Medicina, Ley 100 de 1994: Calidad de Servicios

Presentación

Académico Gilberto Rueda Pérez

Presenta un saludo y felicita en forma muy cordial al Señor Ministro y con él a todo su equipo de colaboradores en el Ministerio de Salud por su gran dinamismo frente al singular compromiso de extender el cubrimiento en salud a toda la población colombiana, dentro de parámetros financieros y administrativos bien estudiados y factibles, por su liderazgo y convincente expresión oral, que le permiten responder clara y elocuentemente cualquier interrogante o planteamiento adverso; por su impresionante capacidad de trabajo, su poder de desplazamiento y casi, de ubicuidad.

Le augura al doctor Londoño un brillante futuro en su campo de acción y lamenta su retiro del Ministerio en lo que esto pueda significar para el fiel desarrollo de sus ideas. Le manifiesta que hay enormes dudas, tanto en el campo económico como en el tecnológico. Se está viendo ya la guerra de mensajes y consignas desatadas por las grandes empresas para tratar de captar los clientes en lo que a pensiones se refiere. Las grandes dudas y las dificultades para la constitución de las EPS y de las IPS.

El terror suscitado por el Decreto 973 sobre incompatibilidades que, mal redactado o mal entendido, a pesar de la circular aclaratoria de la Super salud, tiene al cuerpo médico y a los administradores hospitalarios sumidos en el desconcierto total. La inquietud es aún mayor en estos mismos estamentos en lo que constituye el tema de este importante y último foro en el cual la Academia tendrá el privilegio de contar con la presencia del señor Ministro de Salud.

“La Garantía de Calidad de los servicios que los médicos habremos de prestar a los colombianos al terminar este inmisericorde siglo -dice el presidente-, que tan duramente ha golpeado a nuestra patria en todos los órdenes y al iniciarse el siglo XXI, el tercer milenio, que ojalá con su tecnología y con el desarrollo de estas ideas de avanzada y las de otras personas que, como el señor Ministro, den cabida a perspectivas mejores para todos, es un tema de crucial importancia en la actualidad, sobre el cual esperamos la mayor participación en este {oro”. El presidente cede la palabra al doctor Antonio José Alvarado.

Doctor Antonio José Alvarado, Viceministro de Salud. Este foro, sin lugar a dudas, contribuye a cimentar aún más la información sobre la Ley 100. Los médicos hemos sido particularmente escépticos en todo aquello que nos pueda cambiar las reglas del juego a las que hemos estado acostumbrados. La intención de la Academia Nacional de Medicina de promover los foros demuestra claramente el propósito de liderar los compromisos en esta gran transformación que hemos iniciado y que en realidad no puede concebirse sin un verdadero Control de Calidad.

La Ley 100 de 1993, que crea el sistema general de la organización social en salud ha previsto, como su soporte fundamental, el sistema general de Garantía de Calidad, involucrado tanto en la prestación de los servicios a través de las IPS como en el crecimiento de estas instituciones, además de otra serie de mecanismos que deben irse logrando, debido a la existencia de diversos elementos que los hacen necesarios. La calidad ha sido garantizada hasta nuestros días, por la ética de los profesionales y por su formación.

De hecho, los problemas en materia de calidad son pocos pero, a medida que se masifica el ejercicio de la Medicina, en la medida en que entran en juego otra serie de factores y en la medida en que no se consiga el control adecuado en la etapa de formación de recursos humanos, no sabremos a ciencia cierta si podemos o no garantizar esta calidad, lo que hace indispensable, en primer lugar, implantar un sistema de formación de recursos humanos que garantice al usuario la calidad de los servicios de salud.

Otro factor de crucial importancia es la relación médico-paciente, que se puede ver influida por la intervención de un tercero: el asegurador, que es quien recauda los dineros de las cotizaciones para el pago de los servicios, cumple la función de manejar y agrupar los riesgos y les garantiza a los afiliados la prestación del plan obligatorio de salud. Cuando entran en juego estos factores, cuando se presenta otra serie de condiciones que podrían generar incentivos para demeritar la calidad, se hace necesario el establecimiento de una serie de mecanismos de control que garanticen al usuario la calidad de la atención en salud.

El proceso de aseguramiento que se ha diseñado contiene, además, una serie de riesgos intrínsecos. El Plan Obligatorio de Salud se garantiza a través de una misma unidad de pago por capitación a una EPS, independientemente de si la persona utiliza o no los servicios, de si se enferma o no, de si consulta mucho o poco, todo por la misma suma per capita. Esto contribuye, naturalmente, a la racionalización del gasto, a su control, pero también exige que la EPS realice un esfuerzo importante en la promoción y el mantenimiento de la salud porque, en la medida en que la persona se enferme va a ser más costosa a la EPS la atención de las patologías que se presenten. Sin embargo, la unidad de pago por capitación seguirá invariable, enférmese o no el usuario: a la Seguridad Social le conviene, entonces, mantenerlo sano.

Cuando este programa es visto como un negocio, cuando se establecen unos topes y cuando las demandas de los afiliados por servicios de salud son permanentes, los riesgos de la capitación se orientan hacia un deterioro en la calidad. Existe el riesgo de que si a mí me dan $140.000.00 por año por persona yo puedo invertir solamente $10.000.00 y ganarme $130.000.00. El propósito es, entonces, racionalizar la utilización de los servicios; eliminar la utilización innecesaria de éstos, controlar los abusos, pero nunca reducir la calidad de dichos servicios ni bloquear la prestación de aquellos que son indispensables. Como existe ese riesgo, se hace necesario un sistema de Garantía de Calidad.

Además de la relación existente entre el afiliado, la EPS, la IPS y el profesional que presta los servicios, existe una asimetría en la relación entre la IPS y los profesionales, por un lado, y el usuario, por el otro, donde este último no tiene una idea clara, al menos en el área técnica, de si lo que se está haciendo con él está bien o no. Por esta razón adicional, es necesario que el usuario tenga garantizada la calidad de los servicios médicos que se le prestan.

El sistema de Garantía de Calidad debe estar orientado con base en dos situaciones: la primera es la consideración de que la calidad, desde el punto de vista técnico, de la más adecuada utilización de los servicios médicos a los pacientes, está medida en cierta forma, por la percepción que tiene el paciente sobre la atención que recibe, y está enlazada al manejo de las relaciones interpersonales entre la IPS, los profesionales y los pacientes.

Esta percepción, probablemente subjetiva, necesita tener un soporte que permita al afiliado, en un momento dado, decidir cuál institución escoger. En un ambiente en el que, probablemente, va a proliferar la publicidad, el mercadeo por parte de las instituciones, será necesario que el paciente esté adecuadamente orientado para realizar la mejor escogencia. Es necesaria la existencia de una institución debidamente autorizada que le pueda informar al respecto y garantizar la calidad e informar sobre las diferencias de ésta en las diversas IPS. No es razonable que las personas escojan la prestación de un servicio con un criterio diferente al de la acreditación y la Garantía de Calidad.

En segundo lugar, se hace necesario que la Garantía de Calidad esté orientada no solamente por los resultados sino también por el proceso mismo de cada una de las intervenciones. Se ha propuesto, entonces, un sistema de licenciamiento y acreditación de las IPS, por medio del cual se les autoriza el proceso de atención y de prestación de servicios de salud. El análisis de los resultados de la atención en salud de las IPS puede llegar a servir como parámetro para las comunidades, para que ellas puedan elegir cuál institución les puede prestar el mejor servicio en el campo requerido.

La calidad tiene también sus riesgos: significa una mayor intervención foránea en el libre ejercicio de la medicina, en la libre relación médico-paciente, como era hasta ahora tradicional. Por esta razón, el Ministerio quiere compartir con los profesionales estas inquietudes y estas iniciativas relacionadas con la calidad, recoger sus opiniones al respecto, sopesar los inconvenientes y destacar su importancia y la de contar con un sistema por medio del cual otra institución intervenga la relación médico-paciente, única manera de garantizar a los pacientes y a los mismos profesionales de la salud, la tranquilidad desde el punto de vista legal, en un eficiente sistema de Garantías de Calidad.

El Académico Gilberto Rueda Pérez opina que esa situación, presentada en esa forma tan franca por el Señor Viceministro, se había planteado ya en el primer foro, donde surgió la preocupación desde el punto de vista económico: hay dos entidades, primero las EPS que van a recibir unos fondos provenientes directamente del Estado y de los aportes de patronos y trabajadores; y en segundo lugar, las IPS dependientes de las EPS. Se va a establecer un negocio del cual debe originarse una utilidad. En el último escalón se encuentra el profesional de la salud, que es sub-contratado por la IPS para ejercer su función médica.

Como el Señor Viceministro lo menciona, los intermediarios van a obtener una utilidad, que va a partir de una base de $140.000.00 pesos anuales. ¿Cómo es posible garantizar la calidad óptima en sus servicios por unos profesionales que están sometidos a todo este factor economicista de la organización del sistema? Es sin lugar a dudas un planteamiento primario, pero es la primera pregunta que uno se hace frente a la proyectada Garantía de Calidad. Quien supervise dicha calidad de servicios va a tener que ser una organización mucho más grande que la misma de la seguridad social, para que logre llegar a su objetivo que es el paciente frente al médico. En último término, con todas estas dudas, ese paciente a quien se le preste el servicio es quien va a sufrir las consecuencias de esa discordancia.

El Académico Gustavo Malagón Londoño, coordinador del foro, presenta un saludo a los representantes del Ministerio de Salud y agradece a la doctora Beatriz Londoño, al doctor Alvarado y al doctor Morales, su presencia en la Academia. Agrega que se han logrado dilucidar y aclarar muchas dudas en los dos foros anteriores y que se espera obtener unos magníficos resultados del de esta noche. En ese momento entra el Señor Ministro de Salud, doctor Juan Luis Londoño de la Cuesta, razón por la cual el presidente hace un resumen de lo tratado hasta el momento.

El Académico José Félix Patiño Restrepo resalta la importancia del tema y parte del principio de que la Medicina debe ser la más intensamente ética de todas las actividades humanas, porque siempre busca el bien de las personas, lo que quiere decir que, cuando hablamos de calidad, existe una íntima relación entre ésta y la ética.

En ética se presentan ahora una serie de dilemas. La relación médico-paciente, que siempre fue una relación hipocrática, ha sido modificada: ya no existe esa relación médico-paciente, sino una contractual, legal, donde el paciente ya no se llama paciente sino usuario y el médico ya no se llama médico sino sistema. Ese tipo de relación es, entonces, una relación usuario-sistema, estableciéndose un documento legal que es el contrato.

La profesión médica siempre tuvo un juez y un jefe llamado Hipócrates, y a él juraron los médicos cumplir con su deber, lo que se denominó el imperativo hipocrático. Ahora se ha modificado y los médicos se encuentran ante un mandato administrativo que remplaza las directrices que siempre fueron de tipo intelectual; la tradición médica y ese juez, que antes era Hipócrates, que era la conciencia del médico, han sido cambiadas por un sistema.

En lo relacionado con la salud, en términos de calidad, se debe tener en cuenta que al hablar de calidad no sólo se debe considerar el buen acto médico, con un propósito y con una buena ejecución, sino que, en gran parte, la calidad depende de los recursos disponibles para el ejercicio del acto médico mismo. Es bien sabido que en nuestros hospitales la situación se encuentra muy lejos de ser óptima y, por consiguiente, la calidad del acto médico en esas condiciones se ve no solamente afectada por el proceso intelectual del médico y del profesional sino, más bien, por los recursos disponibles y, entre estos, no solamente los materiales, sino también los humanos. El déficit de Enfermería introduce un problema muy serio en cuanto a la calidad de dichos servicios.

Otro punto importante al hablar de calidad es el de la promoción de la salud en términos de calidad total de la acción en salud y ahí está involucrado el diagnóstico y el tratamiento precoz de la enfermedad. Al pensar en atención primaria en cáncer, se sabe perfectamente que si se hace una mamografía a tiempo se puede detectar un cáncer mamario aún curable; si se hace una endoscopia a tiempo se puede detectar un cáncer gástrico curable; pero, si no existe ni la mamo grafía ni la endoscopia, la enfermedad, cuando sea detectada, será siempre avanzada e incurable.

Cuando se habla de medicina preventiva generalmente se hace en términos sanitarios más que en términos de medicina preventiva, que tiene que ver mucho, por una parte con el diagnóstico precoz y con la identificación temprana de la enfermedad y, por la otra, con el diagnóstico de los riesgos que debe tener un grupo determinado de población.

Por último, al hablar de calidad estamos hablando también de auditoría médica. Una cosa es lo que se entiende por auditoría médica por parte de los médicos y otra cosa lo que se entiende de ésta por parte de los administradores. El médico habla de la auditoría en términos de calidad del acto médico, su propósito, su ejecución y su proceso; el administrador lo hace en términos de costos.

El medio corporativo en el que ahora se desarrolla la medicina es un medio gerenciado, a diferencia de lo que llamamos el ejercicio general de la profesión. ¿El médico sí será capaz de continuar siendo el defensor del paciente de acuerdo con el concepto del padre Hipócrates, o será más bien en ese medio corporativo el defensor de los medios económicos de la empresa, de acuerdo con lo anotado por el presidente Rueda inicialmente?

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