Monografía Histórica, Descubrimiento de la Patología Prostática

Capitulo II

Cuando el conocimiento anatómico aumentó durante los Siglos XVII Y XVIII, el papel de la próstata en la retención urinaria se hizo aparente y las primeras teorías referentes a las carnosidades fueron gradualmente descartadas. Anatomistas y cirujanos líderes incluyendo a Riolan en Francia, Morgagni en Italia y Hunter en Inglaterra, contribuyeron a este proceso que continuó en el Siglo XIX. A pesar del aumento sofisticado en el reconocimiento y manejo de dificultades urinarias sin embargo, la etiología subyacente de la hiperplasia de la próstata permaneció esquiva.

¿Carnosidades o Hiperplasia Prostática?

La teoría de carnosidades fue ampliamente aceptada hasta el Siglo XVII; cualquier obstrucción al paso de un catéter o sonda, se pensó era resultado de carnosidades protruyendo dentro de la uretra. Tan pronto como la práctica de exámenes post-morten fueron más frecuentes durante los Siglos XVII Y XVIII sin embargo, los médicos comenzaron a cuestionar este pensamiento y a desarrollar nuevas ideas relativas a las causas de la retención.

Contribuciones de Bartholin (1659) Y Reignier de Graf, quien publicó acertadas ilustraciones de la anatomía normal de la próstata en 1668, ayudaron a fijar la atención en el posible papel de la próstata en la retención urinaria.

La primera declaración definitiva acerca de la relación de la próstata en la obstrucción del cuello vesical, puede ser acreditada al mérito Francés lean Riolan (1577 – 1657). En 1649 un fiel tradicionalista, Riolan fue un cuidadoso observador y sus informes de crecimiento de la próstata lo distinguen como uno de los innovadores en la patología prostática. Riolan aseguraba que: “El cuello de la vejiga puede ser obstruído por un tumor de la glándula prostútica”.(5)

La opinión en contra de la existencia de carnosidades creció continuamente. Saviard (1702), aseguraba que él nunca encontró carnosidades e igualmente Dionis (1707) negó la existencia de tales carnosidades describiéndolas como “Hijas de la Decepción”.

Jean-Louis Petit (1674-1750) expresaba en forma enfática acerca de la relativa importancia de la próstata y de las carnosidades en la génesis de la retención urinaria: “Habiendo abierto una gran cantidad de cadáveres, supuestamente poseedores de carnosidades, solamente encontré una en la circunferencia de una abertura fistulosa a una pulgada del verun montamun y en cerca de otros 50 cadáveres abiertos para este propósito nunca encontré ningún otro. De todo ello yo concluyo que la causa más común de retención urinaria, en la cual la uretra es obstruida es el crecimiento de la próstata”.

El mito de carúnculas y carnosidades fue finalmente disipado por las observaciones de Giovanni Battista Morgagni (1682 – 1771) quien tiene el crédito del conocimiento y demostración acerca del significado de la hiperplasia prostática como una condición patológica. (1)

Cuando contaba únicamente 20 años de edad, Morgagni sucedió a Valsalva como profesor de anatomía en Bolonia y más tarde nombrado en la jefatura de anatomía en Padua, posición ocupada alguna vez por Vesalius. Sus escrupulosos estudios clínico-patológicos publicados en 1761 en “De Sedibus, et Causis Morborum Per Anatomen Indagatis”, continúa siendo piedra angular de la, matomía patológica.

En las descripciones de Morgagni de la “inflamación” de la próstata, las características de la Hiperplasia Prostática Benigna pueden claramente discernirse: tal condición se encuentra principalmente en hombre viejos: puede presentarse involucrando la próstata entera o tan sólo su porción mediana formando tubérculos que obstruyen el cuello de la vejiga: vistas en sección, estas protuberancias están en continuidad con el resto del órgano, confirmando así su origen prostático.

Morgagni relacionó estas protuberancias como un desarrollo natural de la próstata más que un tumor escleroso. El estaba, sin embargo, dudoso acerca de la naturaleza precisa de estas lesiones.

“En el aspecto posterior del comienzo de la uretra se proyectan dos prominencias que se tocan entre sí, blancas, duras y hemisféricas. Al cortar estas y a lo largo de la próstata subyacente, encuentro que se juntan y están compuestas de la misma substancia”.

Un caso de retención urinaria que requirió cateterismo, atrajo la atención de Morgagni, significando fuerte evidencia acerca del compromiso de la próstata en patología urinaria. (5)

“Un conciudadano, de noble nacimiento, con más de 50 años de edad, de cuerpo robusto, con cara rojiza, y hábito con inclinación a la obesidad presentaba problemas con una hernia, presentó una gonorrea virulenta, buen bebedor de vino puro. El año anterior fue atacado de una leve retención de orina. A pesar de que fue catete rizado murió 15 días después”.

Cuando Morgagni efectuó un estudio post-morten, encontró la vejiga del paciente aumentada de tamaño, sus paredes muy gruesas, y la causa de la retención, una “inflamación prenatural de la glándula prostática”.

Posteriores Avances en el Siglo XVIII

Comenzando a ser reconocida como una entidad separada de H.P.S. atrajo la atención de algunos de los mejores cirujanos, incluyendo a Francois Chopart y Pierre Desault en Francia, Lorenz Heister en Alemania y John Hunter en Inglaterra. (2) (7) La conciencia de la próstata como un ej ido patológico potencial se incrementó por la publicación de los relatos de Hunter en 1780, relativos a la obstrucción causada por la hiperplasia de los lóbulos lateral y medio de la próstata y sus efectos sobre la musculatura vesical al igual que la dilatación del tracto urinario alto:

“Los lados del canal son comprimidos entre sí produciendo obstrucción al paso de la orina. Además de este efecto de la inflamación de las partes laterales, una pequeña porción que reposa por detrás del comienzo de la uretra crece hacia adelante como una punta dentro de la Vejiga, actuando como válvula en la boca de la uretra. Esta proyección voltea o dobla la uretra hacia adelante formando una obstrucción al paso del cateter.

Como cirujanos, estos hombres desarrollaron técnicas para el diagnóstico de retención parcial y completa y para describir los aspectos clínicos de la afección.

En forma interesante, su clasificación distinguía entre la retención debida a “Resistencia de la orina a su paso por la uretra” y la retención debida a “parálisis” de la vejiga. Aún así, el papel del crecimiento prostático en la retención de orina no era distinguido claramente de otras causas, tales como la estrechez uretral.

La evidencia sugiere que para Chopart y Desault persistía la confusión entre hiperplasia prostática y “excrecencias fungoides” y aún el mismo Hunter no descartaba del todo la incidencia de carnosidades como una de las causas.

Gran variedad de teorías aparecieron para explicar los orígenes de la retención urinaria. La asociación largamente establecida de la edad y la retención no tenía discusión, pero la conexión con la H.P.B. no era siempre reconocida. Muchos comentaristas, incluyendo a Desault, consideraban “La vejiga del viejo” como consecuencia de atrofia:

“La vejiga que, como otras partes del cuerpo, se torna menos sensitiva, no estimulada más por la presencia de orina, solamente siente el deseo de orinar mediante la sensación dolorosa causada por la distensión de sus paredes. Aparece la contracción entonces, pero sus fibras distendidas difícilmente tienen suficiente fuerza para sobrepasar la resistencia de la uretra”.

Gran énfasis se puso en la inflamación como causa del crecimiento portático, siendo la gonorrea un factor particularmente importante, traído a cuento también por Morgagni y la aseveración de Hunter de que tal entidad ocurría en gente de hábitos inescrupulosos.

Adicionalmente, la falsa asociación entre las enfermedades venéreas y la H.P.B. persistió por un largo tiempo.

Humores “herpéticos” o “gotosos” hábitos sedentarios y sobredistensión de la vejiga causada por la resistencia a la necesidad de orinar, fueron entre otras ideas, causas a considerar en la etiología del proceso.

Trabajando en la época preanestésica, cuando el conocimiento anatómico dependía enteramente de los hallazgos en las autopsias, y con instrumentos todavía relativamente rudimentarios, los anatomistas y cirujanos de los Siglos XVII y XVIII dieron grandes pasos en el entendimiento e identificación de la H.P.B., creando sin embargo, un clima propicio en el cual sus sucesores finalmente desentrañaron las complejidades de la patología prostática.

Progresos en el Siglo  XIX

La primera mitad del siglo XIX trajo consigo progresos en los descubrimientos clínicos y anatómicos del Siglo precedente, pero muy poco progreso en la elucidación e las causas y mecanismos de la H.P.B. El tratamiento quirúrgico de los trastornos urinarios relacionados con la próstata se desarrollaron prodigiosamente en la segunda mitad del siglo, lo cual se acompañó de nuevas revelaciones relativas a la etiología de la H.P.B.

Luis Auguste Mercier fue prominente contribuidor al desarrollo en los años 1.800. En su libro “Les Recherches sur les Maladies des organes Urinaires et Genitaux-Considérés specialment chez les Hommes Agés”, Mercier enfatizó acercasdel crecimiento prostático, más que en atrofia muscular, como la causa esencial de la retención urinaria.

Además, él observó que en caso de retención urinaria la vejiga era hipertrófico Este hallazgo se alejaba de la teoría de que la retención pudiera ser el resultado de parálisis cuando debería anticiparse atrofia de los músculos vesicales.

A pesar de que el análisis de Mercier fue criticadopor simplistas, centró la atención en la próstata asegurando una clara causa y efecto en la relación entre crecimiento prostático y retención urinaria, estimulando así claros progresos en cirugía.

La distinción de concebir el término “hipertrofia prostática” pertenece a Mercier. A pesar de que más tarde fuera corregido por “hiperplasia” en estudios histológicos de próstatas enucleadas, el término original de Mercier representó un paso valioso en la unificación de la nomenclarura.

La incertidumbre continúa acerca de la etiología de la H.P.B.

Una plétora de teorías fueron propuestas para explicar las causas del crecimiento prostático y la “congestión” venosa se mantuvo como favorita. Sir Everard Home (1 R l R) aseguraba que montar a caballo y comer en exceso contribuían a un drenaje venoso deficiente de la vejiga, mientras Mercier (1 R41) notó que una tercera parte de sus pacientes eran zapateros quienes necesitaban permanecer sentados prolongados períodos de tiempo. (3)

La apariencia similar de la hiperplasia prostática y de los fibromas uterinos atrajo la atención, especialmente cuando la próstata fue erroneamente considerada como homóloga del útero. Esta analogía hizo especular acerca de un origen neoplástico de la hiperplasia.

RudolfVirchow, el gran patólogo alemán, aplicó los términos de “adenoma” y de “mioma” a tejidos presentes en próstatas hiperplásicas pero dudó que ello constituyera verdadera neoplasia.

Algunas teorías causaron confusión tales como la observación de que el crecimiento prostático se presentaba en pacientes mayores quienes habían utilizado catéteres por muchos años, o bien las enfermedades venéreas como causantes del protatismo.

Otros indicaban que el proceso era el resultado de arterioesclerosis generalizada localizada en la próstata bajo la denominación del factor de la edad como causa bien definida.

Sir Benjamín Brodie (1849) resumía así este punto de vista:

“Cuando el cabello se torna gris y escaso, cuando partículas de materia despreciable comienzan a depositarse en las túnicas de las arterias y cuando una zona blanca se forma en el margen de la córnea, en la misma época la glándula prostática usualmente – yo diría invariablemente, – comienza a aumentar su tamaño.

Los orígenes de la Hiperplasia Prostática

Quizás el más importante desarrollen la investigación prostática ocurrió en 1894 cuando Leonhard Jones propuso que la hiperplasia prostática se originaba en las glándulas periuretrales, con lo cual se iniciaba una nueva fase hacia el conocimiento de la anatomía y morfología prostática y que habría de continuar a través del Siglo XX.

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