La Vía Posterior en el Tratamiento de las Lesiones del Recto: Complicaciones, Conclusiones

Complicaciones

Se presentaron complicaciones después del acceso por vía posterior en 6 pacientes (27%). Tres tuvieron fístulas que requirieron colostomía temporal. Un paciente con fístula y hernia trans-sacra del recto fue tratado con colostomía definitiva y radioterapia por tumor residual. Dos pacientes con infección de la herida fueron tratados localmente (Tabla 6).

Discusión

El tratamiento de los tumores rectales por procedimientos locales ha dado resultados satisfactorios en relación con la curación, sin perjuicio de la continencia. Se sabe que el adenoma velloso del recto presenta dificultades para el tratamiento quirúrgico. Orringer y Eggleston, en un estudio de 65 pacientes durante 15 años, concluyen que la escisión local es el tratamiento adecuado, si se descarta un carcinoma invasor y que los hallazgos de la biopsia quirúrgica son inexactos en un 30% (19, 58, 76).

La vía de acceso posterior al recto permitió el cierre de las fístulas recto-vaginal y recto-vesical post-radioterapia en dos pacientes, complicación esta que se consideraba irreversible por la dificultad del acceso y el daño de los tejidos. La fístula post-resección anterior del recto también
fue curada con este procedimiento.

Además, las diversas publicaciones en la literatura demuestran que del 20 al 49% de los adenomas vellosos tiene cambios atípicos (24, 31, 65, 75, 86), del 17 al 40% presenta carcinoma in-situ (27, 31, 65, 75, 86)y del 18 al 40% carcinoma invasor (4, 13,25,40,63,67,71).

Wheat y Ackerman, en una serie de 36 adenomas vellosos informaron 7 pacientes con una o más recurrencias por excisiones inadecuadas y contraindican la electrofulguración como método de tratamiento (86).

Nosotros creemos que la vía de acceso posterior al recto es el procedimiento ideal para el adenoma velloso, pues teniendo en cuenta su potencial de malignidad y su marcada tendencia a recidivar (16, 33, 60, 77), permite la escisión amplia sin sacrificar el recto.

En nuestro trabajo, el 33% de los adenomas vellosos tratados mediante esta vía, recidivó requiriendo una o más escisiones, pero esta recidiva se encontró en los tumores mayores de 5 cm de diámetro (Tabla 4).

Esta técnica no constituye el tratamiento de elección en el carcinoma del recto avanzado, porque este requiere cirugía radical (14,30,35,69,84 Y 85). Para casos muy seleccionados que cumplan los criterios arriba mencionados, es un buen recurso terapéutico que evita la laparotomía, permite la resección del carcinoma con buen margen oncológico y evita una resección abdominoperineal. Además se ha utilizado con buenos resultados en casos de cirugía de rescate por recidiva tumoral, en el tratamiento de fístulas post-radioterapia, post-quirúrgicas, y en el tratamiento de la estenosis por enfermedad de Nicolás y Favre.

Los resultados han sido satisfactorios y no se presentaron problemas de estenosis ni de incontinencia.

Las complicaciones informadas en la literatura oscilan entre un 10 y un 40%, siendo la fístula la más frecuente (1, 5, 35, 85, 87). Esto está de acuerdo con el 27% de complicaciones que tuvimos en nuestros pacientes.

No hubo mortalidad en la presente serie.

Conclusiones

La experiencia presentada en este trabajo demuestra que la vía de acceso al recto por la vía posterior de Kraske o la transesfinterianol de York-Masan, son procedimientos seguros y efectivos para diferentes lesiones ano-rectales.

Estos procedimientos son ideales para adenomas vellosos que, por su localización o volumen, no permiten una resección trans-anal o porque implantados tan bajo, dificultan la resección anterior.

Lesiones tales como estenosis, fístulas, tumores benignos de tercio medio e inferior del recto, pueden ser tratadas satisfactoriamente con estas técnicas.

Los pacientes con cáncer del tercio medio e inferior del recto, añosos, de alto riesgo quirúrgico que cumplan los criterios determinados, pueden ser tratados de manera confiable por la vía posterior.

La vía posterior permite un buen margen oncológico, una buena continencia anal y una mejor calidad de vida.

Las técnicas descritas son asequibles al cirujano general y sus complicaciones se han disminuido con los procedimientos de preparación de colon, materiales de sutura y sistemas de drenaje adecuados. Por lo anterior concluimos que esta vía de acceso al recto debe ser recomendada para que ocupe un lugar prominente en el armamentario quirúrgico actual.

Resumen

En este trabajo presentamos la experiencia con 22 pacientes tratados en el Instituto Nacional de Cancerología, desde 1969 a 1987. Incluye 11 hombres e igual número de mujeres, cuyas edades oscilaron entre 23 y 80 años. Las indicaciones para la cirugía fueron: adenoma velloso en 13 pacientes, adenocarcinoma del recto en 3; fístula rectovaginal en 1; fístula rectovesical en 1; fístula post-resección anterior del recto en 1; estenosis rectal en 1; cirugía de rescate por recidiva tumoral en el recto en l y en 1 más, para diagnóstico y tratamiento, por lesión rectal sospechosa de malignidad no diagnosticada por las biopsias previas.

En todos los pacientes se practicó el acceso posterior al recto, en 20 de ellos mediante la técnica trans-sacra de Kraske y en 2 con el procedimiento transesfinteriano de Mason.

Seis pacientes presentaron complicaciones después del tratamiento quirúrgico. De los 4 pacientes con fístulas, 3 fueron tratados mediante colostomía. Uno de ellos con un prolapso rectal trans-sacro corregido quirúrgicamente sin complicaciones posteriores.

Dos pacientes con infección de la herida quirúrgica fueron tratados localmente. No hubo problemas de incontinencia ni de estenosis. Ningún paciente murió como complicación del procedimiento.

El 33% de los adenomas vellosos tratados mediante esta vía de acceso recidivó, lo que requirió una o más escisiones y esta recidiva se encontró en los tumores mayores de 5 cm de diámetro.

Las resecciones posteriores no son el tratamiento de elección en el cáncer rectal avanzado, pero sí es un procedimiento seguro y efectivo para varias condiciones benignas y malignas seleccionadas.

La resección trans-sacra de Kraske y la transesfinteriana de York-Mason son dos procedimientos que facilitan el acceso al recto, mantienen la función del esfínter y permiten extirpar lesiones ano-rectales, evitando la laparotomía.

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