La Vía Posterior en el Tratamiento de las Lesiones del Recto

Doctor CARLOS REY LEON
Jefe de Grupo de Gastroenterología
Instituto Nacional de Cancerología

Doctor LUIS GABRIEL PINILLA
Residente IV de Cirugía General
Instituto Nacional de Cancerología

Palabras claves: Recto, acceso transacro, polipo velloso, Carcinoma.

Introducción

La escisión por vía posterior de los tumores del recto fue propuesta por Morgagni en el siglo XVIII; la primera resección perineal para el carcinoma del recto fue realizada por Lisfranc en 1826 (41, 42). Amussat en 1835 practicó la coccigectomía en su técnica para operar ano imperforado (3), y Theodoro Kocher en 1875 aplicó esta técnica para abordar los carcinomas de la parte baja del recto (36). En 1885 Kraske propuso la vía posterior para la resección de los carcinomas del recto. Las complicaciones que se presentaron más frecuentemente fueron los abscesos, las fístulas, las estenosis y la recurrencia del tumor. Es preciso tener en cuenta que este procedimiento se ideó y practicó antes de la era de la anestesia, de la adecuada preparación del colon, de los antibióticos profilácticos y de las técnicas de drenaje adecuado. La técnica cayó en desuso por la alta morbilidad y por los errores de indicación, dado que se incluían pacientes con cáncer avanzado (37, 38, 85).

Miles describió su resección abdominoperineal en 1908, llegando a ser el tratamiento de elección para el carcinoma del recto, en todas las localizaciones (50).

Dixon, en 1930, introdujo la resección anterior para las lesiones rectales proximales, considerándose estas, las localizadas a 10 centímetros de la unión mucocutánea (21, 22).

El perfeccionamiento de la técnica quirúrgica para construir anastomosis en la pelvis hizo que la resección anterior fuese un tratamiento satisfactorio para lesiones localizadas a 8 centímetros del reborde anal. Ahora con el desarrollo de aparatos de sutura mecánica, la realización de anastomosis bajas, seguras y con buen margen oncológico, es posible para lesiones cuyo borde inferior esté a 6 cm de la unión mucocutánea (46, 47, 66, 88).

La resección abdominoperineal es aún el procedimiento de elección para el carcinoma localizado en el tercio inferior del recto (29, 74, 81).

Se han ideado otras técnicas quirúrgicas para el tratamiento del cáncer del recto, así por ejemplo: Arthur Locadio en New York practica la resección abdominosacra (43, 44); Marden y Black conservan escrupulosamente la musculatura del esfínter y la unión anorrectal en la resección abdominoanal o abdominoendorrectal ( 11); Maunsell, Weir y Turnbull, para evitar la dehiscencia de la anastomosis colorrectal, utilizan el “Pullthrough” en dos tiempos (78) y Parks y Cutait crearon la resección abdominotransanal, eversión del remanente anorrectal y sutura del colon a este muñón (20).

La electrofulguración, la electrocoagulación, la aplicación de rayos laser, la criocirugía y la radioterapia intracavitaria, son otros métodos usados en casos seleccionados de carcinoma del recto (8, 18,26,45,59,83).

En nuestro país, uno de nosotros (C.R.L.), revivió la vía de acceso posterior de Kraske hace 25 años, tratando en el Servicio de Proctología del Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, cinco pacientes con estenosis rectal por linfogranuloma venéreo, con resultados satisfactorios.

Estos casos fueron presentados en un trabajo realizado junto con el doctor Juan A. Pepín, publicado en 1966 (68).

La vía posterior de Kraske tiene como principal indicación el tratamiento del adenoma velloso (1, 5, 14, 34), así se encuentre en su histología un carcinoma in-situ o uno infiltrante, pues estos tienen un bajo riesgo de diseminación linfática, cuando la muscularis propia no está comprometida (35,87). Otras indicaciones son las úlceras del recto, fístulas recto-vaginales y recto-uretrales, estenosis y tumores benignos del recto (7, 12, 15, 39,54, 70, 80). También se utiliza en el tratamiento del cáncer con carácter curativo, en aquellos tumores localizados en la pared posterior, menores de 3 cm de diámetro, móviles, exofíticos e histológicamente bien diferenciados (32,51,52,57,64,84).

Otra indicación incluye la cirugía de rescate en algunos pacientes con recidiva local de cáncer del recto (62, 82).

Material y métodos

De 1969 a 1987, II hombres y II mujeres, con edadesde 23 a 80 años, promedio de 61 años, fueron tratados así: 20 pacientes con la técnica de Kraske y 2 con resección transesfinteriana de York Masan, en el Instituto Nacional de Cancerología (lNC).

El tiempo de evolución de la enfermedad osciló entre 15 días y 16 años. En relación con los síntomas, el 75% de los pacientes presentó deposiciones diarreicas con presencia de moco y sangre, en su mayoría tratados previamente con antiamibianos. El tacto rectal diagnosticó la lesión en 18 pacientes, la rectosigmoidoscopia y el colon por enema, permitieron el diagnóstico de los 4 restantes.

Las indicaciones para la cirugía de los pacientes de esta serie se detallan en la Tabla l.

Anatomía quirúrgica y funcional del ano y el recto

El canal anal, y los tercios inferior, medio y superior del recto, miden aproximadamente 4 cm de longitud cada uno. Esto puede ser recordado de manera fácil como “la regla de los cuatro”(6). La línea pubococcígea corresponde a la reflexión peritoneal, al tercio medio del recto, a 8 centímetros de la unión mucocutánea (Figura 1).

El elemento más importante de la estructura anatómica es el músculo pubo-rectal. Este músculo, o anillo ano-rectal, está en la parte más interna e inferior del músculo elevador del ano y se entrelaza con la parte profunda del esfínter externo. No hay una línea divisoria entre estas dos estructuras. El pubo-rectal es la pieza fundamentaldel control voluntario de la continencia fecal (79).

La línea pubococcígea corresponde a la reflexión perineal, al tercio medio del recto, a 8 cms de la unión mucocutánea.

El músculo pubo-rectal, el elevador del ano y el esfínter externo constituyen el componente somático, y el visceral está dado por los músculos circulares y longitudinales del recto (85).

Hay aún desacuerdo en relación con el mecanismo de la continencia y la defecación (2); sin embargo, cuatro factores significativos han despertado un mayor interés, en el desarrollo de este proceso fisiológico.
El músculo puborrectal (pieza fundamental del control de la continencia fecal), el elevador del ano y el esfínter externo constituyen el componente somático.

1. El músculo pubo-rectal
2. La inervación de la región ano-rectal
3. Los receptores en los segmentos de la pared del recto, especialmente en su tercio inferior, y
4. La alta sensibilidad de la mucosa del canal anal

La continencia y la defecación dependen de un incremento en la presión intra-rectal causado por las heces, presión que estimula a los receptores de estiramiento del recto y a través de un retlejo espinal, el músculo liso es relajado en tanto que el estriado se contrae. Posteriormente disminuye la tensión intra-rectal y se suspende la contracción del esfínter. Cuando el estímulo es aplicado a la porción más distal del recto y hay una suficiente presión, el segmento superior del canal anal se abre y a través de un mecanismo retlejo recto-cerebro-esfínter externo, las heces son expulsadas voluntariamente. La sensibilidad de la mucosa anal y los receptores de estiramiento del músculo pubo-rectal, impiden la apertura involuntaria del esfínter (23, 28, 56, 61,72,73).

A) La presión intra-rectal estimula los receptores de estiramiento del recto. A través de un retlejo espinal, el músculo liso es relajado y el estriado es contraído.

B) Estímulo aplicado a la porción distal del recto; apertura del segmento superior del canal anal. A través de un mecanismo retlejo recto-cerebro-esfínter externo, las heces son expulsadas voluntariamente.