Medicina, Iatrogenia y Relaciones Médico-Paciente en Pediatría

(Conferencia dictada en sesión solemne de la Academia Nacional de Medicina el 24 de octubre de 1991)

Ernesto Plata Rueda *

La medicina es por esencia el arte y la ciencia de hacer el bien al ser humano. Se da el caso sin embargo de que al hacer el bien se puede causar daño, tal como ocurre por ejemplo cuando una mutilación quirúrgica salva la vida; ésta es la iatrogenia necesaria e inevitable. Pero existe otra inaceptable que es la resultante del olvido del hecho antropológico del origen de la medicina, en la innata disposición humana a darse al prójimo.

En efecto, los orígenes de la medicina y el nacimiento de la relación médico-paciente, se remontan al momento antropológico cuando el Hamo sapiens comenzó a ejercer su libre albedrío, al mismo tiempo que a perder el instinto y verse obligado a cuidarse a sí mismo. Esto debió agradar a Dios porque, mucho antes de que Moisés lo instituyera en el monte Sinaí, ya estaba ordenado, amarlo a El, a su obra la Naturaleza, a sus semejantes y a sí mismo.

De esta manera, el Primer Mandamiento de la Ley de Dios, (que es el más importante porque los demás son a manera de parágrafos), se constituye en el fundamento de la Medicina y de las relaciones médico-paciente, toda vez que mal puede un hombre sanar a sus semejantes si no agrada a Dios, cuidándose a si mismo.

Aquellos que no solo cuidaron de si mismos sino que atendieron a sus semejantes, debieron agradar tanto a Dios, que les fueron concedidos poderes especiales. De allí que los primeros sanadores eran al mismo tiempo sacerdotes y en esta condición fue que llegaron a elevarse sobre el común de las gentes como filósofos, sabios y sobre todo como consejeros, o sea auténticos líderes de la comunidad.

El poder de sanación era lo más importante y determinante de su capacidad para curar. El uso de la materia o sea elementos físicos como la tierra, el agua, el calor, productos animales y vegetales, así como la cirugía, o sea el “arte“, era considerado como accesorio y hasta profanador de la medicina pura, y para que fuera aceptado, hubo que admitir que la materia no actuaba si Dios no se dignaba concederle poderes curativos, o sea que se seguía preservando el origen divino de la facultad de curar.

Pero con el correr de los tiempos, aparecieron individuos que, probablemente sin investidura divina comenzaron a utilizar solamente el arte, prescindiendo del consejo, sencillamente porque no estaban preparados para ello. De líderes no tenían nada y fueron aquellos médicos itinerantes, que andaban de pueblo en pueblo ofreciendo sus servicios, voceándolos como si fuera una vianda. Algo así como los “médicos descalzos” de los países comunistas del reciente pasado. Guardadas las proporciones, se asemejan también a tanto médico recetador que ha olvidado su condición de maestro de salud.

Desde muy antiguo y sobre todo cuando la medicina no disponía de las armas terapéuticas de hoy en día, la relación médico paciente era una relación de auténtico amor al prójimo y así lo declara Paracelso en la Edad Media cuando escribe: “El más hondo fundamento de la medicina es el amor.. Si nuestro amor es grande, grande será el fruto que de él obtenga la medicina; y si es menguado, menguados serán también nuestros frutos. Pues el amor es el que nos hace aprender el arte, y fuera de él, no nacerá ningún médico”.

Mucho antes que él, Lucius Seneca en su “De beneficius”, al mismo tiempo que asimila al médico con el maestro, condiciona los resultados curativos del arte médico al establecimiento de una amistad entre el médico y el paciente en los siguientes términos: “Por qué al médico y al preceptor les soy deudor de algo más que la simple paga? Porque el médico y el preceptor se convierten en amigos nuestros, y no nos obligan por el oficio que venden, sino por su benigna y familiar buena voluntad.

Así, al médico que no pasa de tocarme la mano y me pone entre aquellos a los que apresuradamente visita, prescribiéndoles sin el mejor afecto lo que deben hacer y lo que deben evitar, no le debo sino la paga, porque no ve en mi al amigo sino al cliente … Por qué pues debemos mucho a estos hombres? No porque lo que nos vendieron valga más de lo que les pagamos, sino porque hicieron algo por nosotros mismos. Aquél dio algo más que una simple receta: temió por mí, no porque se desprestigiara su arte; no se contentó con indicarme los remedios, sino que me los administró, se sentó entre los más solícitos para conmigo y acudió a mí en los momentos de peligro; ningún quehacer le fue oneroso, ninguno enojoso; le conmovían mis gemidos; entre la multitud de enfermos que le requerían, fui para él primerísima preocupación, atendió a los otros en cuanto mi salud se lo permitió.

Para con ese estoy obligado, no tanto porque es mi médico, como porque es mi amigo”. Cuan hermosa expresión de gratitud hacia su médico-amigo, no obstante que éste, como correspondía a los tiempos de Roma, no disponía de medicamentos curativos.

El cultivo de la amistad entre médico y paciente en Roma, era a su vez herencia de Grecia pues Hipócrates enseñaba que el fundamento de una relación médica fiel a su propia esencia y no corrompida por los vicios, es la amistad o como allí se llamaba, la filiantropia: amor al género humano.

En los albores de la era cristiana, los apóstoles, San Mateo, San Pablo y Santiago y más tarde San Policarpo y San Justino, insistían en el deber cristiano de atender por amor el menester del enfermo. Para esa época, el amor y la amistad médica se confunden como deseo de bien mutuo, de ayuda del uno para el otro: del paciente hacia el médico por el bien que este le hace, y del médico hacia el paciente por permitirle cumplir con el precepto divino de ayudar al prójimo.

Basilio de Cesárea expresa su gratitud hacia su médico Eustacio, con estas palabras: “En tí la ciencia es ambidextra y dilatas los términos de la filantropía, no circunscribiendo a los cuerpos el beneficio del arte, sino atendiendo también a la curación de los espíritus”.

En relación con este carácter mutuo de la amistad, Lain Entralgo, al analizar el ejercicio de la medicina en los comienzos del cristianismo, dice acerca de la amistad del enfermo hacia su médico, que en ella se articulan cuatro elementos:

1. La confianza en el saber técnico de quien le atendía y por tanto, en la persona del médico. Es evidente que ésta ha desaparecido en la medicina moderna con el advenimiento de la socialización y de la atención prepagada, porque el paciente no elige al médico y con frecuencia ni siquiera conoce su nombre. Esta situación se daba también en la antigua atención de caridad, pero el paciente tenía confianza en el médico porque sabía que actuaba por pura filantropía.

2. La fe y la esperanza en que Dios se haya dignado dar poderes supratécnicos a la medicación o a la técnica empleada por el médico. En los tiempos modernos ya nadie se acuerda del probable origen divino de los poderes médicos y por consiguiente se ha perdido este elemento de amistad del enfermo hacia el médico.

3. La gratitud cristianamente sentida hacia quien con amor le asiste en su dolencia. Es evidente que en el manejo psicosomático de dolencias graves, el arte de curar debe acomodarse a si el enfermo cree o no en milagros. Este elemento también ha desaparecido tanto por la secularización del arte médico, como porque es fácil reconocer en muchos médicos aquello de que no actúan por amor al prójimo.

4. Un amor espontáneo y muy sutil que brota hacia el médico, de parte del enfermo que es “distinguido” por Dios con una enfermedad crónica o mortal, que al ser soportada oblativamente y con resignación concede a este cierta superioridad. Muy difícil de encontrar este amor de efusión en los tiempos actuales de enfermos descristianizados que se sienten víctimas inocentes con una enfermedad crónica o mortal y más bien reniegan de Dios y arremeten contra su médico.

Para citar nuevamente a Lain Entralgo, de su libro “La relación médico-enfermo”, al analizar la perspectiva histórica y la teoría de esa vinculación, destaca que, la amistad en general y específicamente en el acto médico, se exterioriza con cuatro actividades; la benevolencia o sea, querer el bien del amigo; la beneficencia que significa hablar bien el uno del otro, lo que para el caso del médico con el paciente está representado por la guarda del secreto profesional, o sea no revelar a nadie las intimidades que le fueron contadas por el paciente; la beneficencia o sea hacerse el bien mutuamente: el médico como samaritano, y el paciente con muestras de gratitud; y finalmente la cooperación para procurarse un bien que, para el enfermo significa la salud, y para el médico está representado por diversas retribuciones como son la satisfacción de ayudar; la vanidad de ser capaz de domeñar a la naturaleza y, por que no decirlo, el beneficio económico porque al fin y al cabo, el ejercicio de la medicina es su modus vivendi tan lícito como el de cualquiera otra profesión.

Esto quiere decir que, también desde la más remota antigüedad, una excelente relación médico-paciente no exime el cobro y paga de honorarios profesionales, incluso calibrados según la capacidad económica del paciente, tal como lo destaca Alberto Amarís en su monografía sobre este tema presentada ante la Academia Nacional de Medicina. Pero siempre se destacó que el médico debería atender por igual incluso a los que no tuvieran con qué pagar.

Esta norma de medicina igualitaria, para los médicos cristianos, incluía también la misma atención para los paganos y los enemigos. Bien distinta de la actitud de Hipócrates cuando se negó a atender a los soldados de Artajerjes afectados por una peste, simplemente por ser los persas los enemigos tradicionales de los griegos. También el médico de Séneca a que aludimos anteriormente, por alguna razón prefería a su amigo frente a los comunes a quienes apenas los tocaba de mano y los atendía con prisa.

Infortunadamente, los grandes y laudables avances en ciencia y tecnología de la medicina moderna, han llevado a la conciencia de muchos médicos la noción de que el amor, la filantropía, la amistad en que se fundamentaba el éxito de la medicina antigua, podía ser sustituída por la eficacia de la ciencia y la tecnología moderna. A la materialización de este concepto contribuyó el auge de la medicina socializada, en la cual el paciente no escoge a su médico ni le paga directamente, de donde, el establecimiento de aquellos vínculos de amistad, se hizo aún más problemático.

Además, desapareció el interés del médico por conservar al paciente y hasta por conocer los resultados de sus tratamientos. Mucha más gente tuvo acceso al médico y la congestión de consultorios y hospitales obligó al médico a trabajar de prisa, sin mucho tiempo para educar en salud explicando diagnósticos y tratamientos. Desaparecieron también los hospitales filantrópicos o de caridad, donde los médicos laboraban, no por la paga, sino por amor al prójimo.

Como resultado de todo esto el médico se convirtió en un “trabajador de la salud” al que no se le debe ninguna gratitud, porque apenas cumple con un trabajo por el cual alguien, que no es el paciente directamente, le está pagando.

Una encuesta reciente de los autores norteamericanos E.Koss y R.H. Blum revela que el 64% de los pacientes urbanos adultos critica con notorio descontento el modo como el médico se conduce en relación con el enfermo. El 71% critica, a veces de modo virulento, el trato que en los hospitales ha recibido. El 70% aprueba y recurre con frecuencia a sanadores no médicos o medicinas alternativas. El 50% de los pacientes ha cambiado alguna vez de médico por simple descontento con él, y el15% ha dejado de pagar los honorarios por causa de ruptura definitiva de una relación muy poco amistosa.

Veamos en detalle cómo se sucedieron las cosas para llegar a esta lamentable situación de la profesión del amor y la amistad:

Hasta el siglo XVIII incluido, la medicina se debatió en medio del empirismo y el oscurantismo en materia de ciencia y tecnología.

En el siglo XIX y primera mitad del siglo XX, la medicina comenzó a ser ciencia por obra de genios y clínicos visionarios, pero carecía de tecnología para el diagnóstico y armas terapéuticas eficaces. Prevalecía por fuerza el médico consejero y tenía plena vigencia la máxima de Edward Troudeau acerca de que la medicina apenas era capaz de curar algunas veces, aliviar otras, y contentarse con consolar en la mayoría.

Queda entendido entonces que para esa época, la buena relación médico-paciente, en términos de amor, de filantropía o simplemente de amistad, era imperativa como único recurso terapéutico. En ausencia de medicamentos eficaces, la historia natural de las enfermedades y un Dios bondadoso detrás del médico hacían el resto y muchas enfermedades se aliviaban y hasta curaban.

En la segunda mitad del siglo XX la medicina salió a la palestra de la ciencia y la tecnología gracias al auxilio de otras disciplinas que ya eran auténtica ciencia como la química y la física: la bioingeniería y la electrónica; la biología molecular y la genética. Los eventos concretos de ese salto fueron los siguientes:

1. El descubrimiento de drogas auténticamente curativas al estilo de los quimioterápicos y los antibióticos.

2. El florecimiento de la medicina preventiva, sobre la base de la antropología y la epidemiología.

3. Los progresos de la anestesia y la cirugía.

4. El diagnóstico paraclínico por medios tecnológicos.

5. La sistematización en la administración de salud y los computadores en la práctica clínica.

6. La medicina socializada para sustituir la atención médica por caridad. Simultáneamente la medicinaprepagada para subvenir los altos costos de la medicina privada.

7. El desarrollo de la atención primaria de salud como decisión política del estado para fomentar el autocuidado oportuno de las dolencias más frecuentes. Simultáneamente el médico se puso al margen de este tipo de atención encomendada por los organismos de salud a personal no médico.

Es así como en las postrimerías del siglo XX, concretamente en la década de los SO, los enormes progresos de la medicina, se han visto opacados por una total deshumanización de la misma, una desaparición del amor y la filantropía que inspiraron la medicina primitiva.

Obviamente no por culpa de la ciencia y tecnología sino de aquellos que malla aplican, confiando en su eficacia curativa sobre la enfermedad, con prescindencia del hombre que la padece: “pacientes número” sin nombre y órganos aislados de los sistemas, pero sobre todo sin alma.

Los emblemas visibles de esta neomedicina son los siguientes:

1. La construcción y dotación de inmensos hospitales (verdaderos “palacios de la enfermedad” de que hablara el Dr. David Morley), donde hay médicos y enfermeras robots que mueven “pacientes piezas” sin pensar que detrás de aquel órgano enfermo hay un ser pensante y una familia que sufre.

2. Interminables filas y salas de espera congestionadas donde la angustia de los enfermos no puede ser tenida en cuenta.

3. Consultorios con despachos múltiples donde médicos hiperkinéticos circulan oyendo informes de auxiliares, que ya casi tienen el diagnóstico y el médico apenas verifica fugazmente antes de dictar una receta sin explicaciones.

Subproductos indeseables pero esperados de estos escenarios son los siguientes:

1. La imposibilidad de que el paciente elija al médico, impide de entrada el establecimiento de nexos de confianza que son cruciales para el éxito terapéutico.

2. El gran volumen de pacientes por atender, tanto en la consulta ambulatoria como en el hospital, agrega el factor prisa, máximo enemigo de la buena medicina.

3. El hecho de que el paciente no paga honorarios directamente al médico, hace que este no tenga interés en conservar pacientes y de paso, no le interesa y con frecuencia es difícil enterarse de resultados terapéuticos.

4. Estas modalidades de atención se aplican casi exclusivamente a los pacientes institucionales, tanto los de la asistencia pública como los de la seguridad social, los que obviamente tienen muy pocos motivos de gratitud para con este médico siempre cambiante, de quien con frecuencia no conocen ni siquiera el nombre. La factibilidad de establecer nexos de amistad en estas condiciones es muy aleatoria y por el contrario, la hostilidad mutua es la regla.

5. Notoria doble conducta de muchos médicos que en la práctica privada tratan muy distinto al paciente que los ha elegido, que paga directamente, que se muestra agradecido y que interesa conservar como paciente y como amigo.

6. Excesiva confianza en el valor curativo de los medicamentos, con prescindencia de la buena relación médico- paciente.

7. Desdeño de la labor educativa durante la consulta, fundamento de la medicina preventiva más eficaz.

He tenido el privilegio de asistir al vuelco de la humanidad y de la medicina en mitad de siglo. Del mismo modo me ha tocado ser actor, como médico hospitalario y privado, y espectador como paciente institucional y privado; como anónimo en tiempos de estudiante y como muy especial siendo ya profesor.

En efecto, tuve el gran privilegio de ser atendido en mis últimas enfermedades por mis propios discípulos, con que, como es de suponer se puso de presente la máxima amistad y consideración que pueda darse en un acto médico. Estome ha permitido al mismo tiempo poder “mirar los toros desde la barrera” y elucubrar constantemente sobre cómo fueran las cosas si no fuera yo quien soy, sino el paciente “número tal” de la medicina institucional.

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