Editorial, Paradigmas y Dilemas de la Medicina Moderna en El Contexto de la Atención Gerenciada de la Salud

Un dilema ético y un imperativo social

José Félix Patiño Restrepo*
* Presidente de la Academia Nacional de Medicina.

El imperativo hipocrático

La medicina es un arte, es una ciencia –la más joven de las ciencias–, es una profesión. Es la más intensamente moral de las actividades humanas, porque se fundamenta en una devoción, plasmada desde hace 2.500 años en el código hipocrático, el juramento que todos los médicos hacemos al culminar la carrera de estudiantes: dedicación total a nuestros pacientes, servicio a la sociedad.

La medicina, cuyo servicio dio origen a muchas de las ciencias, es la más humana de todas las ciencias: es la ciencia del Hombre.

En su práctica, por razón de lo impredecible del organismo humano, que es un sistema complejo adaptativo y de estructura y funcionamiento disipativo, el médico todavía tiene que basar sus decisiones en un razonamiento juicioso y una alta dosis de intuición. Como lo dice George W.

Gray, “En la ciencia médica, los vastos océanos de ignorancia aún sobrepasan a las islas de conocimiento, tal como ocurre con casi todas las ciencias. A pesar de sus limitaciones, de su continua búsqueda de la evidencia, la medicina se perfila como uno de los grandes triunfos del espíritu humano.” (Lea: Editorial: Paradigmas y Dilemas de la Medicina, El “Managed Care” y la Atención Gerenciada de la Salud)

“La medicina es, en esencia, una empresa moral fundamentada en un compromiso de confianza y honestidad.

Este compromiso obliga al médico a mantener elevada competencia profesional para utilizarla en beneficio del paciente. Los médicos, por lo tanto, están intelectual y moralmente obligados a ser agentes del paciente en todo momento y en toda ocasión.

Pero hoy tal compromiso se ve seriamente amenazado… Creemos que la profesión médica debe reafirmar la primacía de su obligación con el paciente… Sólo mediante la adecuada atención y la representación como agentes del paciente se logrará reafirmar la profesión.” Así se expresan Ralph Crawshaw, David E. Rogers, Edmund D. Pellegrino, Roger J. Bulger y otros en Policy Perspectives.

Patient-Physician covenant publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) el 17 de mayo de 1995. Y en un editorial redactado por médicos de Massachussets, el JAMA publicó el 3 de diciembre de 1997 un pronunciamiento similar bajo el título “Por nuestros pacientes, no por el lucro.

Un llamado a la acción”, en el cual se lee: “Crecientes nubarrones oscurecen nuestra obligación y amenazan con transformar la atención de la salud, cambiándola de un compromiso de confianza a un contrato de negocio. Los cánones comerciales desplazan a los cánones de la medicina, pisoteando los valores más sagrados de nuestra profesión. La medicina mercantilizada trata al paciente como centro de lucro…

Los médicos y enfermeras son empujados mediante amenazas y sobornos a abdicar su compromiso con el paciente y a hacer a un lado a los más enfermos, cuyo cuidado puede no ser rentable.” (Policy 1997).

La práctica médica, basada en profesionalismo e idoneidad, es un baluarte moralmente estabilizador de la sociedad.

La medicina protege los valores sociales más vulnerables, y cuando el profesionalismo médico se debilita, se resquebrajan los cimientos mismos de la sociedad. El ejercicio de la medicina es actividad intelectual que, mediante el método científico, crea y acumula conocimiento sobre la vida y sobre la organización de los seres humanos en sus diferentes condiciones ambientales. Porque su acción es eminentemente humanitaria y altruista, la medicina es la más genuina y pura expresión de humanismo.

Diferente de otras profesiones, la medicina está en contacto permanente con el sufrimiento y con la enfermedad. Y, también diferente de otras profesiones, la medicina atrae a lo mejor de la juventud, a aquellos con generosa motivación y sincera convicción de servicio.

La vida es corta,
el arte es largo,
el experimento es impredecible,
y el juicio difícil.

Este es el Primer Aforismo de Hipócrates.

Dice el Juramento hipocrático:

El régimen que adopte será para beneficio del paciente según mi habilidad y mejor juicio… A cualquier hogar donde yo entre, será por el bien del enfermo.

Cualquier cosa que vea o escuche relativa a la vida humana, durante el cuidado del enfermo o en otras circunstancias, que no deba ser propagada, la mantendré en silencio, considerando ello como secreto sagrado.

El interés principal de Hipócrates fueron el paciente y su cuidado. Establezca el pasado, diagnostique el presente, prevea el futuro, escribió en las “Epidemias”…

Practique todo ello. En cuanto a la enfermedad, haga un hábito de dos cosas: ayudar, pero por lo menos no hacer daño. El arte consiste en tres partes: la enfermedad, el enfermo, el médico. El médico es un trabajador del arte.

Es extraordinario, como lo dice Roger J. Bulger (1987), un gran pensador médico norteamericano, que en el transcurso del tiempo desde la época de Hipócrates, la historia no registra otro pronunciamiento que defina en forma tan completa el código de moral médica.

Hipócrates vivió entre los años 460 y 370 a.C., en la plena gloria intelectual de Grecia clásica. Contemporáneo de Sócrates y de Platón, murió cuando Aristóteles estaba joven, algo así como una década antes del nacimiento de Alejandro Magno.

En franca antítesis del idealismo platónico, Hipócrates se preocupaba de los eventos del diario vivir.

Según Hipócrates, el hombre pertenece a la naturaleza, pero la naturaleza no pertenece al hombre. Tal fue su actitud hacia el ser humano y a su entorno.

Hoy reconocemos dos mundos: el mundo de la naturaleza y el mundo del hombre. Es decir, el mundo ecológico y el mundo socio-político-militar-económico, cada uno interactuando con el otro (Bulger 1987, p. 39).

El médico contemporáneo, el “Hipócrates moderno”, en el cumplimiento de su misión tiene que ver con ambos mundos. La salud, que es su obligación cuidar, depende más de factores ambientales, ecológicos, del mundo natural.

El hombre, en su afán económico, atenta contra la naturaleza, la destruye y así se destruye a sí mismo. Su organización social, que debería estar orientada a la protección de los más débiles y desvalidos, más bien se estructura para lograr beneficio económico por encima del bien colectivo, apabullando consideraciones morales.

El compromiso social del médico de hoy se realiza en un extraño contexto social, el de la atención gerenciada de la salud, en la que él, como “prestador” de servicios, tiene que rendir cuenta de sus acciones, ahora distorsionadas por un mandato corporativo, mientras la corporación que administra y dispone de los recursos, que ignora su imperativo hipocrático y convierte la atención de la salud en una industria y el acto médico en un bien de mercado, no es responsable ni tiene a quien rendir cuentas.

En tal contexto resultan aplastados los valores profesionales, y la medicina queda desprovista de autonomía intelectual bajo una espuria dominación burocrático- administrativa cuyo objetivo principal es la contención de costos -rehusando servicios-, para un mayor lucro corporativo.

Se pregunta Bulger (1987, p. 4-5) si el nuevo esquema industrial habrá de destruir al médico de vocación hipocrática, al convertirlo en empleado de una corporación con ánimo de lucro y hacerlo abandonar su misión primaria que es la defensa de los intereses del paciente.

¿Llevará la desregulación de la industria de la salud a convertir al médico en un hombre de negocios, consciente de los costos y que trate de encontrar un equilibrio entre la calidad del producto y el lucro de la corporación? ¿Ya no será viable mantener un cuerpo élite de profesionales con esa combinación especial de talento y de compromiso social? ¿Logrará el ánimo de lucro destruir la profesión médica al desestimular a los jóvenes más capaces de ingresar a ella? ¿Tendrá mérito la búsqueda del Hipócrates moderno? ¿Vale la pena explorar y definir las características de la vocación médica en el nuevo contexto socioeconómico?

Es realmente motivo de perplejidad ver cómo Colombia, un país que necesita la rápida inserción social de los avances científicos y tecnológicos para el sistema de salud, logra allegar cuantiosos recursos al sector mediante la Ley 100 de 1993, pero por razón de defectos estructurales, éstos son consumidos por una costosa y lucrativa intermediación financiera que dice poseer una ética basada en un nuevo contrato social para el bien colectivo.

¿Es irreconciliable esta discutible “ética” corporativa con la ética hipocrática? La Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina cree que no lo es, y que mediante un proceso de conciliación y concertación se podría llegar a acuerdos que permitan corregir los reconocidos graves defectos de la ejecución de la Ley 100.

En efecto, como lo también lo anota Roger J. Bulger (1988, p. 2), se pueden provocar cambios que lleven a la definición de un nuevo paradigma postmoderno basado en un reordenamiento de valores que pueda integrar los tres grandes componentes actuales de la atención de la salud -ciencia/tecnología, burocracia corporativa y cuidado del paciente- en un novel enfoque de atención de la salud más humano y más efectivo.

La medicina en un futuro inmediato

Reconocidas tendencias sociales, vistas como rumbo o dirección que algunos denominan “megatendencias”, llevan a reclamar cambios profundos en la educación médica, como lo anota M.T. Brenner, joven médico de Northwestern University en un artículo en The Pharos, el órgano de la benemérita Sociedad Médica de Honor Alpha Omega Alpha.

Megatendencias como el creciente interés en la atención primaria y la medicina preventiva, concomitante con una hoy casi ilimitada capacidad para aplicar el vasto conocimiento médico disponible en un nivel superior de sofisticación tecnológica.

O la culminación del reduccionismo que esclarece, en dimensión molecular, el fenómeno de la vida y de la enfermedad, al tiempo que plantea una visión “holística” y, como dice el físico Marcelo Alonso, mesoscópica, de la complejidad autoorganizacional del ser humano y de las sociedades que éste conforma.

O el enorme volumen de conocimiento científico, hoy de características claramente transdisciplinarias, amplificado y convertido en ubicuidad intelectual por la informática. O la fusión de la cibernética mecánica con la cibernética biológica, que permite incrementar la capacidad de los computadores para llegar a la verdadera inteligencia artificial, a las máquinas de automatismo inteligente, máquinas dueñas de una inteligencia que tal vez superará a la inteligencia humana.

O el progreso de la ciencia del trasplante de órganos entre individuos de la especie humana que hace posible la recuperación de pacientes en fallas orgánicas terminales, y donde ya se vislumbra la posibilidad de hacerlo entre especies diferentes mediante la modificación transgénica.

La perspectiva actual, y para los muy próximos años, es la de un casi ilimitado campo de la genética, ya descifrado el genoma humano. La clonación es realidad, y la clonación humana es factible, por supuesto con inmensas implicaciones éticas y legales (Patiño 2001a). El siglo XXI será “el siglo de la genética”.

El continuado avance de la tecnología para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos cada vez menos invasores y de mayor precisión y seguridad, expanden el panorama del diagnóstico y la terapéutica especializada.

La creciente transdisciplinariedad de las profesiones de la salud y la redefinición de las especialidad es tradicionales frente al análisis de las tareas demarcarán la atención de la salud en una nueva taxonomía profesional.

La revolución biomolecular por un lado, y la computadorización y robotización del ADN por otro, hará posible que, como lo escribe Michio Kaku en su obra Visions (1997, p. 143), personificar el código genético y colocar su secuencia total en una tarjeta del tamaño de una tarjeta de crédito, o sacar un CD (compact disk, disco compacto) del bolsillo y decir: “Aquí hay un ser humano; soy yo.”

Curación y atención en la medicina gerenciada

El cambio paradigmático de una medicina milenaria cuyo objetivo fue la curación más que la atención, hacia una que enfoca los problemas biológicos del deterioro del cuerpo humano para lograr no sólo mayor longevidad, sino mejor calidad de vida, es algo que los físicos denominarían el logro de una entropía negativa, o neguentropía.

El paradigma curativo se fundamenta más en un enfoque analítico de la enfermedad que del enfermo que la padece, mediante información objetiva derivada de mediciones biológicas y de imágenes, dinámicas y tridimensionales, separándolo de la sensibilidad y de las emociones del paciente y de factores de índole psicosocial.

Su propósito es derrotar a la muerte sin mayor preocupación por la calidad de la vida, y, por consiguiente, la muerte es vista como la falla suprema; frente a ello aparece una mayor demanda por calidad de vida, más que longevidad, por parte de una sociedad ya de por sí longeva, y una atención creciente al significado de la muerte y a los costos de morir.

Al tiempo que los administradores de los sistemas gerenciados y prepagados de salud preconizan la atención primaria con un evidente propósito cancerbero destinado a la contención de costos para un mayor lucro –lo cual es compatible con la “ética corporativa”– el ciudadano, hoy mejor informado, sabe que sus verdaderos problemas son la enfermedad catastrófica que demanda atención del más alto nivel de complejidad y las enfermedades crónicas y degenerativas.

Los intermediarios que administran los cuantiosos recursos que la Ley 100 de 1993 asigna al sector de la salud, maniobran para trasladar el costo de lo primero a los hospitales y rehuyen lo segundo a través del bien conocido mecanismo de las “preexistencias” y la selección adversa.

Según el dictum del médico de antaño, Francis W. Peabody, “el secreto de la atención del paciente reside en atender al paciente.” (Fine 1999). Hacia ello debe estar totalmente orientado el sistema de salud de Colombia, protegiendo y estimulando, ante todo, la naturaleza altruista y la vocación de servicio de la medicina por encima de los intereses económicos de las entidades intermediarias.

Roberto Esguerra Gutiérrez, hablando ante la Academia Nacional de Medicina sobre “La Medicina para el Nuevo Milenio”, se refirió al proceso histórico de profesionalización y fortalecimiento de la medicina, y también a los fenómenos externos de carácter social, a los cambiantes patrones epidemiológicos, a la revolución de la información y a los errores y complicaciones en la medicina moderna que han afectado la práctica, y planteó la necesidad de cambiar, de indicar los errores y de señalar el camino correcto para el futuro.

Esguerra citó el estudio del Hastings Center de 1996, el cual discute los valores de la profesión, sus nuevas metas –entre ellas la de ser financiable y económicamente sostenible–, enuncia los principales factores de cambio y, al referirse a la medicina como profesión, propone cinco características del médico: honestidad, humildad, humanismo, ecuanimidad y juicio.

A lo anterior podríamos añadir cientificismo y liderazgo social. Liderazgo, porque la pérdida de dominación profesional ante un sobrecogedor dominio del intermediario burocrático, derivado de su encargo legal de administrar los recursos del estado, es tal vez la causa principal del deterioro que se observa en Colombia de la medicina como profesión y como ciencia.