Comparación de Índices Pronósticos de Morbimortalidad en Pacientes Neurológicos

Escala de MBC, Apache II, Glasgow, TISS

Académico Rubén D. Camargo*
* Jefe del Servicio de Medicina Critica y Cuidados Intensivos. Clínica General del Norte. Unidad de Cuidados Intensivos. Barranquilla, Colombia.

Resumen

El objetivo de este trabajo es comparar en los pacientes neurológicos las calificaciones de la escala de monitoreo básico cerebral (MBC) con las calificaciones de los índices pronósticos de severidad ya establecidos en las unidades de cuidados intensivos, índices predictivos de morbimortalidad como, Glasgow, Apache II, y TISS.

De un total de 413 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados intensivos en el año 2001, 91 pacientes (22%) fueron por causa neurológica, con edades comprendidas entre 51 ± 20.1 años, discriminados en 42 hombres y 49 mujeres, y con una estancia promedio en la unidad de cuidados intensivos de 3 ± 2 días. A estos pacientes se les calificaron los índices predictivos de morbimortalidad (APACHE II-TISSGLASGOW) y se compararon sus calificaciones tanto de vivos como de fallecidos con la escala MBC.

Los valores obtenidos al calificar a los pacientes con la escala de monitoreo básico cerebral (MBC), APACHE II, Glasgow, al ingreso (tiempo 1) fue significativamente diferente entre vivos y fallecidos (p 001); la evaluación al momento de su mejor evolución (tiempo 2) y al egreso (tiempo 3) entre vivos y fallecidos también se encontraron diferencias significativas con una (p < 001).

En el grupo de pacientes que fallecieron no hubo cambios significativos en las escalas de MBC, APACHE II, GLASGOW, en sus tiempos 1, 2 y 3, con una (p < 0.5).

En 63 pacientes que tuvieron una calificación de MBC entre 0-10 puntos la mortalidad fue del 9.5%.

En 28 pacientes que tuvieron una calificación de MBC entre 11-20 puntos la mortalidad fue de 57% La escala de MBC es un índice pronostico de mortalidad en el paciente neurológico que dará una apreciación más objetiva y dinámica en el manejo del paciente en fase aguda y, traduce el estado de conciencia calificado mediante la escala de Glasgow.

Abstract

The aim of this work is to compare grades in the basic cerebral monitoring (BCM) scale in neurological patients with grades in the prognostic rates of severity previously established in intensive care units using the Glasgow, Apache II and TISS scales.

413 patients were admitted to the ICU in 2001, of whom 91 (23%) were admitted for neurological problem; their ages were between 51 ± 20.1 and stayed there from 3 ± 2 days on average. The Apache II, TISS and Glasgow morbimortality scales were applied to these patients and later compared with the BCM (basic cerebral monitoring scale) in living and deceased patients.

After being admitted to the intensive care unit the patients were graded (time 1), with the BCM, Apache II and Glasgow scales and the grades obtained were significantly different in living and deceased patients (p < 001). The evaluation at the moment of their peak of recovery (time 2) and their release (time 3) between living and deceased patients also showed a significant difference regarding a (p< 001). There were no significant changes in the BCM, Apache II and Glasgow scales in the group of deceased patients, in their times 1, 2 and 3 in relation to a (p< 05).

The mortality rate in 63 patients obtaining a BCM evaluation on a scale of 0 to ten, was 9,5%, and the mortality rate in 28 patients with a BCM evaluation on a scale of 11 to 20, was 57%.

The BCM scale, which is a prognostic mortality rate for a neurological patient, will give a more dynamic and objective appraisal for the manipulation of a patient in an acute phase and also provides a state of consciousness graded through the Glasgow scale.

Introducción

La valoración del paciente neurológico en fase aguda implica un análisis de la profundidad de la lesión, si hay o no lesiones focales, si la lesión es anatómica o metabólica, si las funciones vitales del tronco están empeoradas y si existe hipertensión intracraneal.

Se han desarrollado muchas clasificaciones para evaluar el paciente critico en general pero no ha sucedido lo mismos en lo relacionado con las escalas para evaluar específicamente al paciente neurológico en fase aguda; existen algunas muy específicas como la clasificación de Botterell (1956) o la de Hunt (1967) para las hemorragias subaracnoideas, las cuales constan de cinco estadíos con distinto pronóstico. En ambas clasificaciones el coma se presenta en los estadíos IV o V.

En 1974, el grupo de Glasgow desarrolla un puntaje de valoración del nivel de conciencia, denominado escala de coma de Glasgow (GCS). Desde entonces ha sido extensamente utilizada en todo el mundo y aunque fue diseñada para valorar el nivel de conciencia en pacientes traumatizados, su sencillez y fácil aplicación ha hecho que se expanda hacia otras patologías[6].

El Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) surge en 1981 como un sistema que permite cuantificar la gravedad de la enfermedad a través de la valoración de 34 variables fisiológicas, que expresan la intensidad de la enfermedad y, por tanto, el estado clínico del paciente[4].

En 1985 aparece una versión modificada, el APACHE II que valora 12 variables fisiológicas que miden el grado de afectación, junto con la edad y estado de cronicidad en el paciente critico[7].

Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) en 1983 establece la puntuación de los procedimientos terapéuticos requeridos de acuerdo a su patología en el paciente critico[3,8] Dependiendo la puntuación del mayor número de intervenciones terapéuticas.

La escala de monitoreo básico cerebral (MBC) diseñada en 1988 para ser aplicada haciendo un seguimiento desde el ingreso extensivo a toda la evolución del paciente neurológico, durante su estancia en la sala de cuidados intensivos; predice la evolución del paciente neurológico en fase aguda, de una forma objetiva y dinámica. Midiendo el grado de afectación fisiológica a través de un índice que se obtiene por suma de 10 variables que representan la dinámica del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y que son sensibles a los cambios clínicos del paciente.

Cada variable fisiológica califica de 0 a 4, según el grado de desviación de la normalidad[1].

La valoración del paciente neurológico en fase aguda en nuestras unidades de cuidados intensivos tiene dos momentos claves, el ingreso y su evolución clínica durante su estadía en la unidad. En estos pacientes no se puede evaluar el estado mental, la coordinación y las respuestas sensoriales (salvo dolor).

Habitualmente, la exploración se inicia con el examen cardio-respiratorio, examen sistémico (patología extracraneal) y examen neurológico, buscando etiología y daño estructural. La valoración neurológica se debe centrar en el nivel de conciencia, patrón ventilatorio, tamaño y reactividad pupilar, movimientos oculares, reflejos oculo-vestibulares y respuestas motoras, lo cual en ocasiones hace que su valoración no sea objetiva y dinámica.

Objetivo General

El objetivo del trabajo es comparar la escala de MBC (monitoreo básico cerebral) con los índices pronósticos de severidad ya establecidos en las unidades de cuidados intensivos, Glasgow, Apache II, y TISS, en los pacientes neurológicos.

Objetivo Específico

Demostrar la importancia de la escala MBC como índice pronóstico de morbimortalidad en el paciente neurológico.

Material y Métodos

Se estudiaron y calificaron los pacientes neurológicos que ingresaron al Servicio de Medicina Critica y Cuidados Intensivos de La Clínica General Del Norte, durante el año 2001.

Tipo de investigación: estudio prospectivo, observacional y longitudinal.

Los criterios de inclusión fueron:

Pacientes con diagnóstico clínico establecido de compromiso cerebral secundario a:
1. Trauma cráneo encefálico (TCE).
2. Hemorragia Subaracnoidea (HSA).
3. Hemorragia Parenquimatosa (HP).
4. Pacientes postoperados en forma electiva.

A los pacientes neurológicos que ingresaron a la unidad se les calificaron los índices predictivos de morbimortalidad con el fin de definir pronóstico en su evolución. Se aplicaron:

• La Escala de Monitoreo Básico Cerebral (MBC).
• Acute Physiologycal and Chronic Health Evaluation (APACHE II).
• Escala de Glasgow y puntos de intervención terapéutica (TISS).

Las calificaciones de estos índices pronósticos de evolución se analizaron en los momentos de ingreso, mejor evolución y egreso de la unidad.

Se compararon estos índices y sus calificaciones entre vivos y fallecidos, así como edad, sexo y estancia hospitalaria en cuidados intensivos.

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