Síndromes de Compresión de los Ligamentos del Carpo, Resultados

1. En el estudio en cadáveres frescos se observó que el primer túnel dorsal del carpo se comporta como una verdadera polea, al servir de dispositivo que cambia la dirección del vector de fuerza de los tendones del EPB y del APL, evitando una cuerda de arco a este nivel y facilitando los movimientos de extensión y abducción del dedo pulgar, lo que está de acuerdo con la definición anatómica de polea dada por Schneidery Hunter (2), de que no se trata de una rueda con movimiento libre, sino de una estructura fibrosa o ligamento, que mantiene los tendones contra una estructura ósea, proveyendo un mecanismo de palanca para obtener la completa movilidad del dedo, actuando comouna estructura de guía.

El ligamento se encuentra actuando comocierre del anillo del primer túnel dorsal del carpo conformando en conjunto una polea, el cual tiene dos componentes: Uno óseo, a nivel de la apófisis estiloides del radio y uno ligamentario, conformado por el ligamento que cierra dicho túnel, el cual es el único componente de los dos, que se puede modificar quirúrgica mente para obtener una ampliación del anillo.

Las observaciones in situ, en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, demostraron un mayor desplazamiento del tendón del Extensor pollicis brevis, de hasta 2 a 3 cm más que el tendón del Abductor pollicis longus, con un mecanismo de compresión y choque de los tendones contra el ligamento, cuando se coloca el pulgar en aducción con flexión de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica y se llevaba la muñeca a desviación cubital, lo que no sucedía con las otras posiciones del pulgar. Esto explica el dolor que aparece cuando se realiza la maniobra de Finkelstein, colocando el dedo pulgar en flexión llevando la mano en desviación cubital.

2. Los cortes histológicos, en sentido longitudinal y vertical, para determinar la dirección de las fibras en el ligamento, mostraron fibras en una sola dirección paralelas al eje longitudinal del mismo, sin ningún componente vertical.

Los estudios histoquímicos con Hematoxilina Eosina, coloración elástica Verhof y tricrómico, mostraron una composición del tejido constituida únicamente de colágeno, sin presencia de fibras elásticas o musculares.

3. Los resultados de las pruebas carga extensión, realizadas con la máquina de tensión de tasa de movimiento constante, así como los cálculos definidos y obtenidos de los datos de dichas pruebas, con la desviación estándar de los mismos, se muestran en la Tabla No. 1.

Resultados de calculos biomecanicos

De estos resultados se deduce una anisotropía del ligamento, ya que sus propiedades mecánicas no son las mismas en sentido transversal que en sentido longitudinal, lo que se confirmó con los estudios de histopatología, es por esto que al efectuar una prueba en sentido longitudinal (fuerza aplicada en el mismo sentido de las fibras) se nota una mayor resistencia mecánica a la tracción, pero una menor elongación (estructura más rígida), en cambio, en sentido transversal se nota una mayor elongación, sin dejar de ser rígido, presenta una mayor deformación, al igual que una menor resistencia mecánica, (Tabla 1).

Con base en los datos obtenidos se realizaron los siguientes cálculos:

A. Módulo de Young (E)
Sentido longitudinal:
E = 23.677 MPa
Esfuerzo máximo (70%) = 6.978 MPa
Deformación máxima (70%) = 0.295 mm/mm
Sentido longitudinal:
E= 10.728 MPa
Esfuerzo máximo (70%) = 6.188 MPa
Deformación máxima (70%) = 0.700 mm/mm

En la figura 2 se muestran gráficamente los resultados de la Tabla No. 1, indicando los resultados arriba calculados.

Resultado esfuerzo y deformación

4. El modelo matemático que se utilizó, se basó en las observaciones sobre modelos en material rígido realizados en papel, que mostraron una rotación de la porción central hacia arriba con desplazamiento de las dos porciones laterales, al hacer dos incisiones oblicuas sobre los extremos del modelo, fijos los bordes del mismo con cinta pegante a una superficie plana y luego deslizando una varilla por debajo del papel y levantándola, lo que lleva a un aumento del espacio por debajo del papel.

Es así como se simuló el movimiento del ligamento, una vez efectuados los cortes, con tres varillas rígidas, dos de ellas unidas por un extremo a una tercera central (Figura 3), y por el otro extremo empotradas, pero teniendo la posibilidad de rotar en cualquier dirección.

Grafica modelo con tres varillas rígidas

Al concluir el desarrollo de todo el modelomatemático, y añadirle los términos de deformación
por el esfuerzo, se encontró que para todas las geometrías se obtenía una función siempre creciente. Para su desarrollo se consideró como primordial su área seccional, considerándola como el plano formado por las dos varillas y la horizontal, entonces la ecuación se presentaría así:

Área = r· cos(H + ~ ElI • I sen J3+ 12sen J3 cos IX + F(E,E,)

5. El programa del computador se utilizó para visualizar el movimiento de las varillas en el espacio, haciendo cambios en las geometrías de las incisiones, con esto se pudo observar el cambio en el área transvelSal, determinando así el porcentaje de incremento de ésta, con respecto a otra geometría, logrando decidir que la mejor forma de realizar la relajación es haciendo, sobre el ligamento, do:;;incisiones, cada una sobre un borde del mismo, en forma oblicua, de los extremos hacia adentro, con un ángulo de inclinación entre 25 y 30, illiciándolas a 4mm de cada extremo de inserción, eomprometiendo cada 36 una de las dos terceras partes del ancho del ligamento (figura 4).

De esta manera se obtiene una ampliación del ligamento, que adquiere una forma de Z, produciéndose una rotación hacia arriba del colgajo central con desplazamiento de los dos olgajos laterales Figura 5), con una efectividad de modificación del área transversal del anillo del 25% en ampliación.

Esquema ligamento tunel dorsal

Basados en los datos anteriores, se diseñó la siguiente técnica quirúrgica para el manejo del ligamento que cierra el primer túnel dorsal del carpo; el procedimiento se realiza bajo anestesia regional y torniquete neumático:

A. Para marcar la incisión cutánea, se localiza el extremo distal de la apófisis estiloides del radio y .3e traza una línea de 3 cm de longitud, con azul díametileno, 10 mm por debajo de dicho extremo. El trazado se realiza en forma transversa, de acuerdo con las líneas de tensión de la piel rdajada (Figura 6).

Sitio incisión cutánea

B. Se incide la piel; se identifican las ramas sensitivas del nervio radial que cruzan el ligamento, las cuales se disecan cuidadosamente y se separan para evitar lesionarlas. Se localizan los bordes proximal y distal del primer túnel dorsal del carpo.

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