Monografia Historica, Primeros Remedios para la Retención Urinaria

Capitulo IV

Los antiguos desarrollaron numerosos remedios médicos para el tratamiento de la retención urinaria, algunos de algún valor clínico, otros imaginarios.

Terapéutica médica específica para el crecimiento prostático no existía. El cateterismo ha sido amplia y exitosamente practicado a través de la historia y por mucho tiempo constituyó la base del tratamiento sintomático para la retención de orina, a pesar de las complicaciones tales como la sepsis.

El manejo quirúrgico primitivo para la retención consistió principalmente en la litotomía la cual estaba asociada con una alta mortalidad y un bajo índice de éxito. La cirugía progresó en el Siglo XVIII pero pasó mucho tiempo antes de obtenerse resultados consistentes.

A pesar de que el papel de la próstata en la retención urinaria era inapreciado hasta hace relativamente poco tiempo, el cuadro clínico y las consecuencias han sido conocidos desde la antigüedad y así como una gama extensa de remedios.

La preocupación por los cálculos vesicales y por las carnosidades, determinaron la naturaleza de las terapias médicas iníciales para la disuria. Plinio El Joven (23- 79) prescribía infusiones de garbanzos, menta o peonías para disolver los cálculos. Tanto Plinio como su contemporáneo Dioscorides, recomendaban “piedra de judío” una piedra blanca similar a una bellota para el tratamiento de los cálculos.

Avicena en su “Canon Medicae” se ocupó largamente con los medicamentos para disolver o desintegrar los cálculos con elementos como el laurel, ciprés, las cenizas y el aceite de escorpión, cáscaras de huevo, semillas de melón y ciempiés. Los enemas, masajes, y sangrías se recomendaban igualmente. El ejercicio, la dieta blanda con restricción de alcohol y el hábito intestinal regular fueron amplia y correctamente aceptados como elementos deseables para una terapia efectiva.

Bernard de Gordon, el cirujano francés del Siglo XIII recomendaba enemas y sangrías para la estranguria y disuria. El mismo desarrolló la fórmula de un polvo ampliamente prescrito en la Edad Media para disolver cálculos. (5)

“Dos dragmas de ceniza de escorpión, una dragma de cantáricas sin cabeza, dos dragmas de sangre de buey, ceniza de parra, liebre, pájaros colibríes, cascarones de huevos con polluelos previamente removidos, piedra de judío, vesícula biliar de toro, pimiento, zanahorias, semillas de malva, millo, pez griega, todo esto hecho con miel de rosas y tomado en la mañana y en la noche con una decocción de arvejas.

En casos de retención, Guy de Chauliac, además de otros remedios prescribía:

“Untar el pene y los riñones con grasa de conejo colocada en la cabeza del pene, o ajos o cebolla, o hacer un supositorio de sal de roca, o colocar en el pene un piojo o un chinche”.

Aplicaciones de rábano, perejil y ortiga, cocidas en vino, freídas en aceite también aparecen descritas en la “Chirugia Magna” de Chauliac. (5)

A través de los años, un gran número de otros agentes se utilizaron para aliviar los síntomas de prostatismo incluyendo cicuta, mercurio, clorhidrato de amonio y iodo. Sir Henry Thompson (1820-1904), sin embargo, uno de los primeros urólogos ingleses, aseguraba que tales medicamentos habían sido sobrevalorados y que los beneficios observados con su empleo eran meramente coincidenciales.

Cateterismo

El cateterismo tiene una larga historia de ser la manera más obvia de obtener alivio sintomático para la retención. Las tablas de Babilonia del año 3.000 A.c. relataban que, “se inserta un remedio dentro del pene a través de un tubo de bronce” anotación que hace referencia al uso de un catéter.

Este conocimiento parece haberse perdido en posteriores civilizaciones. Ni los médicos egipcios o griegos aparentemente usaron catéteres, lo mismo que no hay referencia a ellos en la era hipocrática. Más aún, el filósofo Epicuro perdió su vida después de permanecer durante 14 días en retención urinaria, durante lo cual no se hizo ningún intento de realizar un cateterismo que pudo haber salvado su vida.

La cateterización resurgió bajo los auspicios de Erasistrato de Alejandría en el Siglo III A.c. y fue claramente descrito por Celso en De Re Médica.

“Algunos veces estamos forzados a re establecer manualmente el flujo de orina que haya sido interrumpido por atonía cuando el conducto se encuentre afligido debido a edad avanzada… El paciente debe estar acostado en un banco o cama; el cirujano de pie alIado derecho del paciente mantiene el pene en su mano izquierda y con la mano derecha introduce el cateter en la uretra. Cuando llega al cuello vesical dobla el pene y el cateter para hacer que éste entre en la vejiga y lo remueve cuando la orina ha sido extraída”.

Los primeros catéteres fueron hechos de metal, usualmente de bronce. Otros materiales utilizados fueron papel encerado o tela, marfil, cuerno, juncos o cueros.

Desde el principio, los practicantes del cateterismo reconocieron que el instrumento debe ser curvo y al correr de los siglos, se propuso refinamiento en las diversas curvaturas.

Adicionalmente a la evacuación vesical, el cateterismo fue utilizado para destruir las carúnculas supuestamente causantes de la retención. El médico napolitano Ferri, empleaba un instrumento bien afilado con este propósito.

Ambrosio Paré, diseñó un cateter con un “botón rugoso en la punta tal como un filo redondeado” con el cual él recomendaba que las carúnculas serían excoriadas y desgarradas”. (8)

Una variedad de medicamentos fueron introducidos a través de los catéteres, desde emolientes, tales como mantequilla hasta preparaciones cáusticas diseñadas para disolver las carúnculas. Una mezcla de cal viva y arsénico rojo macerados en vinagre, fue extensamente usada para este propósito en la edad media.

Médicos líderes de todas las épocas desarrollaron técnicas sofisticadas para la dilatación gradual de la uretra y enfatizaron en la necesidad de realizar con gentileza y suavidad todo cateterismo – Contemporáneo menos dotados, frecuentemente ignoran este consejo y los pacientes se muestran con frecuencia reticentes a someterse a tales procedimientos en ocasiones dolorosas.

El médico belga, Johannes Baptista van Helmont (1577- 1(44) desarrolló una técnica de introducir un catéter flexible utilizando un estilete de hueso. de ballena, lo cual atrajo mucha atención debido a su seguridad, rapidez y relativa comodidad.

El cenit del Cateterismo

La invención del caucho a finales del Siglo XVIl, anunciaba la “era de la sonda” durante los 200 años siguientes.

El crédito para la primera exitosa utilización del caucho en la fabricación de catéteres pertenece al orfebre parisino Bernard, cuyos flexibles y bien hechos catéteres, podían ser retenidos en la uretra sin molestia por períodos prolongados.

El caucho vulcanizado abrió la vía al catéter de Nelaton.

Los catéteres “coudé” y “bicoude” de Louis Mercier introducidos en 1836 y 1841, probaron ser efectivos y populares en el manejo de la obstrucción del cuello vesical, a pesar de que fueron fabricados solamente de metal por muchos años. Los catéteres de aotorretención de Reybard antecedieron el trabajo de Foley (1937).

El cateterismo alcanzó su punto culminante en el Siglo XX, cuando el “catéter vital” constituyó un fenómeno social bien establecido. En ausencia de un remedio efectivo, médico o quirúrgico, para la obstrucción prostática, el cateterismo era la piedra angular de la terapia conservadora. Hasta el final del siglo, comentaristas influyentes, tales como Sir Henry Thompson en Inglaterra y Buckston Browne en U.S.A. vieron pocas alternativas a la del cateterismo por largo tiempo como manejo de la obstrucción prostática. El paciente condenado a esta rutina era adiestrado en técnicas para el auto-cateterismo, y una serie de elementos facilitaban a los pacientes a efectuar el procedimiento tanto en sus domicilios como por fuera – La indumentaria de un caballero victoriano que sufriera obstrucción prostática era en verdad incompleta sin un catéter dentro de su bastón.

La sepsis a causa de un catéter era el mayor peligro a lo largo de los Siglos XVIII Y XIX contribuyendo a una rata de mortalidad en 6 meses de más del 20%. Aún la influencia de Pasteur era insuficiente para obtener mayores cambios en las actitudes acerca de la sepsis, a pesar de que Felix Guyon, quizás, el más renombrado cirujano urólogo de su generación recomendaba fuertemente la necesidad de una limpieza meticulosa.

Los Riesgos de la litotomía

Hasta relativamente épocas recientes, la historia del tratamiento quirúrgico para la obstrucción prostática no había sido muy feliz. La ignorancia de la patología prostática y la convicción de que la retención urinaria era el resultado de cálculos vesicales o carnosidades significó que la cirugía fuera en gran parte confinada a la litotomía.

Conscientes de las limitaciones de la cirugía, los médicos desde la antigüedad hasta el Siglo XVIII, insistieron en el deseo de utilizar medicinas para la retención y miraron la cirugía como un último recurso. El juramento de Hipócrates incluía la plegaria de “no intervenir pacientes sufriendo de cálculos”. Esta aseveración, significó que los pacientes sometidos a cirugía se encontraban, frecuentemente en manos de practicantes sin entrenamiento o autodidactas con resultados predecibles.

La famosa y detallada descripción de la litotomía por Celso en el Siglo 1, mostró que en su época, como en cualquier otra, avezados cirujanos podían realizar esta difícil operación exitosamente, a pesar de causar gran dolor al paciente. No obstante el hecho de que la técnica de CeIso se practicó con mínima o sin ninguna modificación hasta el final del Siglo XVIII, hace pensar en la falta de innovación en la cirugía urológica por cerca de 1700 años.

Respetables cirujanos en la edad media con el riesgo de herir su propia reputación al intentar una litotomía preferían ver efectuar ese procedimiento por cualquier otra persona, sin considerar su entrenamiento o habilidad y se comentaba que la litotomía se relegaba “a barberos, incapaces, rústicos, idiotas o imbéciles”.

La resección de la próstata probablemente se desarrolló como un adyuvante de la litotomía.

Tanto Conville (1639) como Desault (179 1) reportaron haber removido próstatas aumentadas de tamaño por vía perineal.

La evolución de la prostatectomía suprapúbica fue grandemente inhibida por Hipócrates en razón a la fatalidad de las heridas vesicales, a lo cual se añadía el temor de producir perforaciones peritoneales con la consecuente peritonitis, complicación aún mayor que impedía a los cirujanos intentar este procedimiento.

Franco y Rousset (1556) reportaron exitosa litotomía por esta vía y poco tiempo después el distinguido cirujano francés lean Riolan realizaba la primera punción vesical supra púbica para aliviar una retención urinaria.

Estos avances fueron rápidamente olvidados y no fue sino hasta el comienzo del Siglo XVIII cuando John Douglas y lean Baseihac independientemente establecieron la viabilidad del abordaje supra púbico, creando las condiciones propicias para que cirujano del Siglo XVIX aceleraran en gran forma el tratamiento quirúrgico del crecimiento prostático.

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