Medicina, Z-Plastia en el Manejo de los Síndromes de Compresión de los Ligamentos del Carpo

Jorge Ernesto Cantini A., MoD.*
Julio César Bermúdez P, MoDo*
Javier Enrique Cantini So, Ingo*

Resumen

Se presenta una nueva técnica quirúrgica para el manejo de los síndromes compresivos de los ligamentos del carpo, por medio de la cual se busca ampliar el área seccional del túnel carpiano y de los seis túneles del retináculo extensor, manejando el ligamento que se encuentra conformando el techo de cada uno de dichos túneles, por medio de dos incisiones de relajación, que permiten modificar la geometría del mismo.

Se presenta el desarrollo original de la técnica, realizada por los autores en e~tudios previos de composición, estructura, propiedades físicas y biomecánicas del primer túnel dorsa~ d~l carpo (1) .

Esto permitió tener un mejor conOCImIentodel tejido ligamentario y su comportamiento, permitiendo conservar la función de polea de cada uno de estos túneles, facilitándose la realización de procedimientos accesorios, como son la sección del tabique o séptum intertendinoso, en el caso del primer túnel dorsal, y la sinovectomía, cuando éstos son necesarios.

De esta manera se logra un tratamiento más anatómico y fisiológico para este tipo de patología. Se presenta además la experiencia con 73 pacientes intervenidos quirúrgicamente con la técnica descrita, y los resultados de su seguimiento.

Palabras Claves

Relajación en Z ligamentos del carpo. Z-plastia. Enfermedad de De Quervain. Síndrome túnel del carpo. Tenosinovitis.

Introducción

Los síndromes de compresión a nivel de los ligamentos del carpo son aquellos que comprenden el síndrome del túnel carpiano, la enfermedad de De Quervain y los procesos de compresión a nivel de los cinco túneles restantes del retináculo extensor.

Estas entidades se pueden definir como una patalogía inflamatoria producida por trauma, lesiones que ocupan espacio dentro de cada uno de los túneles, pero especialmente por los cuadros de tenosinovitis, que se caracterizan por inflamación local de la membrana sinovial, la cual afecta cada uno de los grupos tendinosos que se encuentran en dicho túnel; y en el caso del túnel carpiano comprometiendo además el nervio mediano, lo que produce además una patología nerviosa por compresión.

Esto lleva a la pérdida de fuerza y dishabilidad en los movimientos que cada uno de estos grupos realiza sobre las diferentes articulaciones digitales.

El tratamiento en la mayoría de las ocasiones es quirúrgico, buscando hacer una liberación por corte del ligamento que cubre el túnel afectado, lo que conduce al daño del sistema de polea, por ruptura de dicho ligamento, llevando a una subluxación de los tendones, con inclusión de los mismos dentro del proceso de cicatrización.

Esto produce un nuevo tipo de dolor, de origen iatrogénico, y en ocasiones pérdida de fuerza por el cambio de la dirección del vector de acción sobre la articulación, al dañarse dicho sistema de polea (1,2,3 J.

El objetivo del presente trabajo es mostrar el desarrollo de una nueva técnica, que aplicada al tratamiento quirúrgico de este tipo de síndromes, permite ampliar la sección transversa del túnel que cierra el ligamento sobre el cual se realiza facilitanda la decompresión de las estructuras afectadas, conservándose la función de polea que cumple el ligamento

La idea se desarrolló con un trabajo de los autores, sobre el manejo quirúrgico de la enfermedad de De Quervain, buscando ampliar el primer túnel dorsal del carpo por medio del manejo del ligamento que se encuentra conformando el techo del mismo, sin seccionarlo en forma completa, diseñando incisiones de relajación sobre el tejido ligamentario.

Basados en estudios previos de composición, estructura, propiedades físicas y biomecánicas del mismo; que dieron un mejor conocimiento del tejido ligamentario y su comportamiento; lo que permitió conservar la función de polea del mismo, evitando la subluxación de los tendones del Extensor pollicis brevis y del Abductor pollicis longus.

Esto además ermitió la realización de procedimientos accesorios como fueron el retiro del séptum o tabique inter-tendinoso y la sinovectomía, cuando fueron necesarios. De esta manera se logró un tratamiento más anatómico y fisiológico para este tipo de patología (1,4,5,6,7). (Leer: Medicina ¿Dispepsia no Ulcerosa o Dispepsia por Disquinesia Gástrica?)

Materiales y Métodos

Para diseñar incisiones de relajación sobre un tejido ligamentario, como es el caso del ligamento que cubre el primer túnel dorsal del carpo, y lograr aumentar el espacio, es necesario conocer primero su composición, su estructura y su comportamiento de acuerdo con un modelo simulado, realizado con base en el estudio de sus propiedades físicas y biomecánicas obtenidas por medio de pruebas de tensión, las cuales dan curvas de esfuerzo de formación, de las que se extrae la información sobre el tipo de material estudiado (8).

Para hacer la investigación se realizaron los Siguientes estudios:

1. Observación in situ, en cadáveres frescos, de la dirección y fijación del ligamento para conformar una polea. Observación in situ, en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, del desplazamiento de los tendones y la compresión, dentro del túnel, de acuerdo con las diferentes posiciones del pulgar y de la muñeca.

2. Toma de muestras, en cadáver fresco, de todo el ligamento, para estudios histoquímicos de composición y estructura.

3. ‘Ibma de muestras en cadáveres frescos, de todo el ligamento, para realizar pruebas de tensión en una máquina de tensión de tasa de movimiento constante.

Inicialmente se realizaron estudios cualitativos con cuatro muestras, para conocer el comportamiento de este tejido ligamentario, de acuerdo con las curvas esfuerzo- deformación obtenidas, debido a que no existen este tipo de curvas descritas para los ligamentos humanos.

Se encontró que el comportamiento de este ligamento, sometido a tensión, es muy similar al exhibido por los plásticos rígidos (Figura 1); por lo tanto se decidió utilizar para el estudio las normas existentes para plásticos, aplicando en este caso específico la norma americana ASTM D-638M, para el estudio de las propiedades mecánicas de este tipo de ligamento (8,9,10).

4. Realización de un modelo matemático, basado en los resultados histoquímicos y de aplicación de la norma anterior, con base al cual se determinará la geometría de las incisiones a realizar sobre el ligamento, para obtener la mayor efectividad en maximización del volumen del área transversal del primer túnel dorsal del carpo.

En el desarrollo del trabajo se realizaron disecciones en catorce cadáveres frescos, en forma bilateral, observando la conformación del primer compartimento dorsal del carpo, el cual tiene un componente óseo, sobre la apófisis estiloides del radio, y un componente ligamentario, que cierra dicho compartimiento a manera de túnel, conformando una polea, que cambia el vector de dirección de los tendones de Extensor pollicis longus y el Abductor pollicis brevis.

Como la parte ósea, para efectos de nuestro trabajo, es inmodificable, el estudio se centró sobre la parte ligamentaria, observando el sistema de anclaje a lado y lado del radio, por medio de prolongaciones transversas que van al periostio. Se tomaron después los ligamentos en forma completa, obteniéndose 24 muestras, para los estudios histoquímicos de conformación y estructura y para las pruebas de tensión.

En los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, treinta en total, se observó in situ el comportamiento y excursión de los tendones en el EPB y del APL, y las deformaciones posibles de los ligamentos en flexión y extensión del pulgar con desviación cubital.

Para los estudios histoquímicos se procesaron muestras completas del ligamento fijadas conformol y montadas en parafina, con el fin de conocer la dirección de las fibras y el componente o los componentes de las mismas, realizando coloraciones de Hematoxilina Eosina, para estudio general.

Elástica Verhof, para el estudio de fibras elásticas y Tricrómico para el estudio de colágeno y fibras musculares. Se realizaron cortes en sentido longitudinal y vertical al ligamento, para determinarla dirección de las fibras.

Para las pruebas de tensión, se tomaron 14 ligamentos, los cuales se dividieron en dos grupos de a siete ligamentos cada uno, para realizar pruebas en sentido longitudinal y en sentido transversal. Se utilizaron los siguientes elementos:

A. Micrómetro (Vernier), electrónico (SPI-PAV) de Oa 150 mm. con precisión de 0.01 mm.

B. Máquina de tensión de tasa de movimiento constante (Lloyd DVM3 T 5.100), con capacidad máxima de 50 Newtons.

C. Graficador (Lloyd PL3 xy/t) , que grafica carga contra extensión.

Las mediciones se realizaron de acuerdo al procedimiento estipulado en la norma técnica americana ASTM D-638M, para plásticos (8): Se midieron el ancho y el espesor de cada muestra plana, con el micrómetro, en varios puntos de la sección más angosta, tomándose en cuenta el mínimo valor del área seccional así determinada.

Se colocó luego la muestra en mordazas, las de la máquina de prueba, teniendo cuidado de alinear el eje longitudinal de la misma con el eje longitudinal de las mordazas. Una vez logrado el montaje sin tensión, se midió la distancia entre los bordes de las mordazas.

Se fijó la velocidad de prueba, en la máquina, en 100 mm/ min., para cada muestra, graficándose la curva carga-extensión en cada caso. La máquina realiza una tracción a la velocidad constante anteriormente fijada, hasta obtener la ruptura de la muestra, dando una lectura en Newtons de la carga (fuerza), máxima aplicada para romper dicha muestra.

Se procesaron de acuerdo con la norma cinco muestras de cada grupo, es decir, se realizaron cinco pruebas en sentido longitudinal y cinco pruebas en sentido transverso del ligamento (8). Con base en los datos obtenidos se realizaran los siguientes cálculos:

1. Esfuerzo de tensión: Es la carga tensil por unidad de área soportada por la mínima sección transversal original, la cual se expresa en fuerza/ unidad de área: a = F/A

2. Elongación: Es el incremento en longitud producido en la muestra por una carga de tensión; la cual se expresa en unidades de longitud: mm. Este valor lo da la máquina.

3. Deformación: Es la relación entre la elongación y la longitud total de la muestra, que es, el cambio en longitud por unidad original de longitud. Se expresa en mm/mm, siendo una razón adimensional.

4. Módulo de elasticidad: Es la relación entre el esfuerzo y la deformación, en la sección de la gráfica donde estas dos son proporcionales. Para materiales rígidos puede considerarse que el esfuerzo y la deformación son proporcionales por debajo del 70% del punto de ruptura). Se expresa en fuerza por unidad de área (Pascales). Se conoce también como módulo elástico o módulo de Young.

5. Límite elástico: Es el mayor esfuerzo al cual el material es capaz de resistir sin presentar deformación permanente al retirársele la carga. Por debajo de este punto el esfuerzo y la deformación son proporcionales, y el material se comporta comoun resorte.

Corresponde en la gráfica a la sección recta. (Figura 1). Este punto es fácilmente distinguible en los materiales elásticos. En los materiales rígidos, este punto está muy cercano al esfuerzo de ruptura del material y puede considerarse que en el material rígido no existe dicho punto.

El modelo matemático, se trabajó con base en simulaciones con modelos de material rígido indeformable (pape1), realizando cortes de diferente geometría, buscando conocer el mecanismo de rotación de los colgajos del ligamento, para obtener a ampliación del túnel, y una vez establecido el mecanismo de operación, se procedió a plantear la ecuación matemática que gobierna la dinámica del mismo, agregándole los términos que describen la deformación del ligamento sometido a esfuerzo, de acuerdo con los resultados obtenidos de las curvas carga-extensión (pruebas realizadas con la máquina de tasa de movimiento constante).

Obtenida la ecuación final, se procedió a diseñar un programa para computador que mostrará gráficamente los resultados de esta ecuación al variar los parámetros geométricos de las incisiones, buscando optimizar el procedimiento quirúrgico, para lograr la mejor amplitud del primer túnel dorsal del carpo, con la rotación de los colgajos del ligamento, conservándose su función como polea. Para realizar esto, se utilizaron los siguientes elementos:

A. Lenguaje de programación Basic para computador.
B. Computador DTK 386/SX20. lMegabite de memoria RAM, monitor super VGA a color.

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Servicio Integrado de Cirugía Plástica, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Universidad Militar de Nueva Granada. Hospital de San Jose.

Trabajo presentado ante la Academia Nacional de Medicina Agosto de 1993