Monografia Historica, Desarrollo de Métodos Quirúrgicos y Para-Quirúrgicos

Hipertermia

Numerosos estudios han sido confirmatorios de que la elevación artificial de la temperatura del cuerpo de 41 a 45″C, puede inducir selectivamente daño a células anormales y dejar indemnes las células normales.

Avances rápidos en equipos y tecnología electrónica en este siglo han hecho posible la aplicación de hipertermia a la próstata mediante un procedimiento relativamente bien controlado, seguro y no invasivo.

La moderna unidad de hipertermia (SERVADlO) consiste en un conductor rectal conectado a un generador de microondas. (Lea también: Monografia Historica, El Desarrollo de la Cirugía Moderna)

Un control computarizado facilita el monitoreo continuo de las variaciones de temperatura en la parede rectal y uretra prostática.

Servadio y asociados han estudiado los efectos a largo plazo de hipertermia en 124 pacientes. Un año después del tratamiento, 51 % de los pacientes han mostrando mejoría sintomática sustancial, especialmente en aquellos con síntomas más severos.

A pesar de estos hallazgos, la hipertemia rectal no es una panacea para todos los problemas de retención. Un correcto posicionamiento de la sonda es difícil y el acceso rectal calienta irregularmente a la próstata: la porción periférica más que la región central.

La hipertermia transuretral ha solucionado esos problemas posiblemente con mejores resultados pero en uno y otro caso, poco se sabe en realidad sobre los efectos de la hipertermia en la próstata hiperplásica. De cualquier forma la utilización de hipertermia debe extenderse como una medida para olvidar síntomas de la H.P.B. pero en ningún caso debe considerarse curativa.

La termoterapia incluye la elevación de la temperatura de la próstata a 45″C produciendo cambios en el tejido periuretral.

Criocirugía

Gonder, Soanes y colaboradores desarrollaron la criocirugía prostática en la mitad de los cUlos ÓO. Una sonda aislada con una extremidad no aislada se introduce en la uretra y esta punta se guía manualmente hasta la próstata hasta su posición correcta; el medio congelante (usualmente nitrógeno líquido) se suministra a través de la sonda. El cambio de calor en la extremidad no aislada crea una urea helada que congela el tejido prostático.

El propósito de la criocirugía consiste en obtener suficiente cavitación dentro de la próstata capaz de suprimir la obstrucción del flujo uretral. Esto se efectúa mediante la destrucción tanto del tejido benigno como maligno, seguido de la eliminación del tejido necrótico a través del catéter o bien después del retiro de éste a través de la uretra.

A pesar de tener cierta utilidad, la criocirugía no es simple y requiere de un buen juicio y adecuado adiestramiento para producir óptimos resultados. No ha recibido aceptación amplia en el tratamiento de desórdenes prostáticos principalmente debido a los buenos resultados obtenidos con métodos quirúrgicos convencionales.

Green ha propuesto reservar la cirugía para pacientes de alto riesgo.

Dilatación con Balón

La dilatación de la uretra prostática fue ensayada durante los Siglos XVIII Y XIX, especialmente por Mercier (1844) lo cual tuvo éxito limitado.

La primera aplicación exitosa data de 1956 cuando Deisting desarrolló un dilatador consistente en dos láminas planas de metal que una vez introducidas juntas en la uretra podían ser separadas por un mecanismo de tornillo.

El método de Deisting ha sido desde entonces supeditado por la dilatación de la próstata por la técnica del balón, la cual tiene su origen en la angioplástia coronaria transluminal percutánea. En tal procedimiento un balón se pasa hasta el nivel de la uretra prostática y se infla. El período óptimo de dilatación se estima sea entre 5 y 20 minutos.

Las respuestas sintomáticas a la dilatación por balón son excelentes a pesar de que las respuestas urodinámicas tiene tendencia a ser mejores en pacientes con próstatas pequeñas. El procedimiento es seguro y relativamente simple y puede ser preferido por los pacientes jóvenes, muchos de los cuales tienen aprensión a la eyaculación retrógrada que puede observarse después de una R.T.U.P.

El éxito de este procedimiento depende de una correcta posición del balón y de la selección de pacientes, toda vez que no debe ser usado en pacientes con un gran lóbulo mediano, en carcinoma de próstata, o en próstatas de más de 30 gms. de peso.

Implantes Intraprostáticos

Una reciente innovación han sido los implantes intraprostáticos descritos por primera vez por Fabian como una alternativa al catéter permanente en pacientes inoperables con obstrucción prostática infravesical.

Desde entonces cuatro principales tipos de implantes han sido diseñados: el anillo o serpentin intraprostático, el catéter intrauretral, el implante Wallstent (un implante autoexpansible de acero inoxidable) y el implante de Titanio.

Los implantes intraprostáticos pueden ayudar a reducir la resistenciú uretral al mantener separados los lóbulos prostáticos y algunos éxitos han sido reportados. Pueden ser una alternativa al empleo de catéteres temporales o permanentes y pueden aliviar síntomas obstructivos de la micción en el anciano. Su uso prolongado no ha sido asociado con infección urinaria, pero puede ocurrir incrustación del implante.

Robótica

La morbilidad observada durante las R.T.U. con síntomas tales como hipotensión. bradicardia, cianosis. etc., aparentemente son el resultado de la hiponatremia dilucional y la intoxicación amoniacal causada por absorción de la glicina utilizada como líquido de irrigacion.

Los tiempos cortos operativos reducen la absorción del líquido de irrigación, y ello podría conducir al desarrollo de un “cirujano robot”. Davis en 1989, ha demostrado la posibilidad de esta sugerencia. En un estudio piloto, un Robot prototipo resecó exitosamente una próstata simulada aproximadamente en 5 minutos.

Estos robots pueden sugerir ahora un programa de resección que el cirujano humano puede aceptar, modificar o rechazar, y el propósito es el de poder producir una máquina capaz de resecar 60 gms. de tejido en 10 minutos o menos.- Esta meta está lejana aún y la aplicación en cirugía urológica puede tomar largos años para su perfeccionamiento.

Rayos Laser

El empleo de rayo laser particularmente el Neodinium- Yang tiene como característica especial el tener gran penetración en el tejido, causando una necrosis térmica profunda con el resultado de una ablación de tejido que permite remover un importante volumen de tejido hiperplásico, sin abrir los senos venosos lo cual elimina el sangrado y la absorción de líquido de irrigación. (16)

La longitud de onda de la luz Nd- Yang le permite pasar a través del agua y de la hemoglobina y es fácilmente utilizable mediante fibras delgadas y flexibles, muy adaptables por ello a los instrumentos urológicos actuales.

Las fibras utilizadas se construyen en cuarzo en cuyo extremo tiene un reflector en oro que guía el rayo en una dirección de 90% y además lo dispersa en un cono de 30″, lo cual permite tratar una cantidad considerable de tejido prostático en cada disparo.

Existen además las fibras de “contacto” las cuales permiten al cirujano poner en contacto la fibra con el tejido prostático, creando un canal de vaporización y un menor efecto de penetración o de necrosis por coagulación.

Idealmente el láser debe ser utilizado en próstatas no mayores de 60 gramos, aunque se han obtenido excelentes resultados también en próstatas de 100 y más gramos.

El tiempo qUlrurgico por lo regular no es mayor de 15 a 20 minutos, utilizando energía de 40 a 60 watios por 60 a 90 segundos y el tiempo de permanencia en el hospital de 24 horas y de 3 – 4 días con sonda uretral ambulatoriamente para evitar molestias irritativas.

Esta técnica presenta grandes perspectivas en el futuro inmediato, pero es necesario evaluar críticamente sus resultados a medida que las experiencia aumente en los cirujanos urólogos.

Progreso en el Tratamiento Médico de la H.P.B.

Plantas

Un número de extractos derivados de plantas han sido utilizados en ensayos clínicos para pacientes con H.P.B. El origen de estos extractos varía desde semillas de calabaza hasta palmas enanas. El mecanismo de acción de estos extractos es desconocido, aunque compuestos relacionados con esteroides llamados sitosteroles han sido relacionados como los componentes activos.

Se han realizado un buen número de estudios con estas plantas y se han reportado mejorías subjetivas en buenos porcentajes de pacientes, sin embargo, mejorías similares han sido reportados en pacientes que reciben placebos.

Receptores Alfa Adrenérgicos

Adicionalmente al componente pasivo resultante del crecimiento prostático, la obstrucción del flujo urinario en la H.P.B, se cree contiene un componente dinámico como resultante del tono muscular liso de la uretra.

En la mitad del Siglo XIX, el urólogo francés lean Civiale enfatizó la importancia de este componente dinámico. Experimentación reciente ha establecido que el tono del músculo liso uretral, el cual se estima aporta más del 40% del total de la presión uretral, está intervenido por receptores alfa- adrenérgicos en la cápsula prostática y estroma. (15)

Las drogas bloqueadoras de los receptores alfa adrenérgicos relajan los componentes de músculo liso de la próstata y pueden en consecuencia reducir el componente dinámico, leáse síntomas, de la obstrucción del flujo urinario. Estas drogas, sin embargo, no afectan la causa básica de la lesión.

Continuando la evidencia experimental de que el tono de la uretra prostática puede disminuirse mediante bloqueo alfa-adrenérgico, Caine y colaboradores han demostrado que la fenoxibenzamina produce disminución de la resistencia uretral, asociado ello a una mejoría de los síntomas y al aumento del flujo urinario.

Muy poca o ninguna reducción se produce en la cantidad de la orina residual. Sin embargo, éstos, y estudios similares confirman la utilidad de bloqueadores alfa en la H.P.B., pero la fenoxibenzamina, agente no selectivo bloqueador de los receptores alfa 1 y alfa 2 han resultado no satisfactorios debido a una gran cantidad de efectos colaterales.

Prazosin fue el primer bloqueador selectivo utilizado en el tratamiento de la obstrucción prostática, mostrando aumento en la flujometría y reduciendo la frecuencia urinaria. Este compuesto, tal como otros bloqueadores alfa-adrenérgicos, se asocia a efectos secundarios de hipotensión, particularmente a continuación de la dosis inicial, pero la incidencia de tales efectos secundarios son sustancialmente menores con Prazosin que con Fenoxibenzamina.

Ello y su relativa corta duración ha limitado la utilización de tales agentes en el tratamiento de la H.B.P. pero nuevos agentes se están desarrollando.

Terapéutica Hormonal de la H.B.P.

Hormonas liberadoras de Gonadotrofinas

p>a hormona hipotalámiea liberadora de gonadotrofina (Gn-RH) controla la secreción de la gonadotrofina luteinizante y folículo- estimulante con la consecuente influencia en la producción de andrógeno testicular. Los análogos de Gn-RH traen insensividad de la glándula pituitaria hacia la Gn-RH.

Este fenómeno ha sido explorado en el desarrollo de terapéuticas de supresión para la H.P.B.

Estudios de Peters y Walsh utilizando acetato de nafarelin, y de Gabrilove y colegas usando Ieuprolide han revelado que la castración médica con análogos Gn- RH se asocia con disminución de los niveles séricos de testoterona hasta niveles vecinos a la castración, con reducción del volumen prostático. En algunos pacientes mejoría objetiva y subjetiva ha sido informada.

Los efectos secundarios de la terapia con Gn-RH son severos. Todos los pacientes experimentan oleadas de calor e impotencia. Sin embargo, al suspender el tratamiento, los niveles séricos de testosterona y el tamaño de la próstata gradualmente retornan a valores pretratamiento, con la implicación de que este tipo de terapia tendría que continuar indefinidamente. El costo de la terapia prolongada y de los efectos colaterales de la deprivación androgénica puede limitar el uso de estos agentes.

A pesar de ello, pueden tener alguna utilidad en el tratamiento de pacientes en quienes el tratamiento médico o quirúrgico no es aconsejable.

Agentes Progestacionales

Los agentes progestacionales sintéticos, suprimen la liberación de hormona luteinizante y folículo-estimulante y por ello representan una alternativa de Gn-RH análogos. Adicionalmente inhibirán la esteroidogénesis o síntesis de testosterona al deprimir la secreción de hormona luteinizante y actuar así mismo como antiandrógenos.

Con el empleo de Caproato de hidroxiprogesterona, buen número de pacientes reportaron mejoría de los síntomas pero con pérdida de la líbido en un 70% de tales pacientes.(15)

Antiandrógenos

Los antagonistas de andrógenos pueden ser antiandrógenos puros, tales como la flutamida, o como el acetato de ciproterona, pueden tener también actividad progestacional, pero en ambos casos, el resultado final es la reducción del crecimiento celular en la síntesis de DNA en andrógeno dependientes.

Inhibidores de la 5 alfa-reductada

Un desarrollo significante en la búsqueda de tratamiento endocrino para la H.P.B., se originó en los experimentos conducidos por lmperato, Mc Ginley y colegas en seudohermafroditas de la República Dominicana, quienes concluyeron que la deficiencia de 5 Alfa Reductasa, la enzima responsable de convertir testosterona en DHT, tenía como resultado la falta de desarrollo de la próstata y de otras estructuras derivadas del seno urogenital.

Estos estudios conjuntamente con análisis bioquímicos en animales, centraron la atención en la importancia de la DHT en el crecimiento prostático y plantearon la posibilidad de que la inhibición de la 5 Alfa-reductasa podría significar un nuevo acceso para el tratamiento de la H.P.B. Yque los inhibidores de 5 alfa-reductasa ofrecían una posibilidad de alterar el curso de la afección. Considerable experiencia clínica obtenida con Finasteride, inhibidor 5 Alfa-reductasa, promete tener un impacto significativo en el tratamiento médico de la H.P.B.

Futuro del Tratamiento de la H.P.B.

¿Qué existe actualmente para tratar la H.P.B.? Podemos mejorar los actuales tratamientos médicos y quirúrgicos?

En relación a las técnicas quirúrgicas para reducir la próstata hiperplásica, la introducción de la RTU puede ser catalogada como un gran avance en el tratamiento quirúrgico de la H.P.B. También hemos visto como los principios de la dilatación con balones en la cirugía angioplástica de las arterias coronarias han sido aplicados a la próstata en un intento de dilataran la uretra prostática, aliviar la retención urinaria y mejorar el t1ujo urinario.

Nuevas técnicas especializadas incluyen el uso de rayos láser en cirugía ocular (tratamiento de desprendimiento de retina) y en procedimientos ginecológicos (tratamiento de carcinoma de cervix). Cálculos renales que previamente requerían cirugía mayor para su extracción pueden ser ahora tratados con éxito en la mayoría de los casos mediante litotricia extracorpórea. El futuro puede traer nuevas técnicas mínimamente InVaS1Vas o no invasivas para cirugía prostática.

En términos de tratamiento médico para la HPB, una evidencia creciente sugiere una variedad de factores de crecimiento en respuesta a los medios multihormonales. Los andrógenos juegan un papel importante en el desarrollo, diferenciación, mantenimiento y cambios patológicos de la próstata, a pesar de que otros componentes reguladores parecen ser necesarios.

Los estrógenos han sido implicados en la patogénesis de la HPB, tanto en perros como en humanos, y los antiestrógenos pueden ser un método aplicable en el tratamiento de la HPB. Sin embargo, se requieren mayores avances en la experimentación clínica para establecer el verdadero papel de los estrógenos en la patología prostática.

Nuestro conocimiento relativo a la glándula prostática ha sufrido avances importantes en los últimos años y de ahí que esperemos posibilidades en el entendimiento de su patología así como los esperanzadas en la aparición de novedosos agentes terapéuticos gracias a una continua investigación sobre todos los factores involucrados en su desarrollo.

Nuestro gran deseo de desentrañar los misterios de la glándula prostática ha constituido una historia fenomenal, pero el último capítulo no ha sido aún descifrado.

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