Menopausia, una endocrinopatía: Atrofia Urogenital y Trastornos de la Sexualidad

La atrofia urogonital causada por el estímulo deficiente estrogenito se manifiesta principalmente en la vagina, donde la mucosa sufre un adelgazamiento gradual que permite el predominio de células parabasales e intermedias propias del hipoestrogenismo, volviéndolo altamente s’ensible al trauma y la infección.

Clínicamente se traduce en disminución de la humedad vaginal, sensación de llenura en el intróito, ruptura fácil de capilares vaginales con aparición de petequias, irritación, prurito y dispareunia.

A nivel del endometrio se pueden presentar uno de los siguientes cambios: proliferación débil, atrofia senil, hiperplasia quística, hiperplasia adenomatosa, neoplasia omás raramente trastorno secretor; cambios que corresponden clínicamente a intervalos oligomenorreicos interpuestos por episodios hemorrágicos que finalmente terminan en amenorrea definitiva. En casos de sangrados postoriores ameritaría estudios anatomopatológicos de control obtenidos por biopsia o legrado uterino. Otros cambios que se presentan en el útero incluyen la pérdida de tono en sus ligamentos y elementos de sostén así comola disminución del cuello y su secreción.

A nivel urinario la pérdida del tono uretral cursará con prolapso de la mucosa a través del meato, uretritis ahacteriana recurrente manifestada por poliaquiuria, disuria de ardor e incluso incontinencia urinaria de esfuerzo.

Los cambios descritos anteriormente, hacen que la sexualidad femenina sea perturbada al presentarse dispareunia, disminuyendo de ritmo sexual y libido de la mujer haciendo su vida de pareja difícil y caótica. Se ha descrito también que la disminución de estrógenos produce ansiedad, depresión, tensión e irritabilidad al no permitir la disociación del triptófano de la albúmina para así formar sustancias tales como la hidroxitriptamina que participa en el mejoramiento del estado de ánimo. Esta etapa será de adaptación difícil y su aceptación se verá influenciada por la personalidad, el medio social y la cultura en que se desenvuelva.

steoporosis

El esqueleto humano está constituido por dos tipos de hueso: el cortical y el esponjoso. El primero tiene poca porosidad y una proporción superficie/volumen pequeña comprendiendo el 75% de toda la masa esquelética y el 33% de la superficie total. El segundo se caracteriza por su gran porosidad y su propoporción superficie/volume·n grande; comprende 25% de la masa esquelética y 60% de la superficie corporal.

Los cambios en la masa ósea durante la vida están divididos en tres períodos: el primero desde la concepción hasta el cierre epifisario caracterizado por un aumento progresivo en el volumen óseo tanto esponjoso como cortical. Una vez que cesa el crecimiento habrá un período de consolidación en el adulto que alcanza su mayor masa ósea al disminuir la porosidad del hueso cortical.

El tercer período corresponde a la pérdida de dicha masa producto del desequilibrio entre la formación y reabsorción ósea. Una vez instaurada la menopausia la reabsorción del hueso cortical es del 1-3% y más del 5% en el hueso trabecular, lo que indica que alrededor de 10 a 15 años el hueso trabecular estará notablemente disminuido especialmente en mujeres con factores de riesgo para la osteoporosis (tabIa 1).

Factores de riesgo para la osteoporosis

Fisiológicamente los estrógenos son antagonistas de la hormona paratiroidea y agonistas de la calcitonina y la hormona de crecimiento; por eso la disminución estrogénica permite procesos osteoclásticos con aumento en la reabsorción ósea y especialmente del hueso trabecular el cual puede perder hasta un 50% de su masa en comparación a un 5% del hueso cortical.

Estudios relacionados con el equilibrio del calcio hechos por Heanye en pacientes premenopáusicas demostraron que perdían 2 mlg de calcio elemental/ día provenientes del esqueleto y que esta cifra se duplicaba una vez desaparecía la función ovárica. La pérdida de calcio resultará por la disminución de la reabsorción intestinal y el incremento en la calciuria haciéndose evidente una relación entre la excreción de calcio y la hidroxiprolina como indicador de reabsorción del hueso y los niveles circulantes de estrógenos (18).

Sintomatológicamente se describe dolor lumbar con evidencia en ocasiones de aplastamiento vertebral, contracturas musculares y lo más frecuente, fractura de aquellos huesos donde existe hueso trabecular; esto incluye los cuerpos vertebrales, húmero, fémur, antebrazo proximal y costillas.

Entre los signos más tempranos está la mayor eliminación del calcio urinario, el incremento en la hidroxiprolina y aumento en las contracciones plasmáticas de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina. Radiológicamente la absorbimetría y escanografía son utilizados para determinar el grado de osteoporosis.

Como se ha comentado fisiológicamente la mujer está sometida a una reducción en su masa ósea la cual es máxima en la postmenopasia. Si concomitante mente se presentan factores de riesgo se hará presente la osteoporosis patológica, haciendo que una de cada cinco mujeres de 60 años presenten fracturas por compresión vertebral, aumentando a una de cada tres pasados los 75 años. Se ha observado que la mortalidad por fracturas en mujeres ancianas llega a un 10-15%.(14). Por tanto hoy en día la osteoporosis constituye uno de los problemas más importantes en salud pública obligando a los clínicos a tomar medidas preventivas donde la estrogenoterapia es primordial.

Síntomas Cardiovasculares

El hipoestrogenismo permite que el riesgo de enfermedad coronaria, infarto agudo del miocardio y AC.V. aumenten en incidencia en la menopausia. Esto se debe a que se produce un incremento en las concentraciones de colesterol sérico y al aumento de los valores de las lipoproteínas LDL y VLDL favoreciendo así la aterosclerosis. La lipoproteína HDL por el contrario disminuye perdiéndose el factor protector para la remos ión de colesterol arterial. La suplencia estrogénica en la menopausia ha reportado elevación en los niveles de la subfracción de HDL-Colesterol (HDL 2), permitiendo disminuir el riesgo de aterosclerosis y de la enfermedad cardiovascular en la mujer postmenopáusica.(Tabla 2). (14,15,24,26).

Riesgo enfermedades cardiovasculares

Estrogenoterapia

Para la iniciación de la terapia sustitutiva se requiere de una evaluación adecuada de los riesgos y beneficios, así como el análisis de los criterios para una combinación hormonal satisfactoria. (Tablas 3 y 4).

Contraindicaciones estrogenoterapia

Es importante tanto la participación multidisciplinaria comoel proceso educativo que capacite a la mujer en el conocimiento y prevención de los problemas propios de su edad.

Estrógenos

Los estrógenos por vía oral están sujetos a un metabolismo hepático, donde es reducido un 35% a metabolitos inactivos, lo que requiere de una dosis suficiente calculada en 2 mg/día para el estradiol micronizado y 0.625 a 1.25 mg/día para los estrógenos conjugados. El paso hepático implica una estimulación para la síntesis de lipoproteínas, globulinas hepáticas y sulfato de renina. (9, 15, 17)

La vía transdérmica evita el metabolismo hepático y gastrointestinal lo que lleva a que su efecto sobre as lipoproteínas sea menor que el alcanzado porvía oral.

Teóricamente sería útil en pacientes con historia de transtornos hepáticos, de la coagulación o en ingesta de drogas que induzcan enzimas hepáticas. Las reacciones de piel se dan en un 10-15% de las usadoras.

La vía subcutánea evita efectos hepáticos, pero la taquifilaxis es un peligro potencial y su terminación inmediata no es posible.

Las cremas vaginales si se dan en concentraciones suficientes o si se usan por períodos prolongados es mandatoria la combinación con progestágenos.

Progestágenos

Los progestágenos se oponen a los efectos proliferativos de los estrógenos sobre el endometrio. Su acción radica sobre la supresión de la actividad mitótica y la reducción de los receptores estrogénicos. Uno de los criterios para su selección es la potencialidad y efecto androgénico presente. El acetato de medroxiprogesterona y el acetato de noretisterona son los más recomendados, especialmente el primero por ser menos androgénico y poseer menos efectos colaterales. (15, 17, 19).

Esquemas de manejo

Si la paciente no ha sido histerectomizada se debe tener una evaluación endometrial previa, para lo cual está disponible la ecografía transvaginal y la biopsia de endometrio. En ocasiones es requerido legrado uterino e incluso histeroscopia para identificar y descartar la presencia de pólipos. (17). Los esquemas cíclicos requieren un tiempo de administración de progestágenos de 12 a 13 días, donde la incidencia de hiperplasia endometrial es casi nula.

Los esquemas continuos, han demostrado atrofia endometrial en un periodo no mayor de 9 meses. Concomitantemente el sinergismo estrógeno- progestacional refuerza la protección ósea. (1B, 22, 23, 25, 2B).

Cuando la paciente es histerectomizada actualmente es aceptada la estrogenoterapia sin contraposición progestacional, favoreciendo la acción sobre lipoproteínas.

Estudios ingleses demostraron que la asociación estrógeno-progestacional disminuía el riesgo de Cáncer de Mama, pero estudios posteriores no lo han confirmado. (10).

Lo cierto es que la necesidad de un seguimiento continuo en el estudio de la mujer climatérica permite detectar formas tempranas precozmente, especialmente en terapias a largo plazo.

Conclusiones

1. La menopausia es una endocrinopatía tratable con estrogenoerapia. (32)

2. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en mujeres postmenopáusicas.
En los EE. UU. hay actualmente más de 50 millones de personas mayores de 50 años. (33)

3. La osteoporosis no es una enfermedad -Es un trastorno metabólico multifactorial-(29) Recientes estudios indican que en los EE.UU. la osteoporosis afecta a más de 25 millones de personas. Predispone a 1.3 millones de fracturas en el año (500.000 de columna, 250.000 de cadera -Fémur-, 240.000 de Radio) y tiene un costo adicional en el presupuesto de los EE.UU. de 10 billones de dólares.(30) 3.1. La mayor longevidad triplicará la incidencia de fracturas durante los próximos 60 años. Un estudio reciente estima que habrá 4.5 millo-28 nes de fracturas de cadera en el mundo, para el año 2050. (30)

4. La menopausia y sus consecuencias son un gran problema de salud pública.

5. El Ministerio de Salud, las facultades de Medicina, la Federación de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, deben adelantar un programa conjunto con un protocolo único a nivel nacional para prevenir la menopausia. Osteoporosis.

6. En el ejercicio profesional, seamos ginecólogos, internistas o médicos generales los encargados de cuidar la salud tenemos tres funciones precisas:

6.1. Informar a las mujeres, cuanto más jóvenes mejor, de la nutrición apropiada, de la importancia del ejercicio y de una vida sana sin excesos. (29)

6.2. Prescribir y vigilar la hormonoterapia de reposición. (29)

6.3. Procurar que las escuelas de Medicina identifiquen la institucionalidad curricular en las clínicas de prevención de la menopausia y la Osteoporosis tanto en la cátedra de ginecoobstetricia como en la medicina interna. (29)

7. Las compaúías de medicina prepagada y las futuras E.P.S. y las I.P.S. deben incluir en los contratos de asistencia médica un anexo especial para la clínica de prevención de la Osteoporosis.

B. La prevención de la menopausia y osteoporosis requieren un estudio multidisciplinario en la clínica especializada por tratarse de una endocrinopatía multifactoria1. (29)

9. Las mujeres de 50 años o más son un grupo humano especial que requiere y espera el apoyo, la comprensión y el afecto de toda la comunidad.

Agradecimiento

La publicación de este trabajo no hubiera sido posible sin la colaboración permanente de los miembros del Servicio de Ginecología, Infertilidad y Procreación médicamente asistida P.M.A. Clínica Marly.

Este es nuestro recurso humano:

Roperto Vergara Támara Jefe del servicio
Fernando Gómez Corredor Coordinador Cirugía Endoscópica
Ivonne Díaz Yamal Coordinadora Área de Infertilidad
Jesús Antonio Acosta Coordinador de Oncología, Ginecología
Francisco Vergara Navarro Coordinador de Obstetricia
Carlos Díaz Támara Coordinador de Consulta Externa
Osear Angel V. Coordinador de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (LU.E.)
Alfredo Ruiz Coordinador Clínica Menopausia Osteoporosis
Fernando Mejía Coordinador Imágenes Diagnósticas (Radiología)

Bibliografía

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