Medicina, Monografía Histórica de la Hiperplasia Prostática Benigna

Académico Jorge Cavelier

Capitulo I

La Próstata Desconocida

Los médicos de la antigüedad reconocieron el fenómeno de la retención urinaria, pero en general atribuyeron esta condición a la presencia de cálculos vesicales. Su apreciación de la anatomía humana fue muy limitada y el significado potencial de la próstata en la retención urinaria no se realizó por muchos siglos. Ciertamente, la próstata fue identificada solamente durante la edad media y el renacimiento. En ese entonces no obstante las teorías fueron dominadas por el concepto de carnosidades y carúnculas y muy poco avance ocurrió en el conocimiento de las causas de la retención urinaria en el hombre.

Medicina Greco-Romana

En el transcurso de: mundo antiguo, la medicina y la religión estaban estrechamente relacionadas. Algunas prescripciones que permanecen válidas hoy en día tales como la importancia de una dieta balanceada y un ejercicio regular, fueron mezcladas con mistisismo.(2)

En la Grecia pre-hipocrática, la medicina estaba asociada con el culto de Asklepios, el dios griego de la salud. (1 )(2) Los pacientes recibían tratamiento en los templos llamados Asklepieia donde ellos eran sanados por Asklepios o por sacerdotes médicos que actuaban bajo la guía de la deidad. Cuando la Asklepieia gradualmente cayó en desuso, el papel del sacerdote médico fue asumido por prácticamente de la ley cuyo trabajo preparó el camino al sistema hipocrático de la medicina clínica.

Hipócrates

En la época de Hipócrates, (2) los griegos no practicaron la disección del cuerpo humano y por tanto, conocieron muy poco de la anatomía o fisiología y prácticamente nada de la glándula prostática. A pesar de esto, es claro por sus aforismos, que Hipócrates tuvo un buen conocimiento de la” dificultades urinaria” y pudo haberse referido al prostatismo cuando él escribió: “Enfermedades de los riñones y de la vejiga son curadas con dificultad en hombres ancianos”.

La interpretación de algunos términos médicos de Hipócrates es difícil, sin embargo, debido a que una palabra puede describir más de una condición; por ejemplo “Estranguria ” (el paso de orina gota a gota) parece referirse a la disuria tanto como a la retención.

Hipócrates (1) poseyó poderes agudos de observación y algunas de sus deducciones clínicas fueron notoriamente exactas. Sus enseñanzas continuaron ejerciendo una influencia mayor en la práctica médica mucho tiempo después de su muerte, no siempre desde el punto de vista benéfico. Así por ejemplo, su concepto de que las heridas de la vejiga fueran fatales siempre, desanimaron a los cirujanos aún a finales del siglo XVII al demorar la evolución e tratamientos quirúrgicos efectivos para la retención urinaria.

La palabra próstata que significa el que se coloca por delante, se deriva del término griego Pro (antes) y de Histanai (erguirse). (3)

El primer término registrado del uso de la palabra próstata aparece en los escritos del médico griego Herofilo. En el Siglo IV antes de Cristo, Herofilo utilizó el término para describir la posición de órganos en relación con la vejiga y se refería probablemente a las vesículas seminales más que a la glándula prostática verdadera que describió como “un tejido esponjoso al lado del cuello vesical atravesado por los canales eyaculadores”.

Urología en el Imperio Romano

Para los romanos era familiar el problema de la retención urinaria y artefactos recuperados de Pompeya, revelan que el cateterismo para el tratamiento de la obstrucción era practicado extensamente. Con la próstata esencialmente desconocida, sin embargo, el énfasis se centraba en cálculos o piedras como la mayor causa de retención.

Celso, gran enciclopedista romano del primer siglo de la era cristiana es clave importante de información en este período. Si bien él no era médico, su marizó en forma comprensiva la práctica contemporánea de la urología en D Re Médica. La litotomía tal corno la describió Celso, permaneció esencialmente sin cambio alguno hasta el comienzo del Siglo XIX.

Galeno (Circa 131-201) (1) griego de nacimiento, fue figura predominante entre los médicos del Imperio Romano y su apoyo constante al sistema hipocrático de medicina fue factor predominante en la preservación de lo mejor de ese sistema. Además, sus observaciones originales lo revelan a él como un fisiólogo muy bien dotado. No obstante Galeno, contribuyó muy poco al estudio de la próstata o a la apreciación de las causas de la retención urinaria.

Los conceptos de Galeno acerca de la anatomía humana derivados enteramente de la disección de cerdos y de monos bárbaros, inevitablemente fueron defectuosos. Al fallar en la identificación en estos animales de los tejidos descritos por Herofilo en cadáveres humanos, Galeno despreció los últimos hallazgos como un resultado de observaciones defectuosas y sobre enfatizó la importancia de cálculos o piedras como causas de la retención urinaria y otros problemas urológicos.

La inmensa influencia de Galeno se aumentó aún más cuando el colapso del Imperio Romano trajo consigo la declinación precipitada de la ciencia médica. Durante los siglos que siguieron, el galenismo desalentó la investigación original en favor de la adhesión a la doctrina galenista y esta influencia persistió por más de mil años después de la muerte de Galeno.

Teorías de la retención urinaria durante la Edad Media

Los tiempos oscuros significaron un largo tiempo de estancamiento en la medicina europea; muy poco o ningún progreso fue hecho acerca de la anatomía humana y la próstata continuó desconocida. Las tradiciones de la medicina griega se preservaron sin embargo, por médicos del Imperio Arábico. Un continuo énfasis en los cálculos como la mayor causa de la retención urinaria, se reflejó en escritos de médicos de esa época.

Muy notable dentro de ellos, fue Avicena (Bokhara lJRO-1037) cuyo Canon Medicinas fue por muchos siglos uno de los textos más autorizados en medicinas. Las excelentes descripciones de Avicena de enfermedades renales y de sus síntomas, contrastan marcadamente con sus puntos de vista de retención, que reflejan la preocupación en los cálculos y ausencia de conocimiento en el significado de la próstata. La más cercana referencia a la obstrucción prostática, es la mención de una “carnosidad” localizada cerca al cuello vesical (Galeno). (3)

La pobreza del pensamiento original en Europa extendido a través de la Edad Media, se ilustra bien en los escritos de Guy de Chauliac (1300 – 1367). A pesar de ser uno de los más avanzados prácticamente de su tiempo tal como es llamado o recordado como el Padre de la Cirugía Francesa, el libro de De Chauliac “Chirurgia Magna” se derivó en su mayoría de las teorías de Galeno y añadió prácticamente nada al entendimiento o tratamiento de la retención urinaria.

El hábito extendido de aplicar términos de enfermedad tales como isquiuria o estranguiuria a todo el complejo de desórdenes urinarios más bien trajo confusión en esas materias.

Carnosidades y carúnculas

A pesar del énfasis hecho por comentadores en los primeros tiempos acerca de cálculos como causa de retención urinaria, algunas teorías alternas fueron desarrollándose. Galeno avanzó en el concepto de hiperplasia del tejido al referirse a las carnosidades o carúnculas, en la discusión de obstrucción uretral: “El paso de la vejiga, la uretra puede estar obstruido en tres formas. La uretra misma puede desarrollar un tumor mórbido tan grande como para obstruirla asimismo. Otra condición anormal, carnosa o callosa, puede comprimirla en forma de una excrecencia o masa carnosa desarrollada en el sitio de la ulceración. El paso mismo puede estar bloqueado por alguna sustancia, una piedra, coágulos, pus o humores viscosos o espesos”.

Otros, incluyendo Avicena, Abulcasis (Circa 936 – 1013), YGuy de Chauliac,(1) atribuyeron el concepto de carnosidades como causa de retención urinaria y cuando menos algunas de sus descripciones, es un hecho, pueden ser considerados como hiperplasia prostática.

Desde tiempo temprano, los médicos recomendaron cateterización y la introducción de agentes esclerosantes o cicatrizantes como remedios para la retención atribuidos a las carnosidades. A pesar de tener cierto efecto, estos remedios empíricos, no consideraban la causa misma patológica de la retención.

Artistas de la Anatomía

Durante los primeros tiempos del renacimiento en Europa, el estudio de la anatomia fue creciendo en forma considerable por las contribuciones de artistas tales como Michelangelo, Albrecht Durer y Leonardo Da Vinci. (2) Los dibujos anatómicos de Da Vinci no superados en su detalle y exactitud, ofrecieron un contraste marcado a los conceptos contemporáneos de anatomía en el tiempo de Galeno cuando estos eran aceptados como una autoridad.

Estas contribuciones facilitaron la vía para estudios de Andreas Vesalius (1514 – 1564). Los dibujos deVesalius fueron frecuentemente inferiores a los de Da Vinci, pero la extensión de su investigación fue inmensa y tuvo una profunda influencia en la anatomia. Sus “Tabulae Anatomicae” (1538) contienen la primera clara ilustración de la próstata como parte del sistema genitourinario masculino.

Cinco años más tarde la obra maestra de Vesalius “De Humani Corporis Fabrica Libri Septem”, rompió las peculiares doctrinas de Galeno y llevó a los fundamentos para una práctica racional de la anatomía.

Primeras Referencias de la Enfermedad Prostática

Hacia la mitad del Siglo XVI, la existencia de la próstata había sido establecida y sus funciones fisiológicas elucidadas. Ambroise Paré (1510 – 1590), (1) recordado como uno de los más importantes cirujanos de su tiempo, describió la próstata en detalle, su relación con los conductos eyaculadores y su papel en la eyaculación. En contraste con Vesalius quien describió la próstata como una simple estructura. Paré aseguraba que élla tenía dos partes separadas.

Contemporáneamente con el trabajo de Vesalius, Ferri y Lacena (1) independientemente, habían hecho relación entre las enfermedades prostáticas y la retención urinaria. La referencia de Ferri hacia la “Isquiuria debida a la obliteración del cuello de la vejiga”, es una reminiscencia de la hiperplasia prostática benigna a pesar de que él mismo al parecer hacía recordatorio de la condición como una estrechez de la uretra. Este trabajo fue claramente un paso adelante pero la verdadera causa de la enfermedad prostática eludió a los médicos aún por un tiempo considerable.

Los comentarios de Paré, en referencia a enfermedades urogenitales indicaban que él apreciaba el posible compromiso de la próstata en algunas de estas condiciones. A pesar de ello, en su publicación “Dix Livres de la Chirurgie” (1564), la comprensión de Paré acerca del juego patológico de la próstata era incompleto y aparentemente él recordaba a la glándula como una fuente de secreciones malignas más que un tejido que influyera directamente en la obstrucción uretral.

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