benéficos.

Claro que es difícil establecer un símil entre el temblor en la enfermedad de Parkinson y el “temblor del pensamiento”.

Recordemos que las lobotomías clásicas tradicionales fueron, con toda razón, abandonadas hacia los años 30. Queda sin embargo el punto de la neurocirugía funcional que no modifica las estructuras sino las manifestaciones funcionales del paciente.

Las técnicas de estimulación cerebral que se realizan como una psicomodulación por medio de electrodos en la cápsula interna, producen un efecto transitorio que de antemano se considera reversible; el paciente puede activar él mismo la neuroestimulación y detenerla.

Pero se plantea un problema: en estados de angustia, cuando se da la estimulación estos pacientes tienen cierto retorno a la normalidad y comprenden el estado anormal por el que están pasando; esta lucidez transitoria los puede llevar incluso al suicidio.

El hecho de intervenir en el cerebro genera explicable angustia colectiva. Cuando se le propone a un paciente una intervención de este tipo, naturalmente surgen interrogantes éticos: por ejemplo ¿es un acto terapéutico o será investigación? ¿y cómo obtener el consentimiento real del paciente? En el caso de los trastornos obsesivocompulsivos, es tal el sufrimiento del paciente que éste pide cualquier tratamiento que le ayude, aunque sea

experimental; entonces puede ser necesario, en lugar de buscar un consentimiento, proceder a protegerlo de solicitudes excesivas que él mismo haga.

¿Cómo estar seguros por ejemplo, de que un tratamiento por quimioterapia no funciona? Ante un paciente que sufre mucho ¿habrá que esperar tres o cinco años 1. Versión de la conferencia dictada en la Sesión de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, Octubre 17, 2002.

a que las cosas cambien? ¿Se debe atender más la demanda del enfermo o la de su familia? ¿y al adolescente, tratarlo, en qué momento, antes de que empiece a tener dificultades con su vida profesional? ¿Se tiene completa certeza sobre la reversibilidad de la neuroestimulación? ¿Llegará a tener indicaciones más amplias, en las formas benignas de la enfermedad que son muy frecuentes?

Es posible que se presente un conflicto entre el interés de los pacientes y el interés de la sociedad, que podría eventualmente solicitar más amplio uso de la neuroestimulación, como se sabe que sucedió en los años 40 en la Unión Soviética.

En casos de agresividad social o de autoagresividad, nos pareció a nosotros que el interés de la sociedad podría ser tal, que resultaría preferible determinar que no se practicara la neuroestimulación.

Pero esto no era razón para detener la investigación, además, teniendo en cuenta los progresos espectaculares obtenidos en trastornos obsesivocompulsivos; se autorizaron protocolos de autoestimulación que proporcionan a la vez resultados terapéuticos para fines de investigación y también en el cuidado del paciente.

Esos protocolos deben ser sometidos a estudio por Comités ad hoc que no sólo cuentan con especialistas en neurociencias sino con filósofos, teólogos, psicoanalistas, con el fin de que la sociedad tenga un examen completo y la perspectiva de lo que es la neuroestimulación.

De todas maneras esto genera el temor de que con esta especie de marcapasos neurológicos que actúan sobre la conducta y que voluntariamente el paciente puede activar y desactivar, se llegue en ciertos sistemas totalitarios a usarlos para crear represión y controles inaceptables.

Pasemos ahora al segundo tema, el del “diagnóstico pre-implantación”. Este se halla autorizado en Francia desde hace dos años y se han practicado unas cien intervenciones de este tipo. Se nos pidió conceptuar si es ético realizar un diagnóstico preimplantario para determinar la compatibilidad HLA en un niño que va a nacer, con miras a ayudar a otro niño que ya ha nacido y que sufre de una enfermedad.

Este es un interrogante muy importante para el siglo XXI, porque cada vez será mayor el número de enfermedades genéticas en las cuales un niño que ya ha nacido y está afectado, podrá recibir de otro niño que va nacer y que sea HLA compatible, células madre o trasplante de medula.

La pregunta es: ¿está lista la humanidad para apoyar, para delimitar el destino vital de un nuevo ser en beneficio de otro que sufre una enfermedad? Sabemos médicamente de la eficacia de los trasplantes en enfermedades graves como por ejemplo la leucemia; en algunos casos esta puede ser la única esperanza de tratamiento.

Nuestra sociedad se pronuncia vigorosamente diciendo no, no queremos un niño que venga a ser un “medio terapéutico”, y esto forma parte del sentido común de nuestra humanidad. ¿Pero qué sucede con una madre que tiene un hijo afectado por una enfermedad genética muy grave que causará la muerte, cuando la medicina le dice “señora, su hijo mejoraría con un trasplante de medula ósea, con un trasplante de células madre y para ello se requeriría otro hermanito”.

¿Qué decir a esta madre, que si no tiene esa opción verá a su hijo morir?

Los dos asuntos que he resumido muestran cómo los progresos de la medicina pueden llevar a puntos extremos: por un lado aparece el exceso de intervención que puede alterar las capacidades funcionales del cerebro; por el otro lado, una instrumentalización del ser humano antes de su nacimiento.

Es evidente que uno y otro, como todos los demás buenos desempeños de la Medicina, plantean profundos problemas éticos. Nuestro deber es afrontarlos con plena seriedad y sólido sentido de humanidad.

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