Medicina ¿Dispepsia no Ulcerosa o Dispepsia por Disquinesia Gástrica?

Sumario

La dispepsia no ulcerosa (D:N:U:) es una enfermedad funcional digestiva muy frecuente; es la responsable del 30-40% de los casos con enfermedad funcional; su patogénesis aún no está totalmente explicada, pero se observa una distensión gástrica que es muy dolorosa y explica la sintomatología ulcerosa de los pacientes. De acuerdo con la experiencia clínica de tratamiento exitoso con drogas anti ulcerosas tipo H2 (no con alcalinos) y drogas prokinéticas y a los recientes informes sobre la acción de las anti H2, que no solo controla la acidez (que no tiene nada que ver con esta enfermedad) sino que ejerce una acción prokinética gástrica, se sugiere que el mecanismo de la sintomatología clínica, es debida a distensión gástrica dolorosa, y a su control kinético por los anti H2; por este motivo se propone el nombre de DISPEPSIA POR DISKINESIA GÁSTRICA.

The non ulcer dyspepsia (N.U.D.) syndrome is a functional disease; according with new concepts obtained from pharmacology and sustented by therapy, the anti H2 drugs (no the alcalines one) has an prokinetic action upon the stomach and control the gastric distention which is the cause of the pain, and not the incremente of the gastric acidity; for these reasons and by observing the good response of the therapy, the author proposed the na me of DYSPEPSIA DUE TO A GASTRIC DISKINESIA.

A. Datos generales

1. Origen del nombre. En 1958 el doctor Krag, médico sueco, informó al primer Congreso Mundial de Gastroenterología en Washington sobre pacientes con la tria de Bactred, es decir que tenían epigastralgia pre-prandial, hambre dolorosa y dolor por alimentos y con sorpresa en muchos de ellos no había úlcera. Ahí nació justamente este concepto de dispepsia no ulcerosa. Posteriormente en 1965, el mismo médico, estudió 430 pacientes con síntomas ulcerosos y el 60% se demostraba la úlcera a rayos X, pero en el 40% restante se consideraba como pseudoulceroso, porque no se podía demostrar la úlcera. Estos eran pacientes más jóvenes que los ulcerosos y también los clasificó y corroboró su ideas de la dispepsia no ulcerosa.

2. Conceptos generales. El paciente con esta entidad presenta en primer lugar síntomas dispépticos como acidez, dolor preesternal, meteorismo, flatulencia, distensión abdominal, borborigmos, náusea, en ocasiones vómito y crisis alternativas de diarrea y/o constipación.

En segundo lugar presentan un dolor abdominal alto que sugiere la presencia de una úlcera. Ante el interrogatorio uno estaría convencido que este paciente tiene realmente una úlcera por las características que son muy precisas. Es decir, este paciente con sus manifestaciones dispépticas y el dolor epigástrico ha perdido el sentido de la eupepsia y cae en la categoría de la dispepsia*.

Es una enfermedad funcional que ataca entre el 30 al 40% de una consulta médica general y en consulta especializada se encuentra que es alrededor de un 20% de los pacientes que clasificamos como funcionales.

3. El paciente y su personalidad. Generalmente es un adulto joven, alrededor de los 40 años, ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres. Este paciente se encuentra angustíado, nervioso, es exigente, preguntador; alterna las consultas médicas con consultas telefónicas a cualquier momento, es el llamado “worry patient” en la literatura americana. Es difícil de manejar.

Es una persona terca, trae frases totalmente acuñadas: “vengo para que me ordene una endoscopia”; “esa droga no me sirve para nada”; “aquí tengo la lista de mis síntomas”; “la úlcera nunca se cura”. A pesar de todas estas quejas el estado general que observamos del paciente es bastante bueno, no se encuentra ni agudamente enfermo ni crónicamente deteriorado. En resumen este paciente presentaría los síntomas de un colon irritable pero en el cual se agrega síntomas de una úlcera que no existe.

¿Cómo es su personalidad? El paciente vive angustiado e inconforme; es frecuente, al saludarlo que encontremos un estado de hiperhidrosis palmar; tiene distintos tics o movimientos del cuello laterales generalmente, como queriendo llamar la atención. Tiene distintas fobias. Vive pendiente, en nuestro medio, de las amibas, hay una verdadera amebofobia, todo lo que les pasa es por las amibas porque tienen el concepto de que están “enquistadas”.

También tienen muy marcado en la mente una úlcera inexistente o un cáncer inexistente o creen que todos los alimentos le “caen mal”, especialmente a las mujeres, es la llamada sitofobia la cual puede llevar a un estado de desnutrición. Estos pacientes somatizan hacia su abdomen todas sus angustias, de ahí la frase muy antigua en la historia de la medicina que “el abdomen es la caja de resonancia de todas las emociones”. Actualmente ha aparecido un nuevo parásito, el Helicobacter pylori y esto ha trascendido a multitud de pacientes que algo leen, o algo escuchan, o algo interrogan, y dicen “seguramente ya tengo este parásito incrustado dentro de mi estómago”. Esto sería un problema para una iatrogenia hablar de estos nuevos parásitos.

Es importante anotar que el N.I.H. (National Institute of Health) ha publicado las conclusiones de un Comité de Expertos sobre Helicobacter pylori en donde se menciona que “el valor del tratamiento de D.N.U. en H. pylori aún está por determinar y se requiere mayor exploración”. Debo destacar que en este Comité, hace parte un distinguido médico colombiano residente en New Orleans, el doctor Pelayo Correa.

Usualmente este paciente ha tenido infinidad de consultas previas. No es raro que llegue a la consulta con un fólder lleno de radiografías muy grandes, ya sabemos que son de colon, de tórax,vías digestivas altas, etc., con exámenes de laboratorío, fórmulas de muchos médicos, etc., etc. También es frecuente durante la consulta que el paciente manifieste una aerofagia, es decir, el paciente habla y eructa, como también queriendo llamar la atención. Esto es totalmente de origen psicológico. (Ver Cuadro 1).

Personalidad del paciente

4. Diagnóstico dilerencial. Hay que analizar las causas de dispepsia. Las clasificamos entre extradigestivas comoel caso de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, diabetes, gastroparesia diabética o iniciación de alguna neoplasia digestiva. Y; digestivas como el colon irritable, la úlcera péptica, colecistopatías. Al hablar de vesícula se ha mencionado que los cálculos bibliares no tienen por qué producir ningún síntoma dispéptico. De ahí que antiguamente se operaban infinidad de úlceras de vesículas para mejorar los síntomas de una dispepsia no ulcerosa y, naturalmente el paciente no iba a mejorar. Puede ser también el comienzo de una cirrosis. Una frase muy llamativa: “el viento antecede a las lluvias”. El parasitismo por guardias también se ha invocado pero parece que en realidad en la actualidad no tiene mayor evidencia de que este parasitismo cause síntomas dispépticos. Puede ser también una enfermedad pancreática, una gastritis, o una alactasia o fenómenos de alergia a distintos alimentos. Todos estos conceptos habrá que analizarlos y estudiarlos de acuerdo con el paciente y de acuerdo con los datos que nos trae para no ir a repetir exámenes innecesarios lo cual va a confundir mucho el bolsillo del paciente. (Ver el cuadro 2).

B. ¿Por qué se mejora el paciente con antiulcerosos?

Siempre me ha llamado la atención que a estos enfermos con los síntomas antes descritos les formulamos, prácticamente desde la primera consulta y por la sintomatología y los hallazgos que hacemos en el examen físico, drogas tipo Cimetidina, o Famotidina, o Pirenzepina, o Ranitidina, es decir toda la gama de drogas antiulcerosas, y con sorpresa, en primer lugar se mejoran y también con sorpresa al hacer una endoscopia o una radiografía no se encuentra úlcera. Es imposible que en tres o cuatro días el paciente se haya curado de lo que estábamos sospechando inicialmente.

Esos pacientes se sabe que son normoclorhídricos y las drogas anti H2 tipo Pirenzepina usualmente su función es a base de manejar el pH en que se está elevando y así se disminuye la acidez, entonces no es a nivel de ácido clorhídrico que se mejoran estos pacientes por el control con estas drogas, tiene que haber alguna otra cosa y,justamente hay estudios en que encuentran que inicialmente con Cimetidina y luego con otras drogas similares, el vaciamiento gástrico se mejora en estos pacientes; desaparece la distensión gástrica que es lo que está produciendo básicamente el dolor epigástrico y al contraerse mejor el estómago con estas drogas antiulcerosas el paciente tiene una definida mejoría.

Esto abre un compás de espera para hacer un diagnóstico y asegurar exactamente el tratamiento del paciente con este tipo de drogas; creo que ahí está la clave para que este sea el mecanismo de acción benéfico de estas drogas en esta clase de pacientes. (Ver Cuadro 3).

Mejora el paciente antiulcerosos