Síndromes de Compresión de los Ligamentos del Carpo, Resultados

1. En el estudio en cadáveres frescos se observó que el primer túnel dorsal del carpo se comporta como una verdadera polea, al servir de dispositivo que cambia la dirección del vector de fuerza de los tendones del EPB y del APL, evitando una cuerda de arco a este nivel y facilitando los movimientos de extensión y abducción del dedo pulgar, lo que está de acuerdo con la definición anatómica de polea dada por Schneidery Hunter (2), de que no se trata de una rueda con movimiento libre, sino de una estructura fibrosa o ligamento, que mantiene los tendones contra una estructura ósea, proveyendo un mecanismo de palanca para obtener la completa movilidad del dedo, actuando comouna estructura de guía.

El ligamento se encuentra actuando comocierre del anillo del primer túnel dorsal del carpo conformando en conjunto una polea, el cual tiene dos componentes: Uno óseo, a nivel de la apófisis estiloides del radio y uno ligamentario, conformado por el ligamento que cierra dicho túnel, el cual es el único componente de los dos, que se puede modificar quirúrgica mente para obtener una ampliación del anillo.

Las observaciones in situ, en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, demostraron un mayor desplazamiento del tendón del Extensor pollicis brevis, de hasta 2 a 3 cm más que el tendón del Abductor pollicis longus, con un mecanismo de compresión y choque de los tendones contra el ligamento, cuando se coloca el pulgar en aducción con flexión de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica y se llevaba la muñeca a desviación cubital, lo que no sucedía con las otras posiciones del pulgar. Esto explica el dolor que aparece cuando se realiza la maniobra de Finkelstein, colocando el dedo pulgar en flexión llevando la mano en desviación cubital.

2. Los cortes histológicos, en sentido longitudinal y vertical, para determinar la dirección de las fibras en el ligamento, mostraron fibras en una sola dirección paralelas al eje longitudinal del mismo, sin ningún componente vertical.

Los estudios histoquímicos con Hematoxilina Eosina, coloración elástica Verhof y tricrómico, mostraron una composición del tejido constituida únicamente de colágeno, sin presencia de fibras elásticas o musculares.

3. Los resultados de las pruebas carga extensión, realizadas con la máquina de tensión de tasa de movimiento constante, así como los cálculos definidos y obtenidos de los datos de dichas pruebas, con la desviación estándar de los mismos, se muestran en la Tabla No. 1.

De estos resultados se deduce una anisotropía del ligamento, ya que sus propiedades mecánicas no son las mismas en sentido transversal que en sentido longitudinal, lo que se confirmó con los estudios de histopatología, es por esto que al efectuar una prueba en sentido longitudinal (fuerza aplicada en el mismo sentido de las fibras) se nota una mayor resistencia mecánica a la tracción, pero una menor elongación (estructura más rígida), en cambio, en sentido transversal se nota una mayor elongación, sin dejar de ser rígido, presenta una mayor deformación, al igual que una menor resistencia mecánica, (Tabla 1).

Con base en los datos obtenidos se realizaron los siguientes cálculos:

A. Módulo de Young (E)
Sentido longitudinal:
E = 23.677 MPa
Esfuerzo máximo (70%) = 6.978 MPa
Deformación máxima (70%) = 0.295 mm/mm
Sentido longitudinal:
E= 10.728 MPa
Esfuerzo máximo (70%) = 6.188 MPa
Deformación máxima (70%) = 0.700 mm/mm

En la figura 2 se muestran gráficamente los resultados de la Tabla No. 1, indicando los resultados arriba calculados.

4. El modelo matemático que se utilizó, se basó en las observaciones sobre modelos en material rígido realizados en papel, que mostraron una rotación de la porción central hacia arriba con desplazamiento de las dos porciones laterales, al hacer dos incisiones oblicuas sobre los extremos del modelo, fijos los bordes del mismo con cinta pegante a una superficie plana y luego deslizando una varilla por debajo del papel y levantándola, lo que lleva a un aumento del espacio por debajo del papel.

Es así como se simuló el movimiento del ligamento, una vez efectuados los cortes, con tres varillas rígidas, dos de ellas unidas por un extremo a una tercera central (Figura 3), y por el otro extremo empotradas, pero teniendo la posibilidad de rotar en cualquier dirección.

Al concluir el desarrollo de todo el modelomatemático, y añadirle los términos de deformación
por el esfuerzo, se encontró que para todas las geometrías se obtenía una función siempre creciente. Para su desarrollo se consideró como primordial su área seccional, considerándola como el plano formado por las dos varillas y la horizontal, entonces la ecuación se presentaría así:

Área = r· cos(H + ~ ElI • I sen J3+ 12sen J3 cos IX + F(E,E,)

5. El programa del computador se utilizó para visualizar el movimiento de las varillas en el espacio, haciendo cambios en las geometrías de las incisiones, con esto se pudo observar el cambio en el área transvelSal, determinando así el porcentaje de incremento de ésta, con respecto a otra geometría, logrando decidir que la mejor forma de realizar la relajación es haciendo, sobre el ligamento, do:;;incisiones, cada una sobre un borde del mismo, en forma oblicua, de los extremos hacia adentro, con un ángulo de inclinación entre 25 y 30, illiciándolas a 4mm de cada extremo de inserción, eomprometiendo cada 36 una de las dos terceras partes del ancho del ligamento (figura 4).

De esta manera se obtiene una ampliación del ligamento, que adquiere una forma de Z, produciéndose una rotación hacia arriba del colgajo central con desplazamiento de los dos olgajos laterales Figura 5), con una efectividad de modificación del área transversal del anillo del 25% en ampliación.

Basados en los datos anteriores, se diseñó la siguiente técnica quirúrgica para el manejo del ligamento que cierra el primer túnel dorsal del carpo; el procedimiento se realiza bajo anestesia regional y torniquete neumático:

A. Para marcar la incisión cutánea, se localiza el extremo distal de la apófisis estiloides del radio y .3e traza una línea de 3 cm de longitud, con azul díametileno, 10 mm por debajo de dicho extremo. El trazado se realiza en forma transversa, de acuerdo con las líneas de tensión de la piel rdajada (Figura 6).

B. Se incide la piel; se identifican las ramas sensitivas del nervio radial que cruzan el ligamento, las cuales se disecan cuidadosamente y se separan para evitar lesionarlas. Se localizan los bordes proximal y distal del primer túnel dorsal del carpo.

C. Se marcan las dos incisiones de relajación que se van a realizar sobre el ligamento (Figura 7). Se identifican los dos extremos de inserción, radial y cubital. Para conservar la función de polea para el EPB y el APL, las incisiones se realizan sobre el borde proximal del ligamento en el extremo radial, y sobre el borde distal en el extremo cubital; estas se inician a 4 mm de cada extremo de inserción y se prolongan con un ángulo entre 25° y 30°, hacia el centro del ligamento, en forma paralela, de acuerdo con los resultados del modelo de estudio, de tal forma que cada una comprometa las dos terceras partes del ancho del ligamento (Figura 8). Esto le da finalmente, con la maniobra de relajación una conformación en Zal ligamento, lo que nos dio la idea de darle el nombre de Z-plastia a la nueva técnica quirúrgica.

D. Una vez realizado el procedimiento de relajación es más fácil valorar la presencia o no del séptum intertendinoso, y efectuar la maniobra de sección de éste, así como la sinovectomía, si ésta es necesaria.

E. Se revisa la hemostasia y se cierra la piel con una sutura intradérmica de nylon monofilamento 5/0.

F. Se coloca una férula antebraquimetacarpiana, para mantener la mano en una adecuada posición ·de reposo. A nivel del primer espacio interdigital, se colocan gasas y apósitos a manera de vendaje bultoso, el cual se fija con una venda elástica de 3″ x 5″, de tal manera que se permitan los movimientos de flexo-extensión de la articulación interfalángica del pulgar, los cuales se inician en forma inmediata. El vendaje se retira a los siete días y los puntos a los quince días.

Los resultados obtenidos con el manejo del ligamento que cierra el primer túnel dorsal del carpo, se extrapolaron para manejar los ligamentos que 37 cierran el túnel carpiano y los cinco túneles restantes del retináculo extensor.

En el caso del ligamento que cierra el anillo del túnel carpiano, se procede de la siguiente manera:

A. Se marca una incisión cutánea, ligeramente curva sobre la región tenar de la mano la cual se inicia sobre el pliegue de la muñeca, sin comprometerlo, extendiéndose en forma distal 4 cm por encima del mismo. Se incide, se diseca la fascia palmar superficial, la cual se abre, llegando al plano del ligamento, exponiéndolo.

B. Se marcan las dos incisiones de relajación que se van a realizar sobre el ligamento, siguiendo la misma geometría anterior, colocando la del borde proximal en el extremo radial del ligamento y las del borde distal en el extremo cubital del mIsmo, con el fin de proteger la rama tenariana del nervio mediano.

Estas se localizan sobre la parte central, iniciándose en cada extremo del mismo y se prolongan con un ángulo entre 25° Y 30°, paralelas, de tal forma que cada una comprometa las dos terceras partes del ancho del ligamento. Se realizan las dos insiciones, lográndose la ampliación de la sección transversal, y en la misma forma que en el anterior procedimiento, utilizando separadores de Senn, se realiza la maniobra de sinovectomía, teniendo cuidado de no ir a desgarrar el tejido ligamentario (Figura 9).

C. Se retira el torniquete, se realiza revisión de la hemostasia y se cierra la piel con puntos separados de nylon monofilamento 5/0.

D. Se coloca una férula antebraquimetacarpiana, para mantener la mano en posición de reposo, la cual se utiliza por un período de 7 días.

Para el manejo quirúrgico de las tenosinovitis de los cinco túneles restantes del carpo se realiza el siguiente manejo:

A. Se marca la incisión cutánea en forma transversa sobre la parte media del retináculo extensor, realizándola, exponiendo los túneles comprometidos.

B. Se marca sobre la porClOn del ligamento que cierra cada túnel el mismo tipo de incisiones descritas para el ligamento del primer túnel dorsal del carpo, siguiendo la misma geometría, colocando la del borde proximal en el extrem0 radial y la del borde distal en el extremo cubital. Estas se prolongan con un ángulo entre 25° y 30°, hacia el centro del ligamento, en forma paralela, de tal forma que cada una comprometa las dos terceras partes del ancho de la porción del ligamento que le corresponde a cada túnel. (Figura 10)

C. Como en los procedimientos anteriores se revisa la hemostasia una vez bajado el torniquete, cerrando la piel con una sutura intradérmica de nylon monofilamento 4/0.

D. Se coloca férula antebraquimetacarpiana, en posición de reposo, la cual se mantiene por un período de 7 días, al cabo del cual se puede iniciar la fisioterapia.

Se han intervenido por el método anteriormente escrito, según cada caso, cuarenta pacientes con enfermedad de De Quervain; treinta pacientes con síndrome de túnel carpiano y tres pacientes con tenosinovitis del retináculo extensor; de los cuales cincuenta y dos pacientes han sido mujeres y ventitrés pacientes hombres, con edades comprendidas entre veintidós y sesenta y ocho años, con un promedio de cuarenta años. Todos trabajadores manuales, que presentaban compromiso de la mano dominante en el noventa por ciento de los casos.

Todos los pacientes presentaban clínicamente los parámetros definidos para cada tipo de enfermedad, en el caso de la enfermedad de De Quervain:

– Dolor
– Inflamación local.
– Dishabilidad.
– Prueba de Finkelstein positiva
– Pérdida de fuerza a la presión con el dedo pulgar (11).

En el caso del síndrome del túnel carpiano:

– Dolor.
– Hipoestesia en área del nervio mediano.
– Pruebas de Phalen y Tinel positivas.
– Pérdida de fuerza. – Disestesias nocturnas. (12, 13).

Y en el caso de las tenosinivitis de los cinco túneles restantes del retináculo extensor:

– Dolor recurrente, refractario al tratamiento médico y de rehabilitación.
– Pérdida de fuerza,
-Dishabilidad. – ‘l’umoración y edema (11).

En todos los procedimiento quirúrgicos, con la maniobra de relajación en Z, se observó un aumento de la sección transversal del anillo, por el cambio de la geometría del ligamento, lo cual está de acuerdo con los resultados del modelo de estudio. En doce casos de la enfermedad de De Quervain, se realizó sinovectomía y en dos de estos casos sección del tabique intertendinoso.

En todos los casos de síndrome del túnel carpiano y de tenosinovitis de los cinco túneles restantes del retináculo extensor, se realizó sinovectomía. Todos estos procedimientos accesorios se pudieron realizar fácilmente, después de efectuar el manejo quirúrgico para la ampliación de la sección transversal de cada túnel.

Todos los pacientes manifestaron alivio de su sintomatología inicial, con desaparición del dolor, recuperación de la fuerza con las diferentes maniobras de presión digital, con mejoría de los movimientos de precisión, recuperación de la sensibilidad y desaparición de la sintomatología nocturna.

Como complicaciones se presentaron: Un caso de sobreinfección por Staphylococus aureus, en un paciente de sesenta y ocho años, el cual asistió a otro servicio para que los puntos le fueran retirados en forma temprana, iniciando sus labores al sexto día postoperatorio, regresando a control a los 39 ocho días, con signos de infección. Se tomó cultivo y se manejó con antibioticoterapia, dicloxacilina, evolucionando satisfactoriamente.

En dos procedimientos quirúrgicos de relajacón del ligamento anular anterior del carpo, se presentó desgarro de la porción central, en dos pacientes de sexo femenino, durante la maniobra de separación del ligamento para realizar la sinovectomía. Las pacientes manifestaron mejoría de su sintomatología inicial, pero refirieron posteriommente no haber recuperado completamente la fuerza.

Estos procedimientos se han venido realizandodesde hace cuatro años, haciéndose un seguimiento de seis meses de cada paciente, sin que ninguno de ellos haya manifestado recurrencia en su sintomatología.

Discusión

Como se mencionó al principio el objetivo de este trabajo fue diseñar una nueva técnica quirúrgica que permita hacer un tratamiento más adecuado para el manejo de los síndromes de compresión de los ligamentos del carpo, desde los puntos de vista anatómico y fisiológíco, conservándose la función de polea que cumple cada unidad de túnel con su ligamento que lo cierra, de acuerdo con los conceptos de Schneider y Hunter (2, 3), evitándose así el cambio de dirección del vector de fuerza tendinoso con la luxación, al romper la continuidad de dicha unidad, lográndose la ampliación del túnel con las incisiones de relajación, que permiten la rotación de los colgajos, modificándose la geometría del ligamento ampliándose de esta manera la sección transversa, lográndose de esta forma corregir la compresión local, que causa la sintomatología por la cual consultan los pacientes.

Así mismo se buscó evitar la recurrencia del dolor local, ya no por una reproducción de la enfermedad, sino debido a una nueva lesión, esta vez de origen iatrogénico, producida por una técnica quirúrgíca que seccionaba por completo el ligamento que cierra cada túnel lo que facilita la subluxación del contenido del mismo y su inclusión en el proceso de cicatrización postquirúrgíco (l, 14 ).

Fue necesario mostrar en este trabajo todo el desarrollo de la idea, el cual se realizó sobre los estudios del ligamento que cierra el primer túnel dorsal del carpo (1), para que se entendiera completamente cada uno de los pasos realizados hasta llegar al diseño de relajación en Z del mismo, por medio de dos incisiones oblicuas entre 25° y 30°, paralelas, que comprometen los dos tercios del ancho del mismo, y la extrapolación de los resultados para realizar el mismo procedimiento en otras estructuras compuestas por un túnel y un ligamento que lo cierra, lo que conforma una unidad de polea (2), como es el caso del túnel carpiano y los cinco túneles restantes del retináculo extensor en la mano.

La ampliación de la sección transversal del anillo facilita la realización de procedimientos accesorios como es la sección del ligamento o séptum intertendinoso en el caso del primer túnel dorsal del carpo, y la sinovectomía en todos los casos de patología de los síndromes de compresión de los ligamentos del carpo. Es necesario ser muy cuidadosos en las maniobras de separación de los colgajos del ligamento, para evitar complicaciones por desgarro.

Es muy difícil comprobar directamente en el paciente cual es el porcentaje de ampliación logrado en el área de la sección transversal del túnel, pero la mejoría de la sintomatología inicial, reportada por los pacientes habla de la bondad del procedimiento al lograr la ampliación de la sección transversal y de esta manera disminuir la compresión, esto ayudado además por la realización de los procedimientos accesorios, de sinovectomía y de sección del séptum intertendinoso en el caso del primer túnel dorsal del carpo.

Actualmente el grupo de trabajo está realizando trabajos comparativos de los resultados de la técnica convencional de sección completa del ligamento y de la técnica presentada de relajación en Z en grupos de pacientes con síndrome del túnel carpiano, y estudios del porcentaje de ampliación logrado por la técnica de relajación en Z, por medio de estudios por cortes transversales con tomografía axial computarizada, que nos permiten medir el área de sección transversal en varios puntos preestablecidos del túnel carpiano en forma pre y postoperatoria (15). Estos estudios actualmente en curso serán motivo de una nueva presentación de los resultados ante la Academia Nacional de Mecicina.

Conclusiones

1.Se logra diseñar una nueva técnica quirúrgíca para el manejo de los síndromes de compresión del carpo, basados en la extrapolación de los resultados de los estudios previos de composición, estructura, y propiedades biomecánicas del ligamento que cierra el anillo del primer túnel dorsal del carpo.

2. Se define la composición, estructura y propiedades biomecánicas del ligamento que cierra el primer túnel dorsal carpo, apoyados en estudios histoquímicos y biomecánicos aplicando la norma técnica americana ASTM D-638 M.

3. Se construye un modelo matemático que define muy bien el mecanismo de comportamiento de la nueva geometría del ligamento, de acuerdo con las incisiones diseñadas para su relajación, lo que permite obtener un aumento en la sección transversal del anillo de cada túnel.

4. La aplicación de los términos que describen la deformación del ligamento del primer túnel dorsal del carpo sometido a esfuerzo en una máquina de deformación de tasa de movimiento constante, permitió realizar una optimización del procedimiento quirúrgico, modificando el único componente del anillo que se puede manejar quirúrgica mente, como es el ligamento que cierra dicho túnel.

5. Se conserva la función de polea del anillo de cada túnel, lo que permite realizar un tratamiento más funcional desde los puntos de vista anatómico y fisiológico, previniendo el dolor recurrente que aparece en algunos pacientes en el período postoperatorio, por subluxación o luxación del contenido del túnel y la inclusión de dicho contenido dentro del proceso de cicatrización postquirúrgico.

6. Con esta técnica se facilita la realización de procedimientos accesorios, que ayudan a disminuir aún más la compresión de los elementos incluidos en cada túnel, que se pueden presentar por la sinovial inflamada o el septum intertendinoso, en el caso del primer túnel dorsal del carpo.

Agradecimientos

A los doctores Darío Cadena y OIga Vásquez, patólogos del Departamento de Patología del Hospital de San José, por la realización de los estudios histoquímicos de las muestras obtenidas de cadáveres frescos.

Al ingeniero mecánico Germán Laverde, qUIen muy gentilmente nos prestó el laboratorio de investigación de materiales de la firma Plastilene y nos colaboró con la realización de las pruebas técnicas de aplicación de la norma ASTM D-638 M. A los directivos de la firma Plastilene por toda la ayuda prestada.

Bibliografía

1. CANTINI ,J K, BERMÚDEZ J. C, CANTINI J., Z-plastia en el manejo ele la enfermedael ele De Quervain. Un nuevo concepto. Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. 11: 55-65m 1992
2 SCI-INEIDER L. ANO I-1UNTER J. Flexor Tenelons-Iate reconstruction. In Green D. Operative Hanel Surgery. 2 ed. New York. Churchill Livingstone.
3 KAPANDJI 1. A. The physiology ofjoints. Volume 1. Upper limb. Edinburg. Churchill Livingstone. 1979; 140
4. WITECZAK J., Masearv ami Meyer R. Triggering 01′ thc thumb with de quervain’s stenosing tcnelovaginitis. ,J Hanel Surg. 1990; 15 A:265-268
5. FROIMSON A Tenosynovitis and tennis elbow. In Green D. Operative Hanel Surgery. 1 cd. NewYork. Churchill Livingstone. 1982:1507 -1510
6. RIlOADES C E., GELBERMAN R. H. AND MANJARRlS ,J F. Stenosing tenosynovitis 01′ th(~ fingen; ami thulllb. Clin. Orthop. 1984;190: 238 – 2:18
7 ARONS M. S. De Quervain’s rcleas(~ in working WOlllen. A report 01′ failures, compilcations and associateel eliagnoses. J. Hanel Surg. 1987; 12 A:540-544.
8. ASTM stanelars. Philaelelphia. American society 01′ Testing aml Matdials. 1987: 227 – 238.
9. K Tension studie’s 01′ human Iigaments. J. Bone ancl joint Surg. 1976; 58 A: 350-355.
10. GREENWALD D., MASS D. AND GOTTLIEB L. Biomechanical analysis 01′ intrinsic tenelon healing in vitro anel effects 01′ vitamins A ancl E. Plast. Re’consL. Surg 1991; 87: 925-932.
11 ALEGADO R. 13, AND MEALS R. A. An unusual complication following surgical treatment 01′ De Quervain’s dese’ase. J. Hand Surg. 4: 185-186. 1979.
12. LANZ U. Anatolllical Variations ofthe median nerve in Llw carpal tunne’l. J Hanel. Surg. 2: 44-53. 1977.
13 PIlALEN G. S The carpal tunne! syndrome; seve’nte’en Ye’ars expel’lence In diagnosis antitre’atllH’nt oi’ six hunelred fifty-four hancls. J. Bo[H’ ,Joint Sllrg. 48 A: 211-228
14. SIIEPIIE!{D ,) A Construction 01′ the Extensor pollicis brevls ll~ndon. An unusuallesion simulating De’ Qllil’rvain’s disease. Br. J. Sllrg. 1940; 34:21;3
15 LlANG C. CT-scanning stucly 01′ uosssectional arca 01′ the carpal tunnel in cases 01′ carpa! tunnel syndrome. ,] ,)pn. Orthop. Assoc. 61: 19-30 1987.