Tratamiento de Apudomas Pancreáticos

1. Tratamiento

Concomitantemente con la aparición de todas las nuevas sustancias hormonales ya antes descritas la observación de sus respectivas patologías y la creciente búsqueda de mejores ayudas diagnósticas, ha surgido siempre la preocupación terapéutica, tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico. A este respecto en la mayoría de ocasiones se presenta polémica y cada grupo respalda sus tesis con estadísticas. Por consiguiente, es nuestro interés mostrar las posibilidades de manejo, si nos es posible haciendo énfasis en la que se considere la más adecuada en estos momentos.

A. Insulinoma

1. Manejo médico

En algunos casos en que siendo tumor maligno a la vez presenta metástasis, o si falla la localización del insulinoma o en general cualquier condición del paciente que haga peligrosa o poco exitosa una intervención quirúrgica se piensa en la posibilidad del tratamiento farmacológico. Muchas han sido las drogas utilizadas.

La droga más utilizada ha sido el diazóxido tomado por vía oraL el diazóxido es una sulfonamida con un efecto hiperglicemiante; su mecanismo de acción no está bien definido, aunque parece que su acción la ejerce fuera del páncreas (57), y otros hablan de su acción dependiente de la liberación de epinefrina (58). Básicamente el diazóxido es una droga que ha sido usada para el tratamiento de la hipoglicemia, la cual se presenta en los insulinomas. El efecto es, en general, transitorio (8 horas), la dosis habitualmente usada es de 3 a 8mg/kg, algunos de sus efectos adversos pueden ser náuseas o hirsutismo, cuando se administran a dosis hiperglicemiantes. Es útil su uso simultáneo con triclormetiazida. La difenilhidantoína ha sido utilizada en insulinomas como droga hiperglicemiante, inhibiendo la secreción de insulina, probablemente al disminuir el sodio intracelular. Los resultados han sido variables aunque lo más probable es su poca utilidad (59). Más infrecuentemente se ha utilizado la clorpromazIna.

Para los casos no resecables se ha utilizado la estreptozotocina; este es un antibiótico antitumoral derivado del “Streptomyces achromogenes”; se ha documentado un caso con metástasis hepáticas que después de 6 meses’ de tratamiento presentó una completa regresión del tumor (60). Parece ser que la dosis no debe exceder de 1.5 a 2.0 g/m2 por infusión intravenosa, por intervalos de al menos 2 meses, con mayor razón si hay daño renal, presentándose, después de cada infusión, náusea y vómito por un día y anorexia por tres (61).

También se informa el uso exitoso de la mitramicina, un inhibidor de la síntesis de RNA en pacientes con hipoglicemia intratable, debido a insulinoma con metástasis (62).

Un control satisfactorio, aunque no ideal de la hipoglicemia refractaria producida por insulinomas se ha realizado con inyecciones de glucagón, zinc, dieta y corticosteroides (63).

2. Manejo quirúrgico

Cuando un insulinoma es encontrado, el procedimiento quirúrgico de elección se basa en el lugar, número, volumen, naturaleza y enucleabilidad del tumor. Se debe realizar una observación y palpación intraoperatoria cuidadosa del páncreas, las cirugías de primera elección son, en primer lugar, la enucleación del tumor y, en segundo lugar, la resección pancreática distal (64). (Fig.10).

 

Aspecto quirúrgico del insulinoma (24).Sólo en alrededor del 10% de los casos se puede hacer necesaria una pancreatoduodenoectomía, una resección total o subtotal o una laparatomía exploradora. Si la lesión no ha sido localizada preoperatoriamente, el páncreas debe ser palpado en toda su extensión, lo que puede efectuarse por liberación del borde inferior del peritoneo, así como de la cabeza del órgano mediante movilización del duodeno (41).

La distribución de los tumores es bastante igual a lo largo del páncreas, de modo que existen, cuando menos, 50% de probabilidades de resecar el tumor con la hemipancreatectomía distal. Durante el acto operatorio es necesario medir el nivel de la glicemia, ya que la resección de un insulinoma se reflejará en hiperglicemia.

Las conductas bastante discutidas para el manejo de la enfermedad cuando no se encuentra el tumor han ido, desde resección distal a ciegas, hasta observación por uno a dos años cuando el tumor haya aumentado de tamaño; en ocasiones no se trata de un tumor sino de una hiperplasia insular difusa. Se han utilizado técnicas intraoperatorias para localización como la pancreatografía, colangiografía, inyección de toluidina azul (65) en las arterias esplénica y gastroduodenal y glicemias seriadas en el acto operatorio, siendo esta la más útil como ya se había dicho. En términos generales nunca se debe efectuar una pancreatectomía total en una primera intervención.

Definitivamente el tratamiento curativo de esta entidad es quirúrgico, y nos remitimos a los hallazgos de una serie en la Clínica Mayo. Cuarenta y siete pacientes con insulinomas benignos fueron curados quirúrgicamente, treinta y tres por enucleación del tumor y catorce por pancreatectomía parcial. Cuatro de seis pacientes con tumores múltiples tuvieron curación después de pancreatectomía parcial y en algunos casos excisión de los tumores remanentes. Un paciente con metástasis mejoró totalmente la sintomatología después de pancreatectomía y remoción de los ganglios regionales comprometidos (66). Causas de mortalidad post-operatoria pueden ser el absceso subfrénico, bronconeumonía, embolias, fístules y pseudoquistes pancreáticos; la hiperglicemia posoperatoria no se considera una complicación.

Como alternativa al tratamiento quirúrgico se puede utilizar la embolización del tumor, con colágeno microfibrilar disuelto en solución salina (67). Cuando se realiza una pancreatectomía distal sin haber podido localizar el tumor, esta se debe hacer desde la vena porta hasta el bazo, pues la mayor parte de los tumores ectópicos se halla en el hilio esplénico.

En cuanto a la pancreatectomía distal se recomienda la esplenectomía para movilizar mejor la cabeza del páncreas. Primero se escinde el omento gastrocólico para exponer el páncreas. En la esplenectomía se ligan proximalmente las arterias y vena esplénicas antes de movilizar el bazo y la cola del páncreas. Si no se reseca el bazo se eleva la cola y se continúa la disección. Las venas que desembocan en la esplénica se ligan con seda fina. El cuello glandular, donde generalmente se incide, está casi siempre estrechamente relacionado con la unión de las venas mesentéricas superior y esplénica; en esta zona hay que ser cautelosos para evitar hemorragias molestas. El extremo abierto del páncreas escindido se cierra con suturas de seda fina si el extremo es bicelado. Hay mayor seguridad si se asegura un catéter de tamaño conveniente en el conducto distal y se le saca a través de la pared abdominal por medio de una sonda. En el extremo distal del páncreas se coloca un dren de penrose.

Para la excisión local de un tumor no se indica una disección roma por el peligro de una ruptura ductal y posterior fistulización. Si una ruptura ocurre el conducto deberá arreglarse inmediatamente con sutura de seda fina. Cuando se realiza una enucleación, previamente a esto debe realizarse una cuidadosa identificación por medio de inspección y palpación del páncreas completo, como mínimo. (Tabla 4).

LOCALIZACION y TRATAMIENTO QUIRURGICO DE INSULINOMAS

 

(Modificado de Aldrete JS et al: Artcriography with simultaneous gastric distention to detect insulin-secrcting tumors 01′ the pancreas. South Med. }our 76 ISl2X, ISlX3) (32). eo-autor de este artículo es el doctor Francisco Hcnao, del Hospital San Ignacio. de Bogotá.

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