Apudomas Pancreáticos (Parte II)

Aspectos Clínicos

ALFREDO L. JACOME C.,M.D.
Médico-Cirujano de la Universidad Javeriana,
adscrito al Servicio de Inmunología, Hospital Infantil
‘”L.V. de S.”

ALFREDO JACOME ROCA, M.D.,F.A.C.P.
Miembro de Número, Academia Nacional de Medicina;
Ex-Presidente, Sociedad Colombiana de Endocrinología.

I. Diagnóstico de los Apudomas

En este apartado describiremos algunos de los aspectos más relevantes en cuanto al diagnóstico clínico, paraclínico y anatomopatológico de los apudomas conocidos en el páncreas, basándonos en algunas casuísticas nacionales y extranjeras.

A. Insulinoma

En 1927 se informó el primer caso en la Clínica Mayo. Esta misma institución posee una de las series más grandes sobre el tema con 200 casos reportados; sin embargo, su incidencia global es del orden de menos de I caso por 100.000 habitantes. En una serie de 1.067 pacientes realizada en Italia, el tumor se presentó aproximadamente en un 60% en mujeres y un 40% en hombres, siendo el rango de edad entre los 30 y 60 años (21).

l. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones son debidas a la hipoglicemia secundaria al hiperinsulinismo circulante.

Los síntomas neurosiquiátricos incluyen: pérdida de conciencia, confusión, vértigo, alteraciones visuales, astenia, coma profundo y epilepsia; se han reportado casos con daño del sistema nervioso central irreversible y parálisis temporal; además también puede haber somnolencia, amnesia, ataxia, cefalea, parestesias, signo de Babinski, agitación e irritabilidad.

Estos se explican, en gran parte, debido a que elcerebro depende casi exclusivamente de la oxidación de la glucosa para proveer sus necesidades energéticas. En estos pacientes también son frecuentes síntomas de tipo adrenérgico tales como sudoración, temblor, empalidecimiento y síntomas cardiovasculares como palpitaciones, taquicardia, dolor precordial e hipertensión arterial. También se presentan síntomas gastrointestinales como sensación de hambre, vómito y, ocasionalmente, dolor epigástrico.

A diferencia de los gastrinomas, estos tumores rara vez se asocian con la adenomatosis múltiple endocrina (MEA): probablemente está asociado con MEA L en cuyo caso se debe investigar hiperparatiroidismo, tumores hipofisiarios y úlceras intratables; también pueden producir múltiples sustancias hormonales diferentes a la insulina (22).

KAULlE Y WHITE, en SEATTLE, en una de sus series observaron un curiosísimo acontecimiento; tres de sus veintiún pacientes con insulinoma presentaron MEA; dos de ellos eran hermanos y su padre había sufrido de un tumor de ZOLLlNGER-ELLlSON (23).

En niños y recién nacidos, hijos de madres diabéticas o con nesidioblastosis se pueden observar cuadros similares debido a la hiperfunción de las células B (22).

2. Pruebas Paraclínicas

Para establecer un diagnóstico de insulinoma es necesario realizar estudios bioquímicos, radiológicos, investigaciones con radio isótopos. En algunos casos se puede establecer la triada de WHIPPLE, la cual nos habla de sintomatología neuroadrenérgica asociada a hipoglicemia en ayunas, y la reversión del cuadro con la administración de glucosa. Se puede hacer una glicemia en ayunas y una medición de insulinemia, después de ayuno de 18 a 24 horas; valores superiores a 6 m U/L sugieren el diagnóstico. Pero la prueba más importante para el diagnóstico es la llamada “prueba de ayuno”, la cual generalmente requiere hospitalización; debe ser individualizada, puede requerir de ejercicio y la duración es variable de acuerdo con cada paciente. Las cifras de glicemia deben estar por debajo de 50 mg/ml o 40 mg/ml para otros autores. (Figura 3). En algunas instituciones se piensa que la prueba de tolerancia a la tolbutamida (Fig. 4), es la mejor de las disponibles cuando el diagnóstico se hace difícil; la tolbutamida estimula la liberación de insulina causando una marcada y prolongada hipoglicemia.

El efecto se prolonga a más de 3 horas en pacientes con tumores; en algunos pacientes, sintomatología grave puede obligar a la interrupción de la prueba. A su vez, con la hipoglicemia hay ascenso de los niveles de insulina hasta 950 mUIL, siendo el máximo normal de la prueba 150 mUIL (25). Esta prueba es la que se encuentra disponible en Colombia, principalmente. También se puede utilizar la prueba del glucagón; es un hecho determinado que el glucagón es un potente estimulador de la liberación de insulina en el hombre; siendo, por consiguiente, útil en la evaluación de estados hipoglucémicos asociados con hiperinsulinismo; por ejemplo, una respuesta insulínica alta persistente en pacientes en quienes se les ha resecado un insulinoma, sugiere remoción incompleta o recidiva del tumor (26). Este “test” es más útil en pacientes con falla cardíaca, y más seguro que el “test” de la tolbutamida. Con esta prueba, pacientes con insulinoma tuvieron niveles máximos de insulina inmunorreactiva entre 93 y 343 microunidades/ml.

Hay otras pruebas poco utilizadas como el “test” de sensibilidad a la leucina, pruebas con insulina de pescado, y el péptido C, mucho más raras (27).

Una prueba bastante sensible para el diagnóstico y localización de los insulinomas es la cateterización venosa selectiva para análisis hormonal; el diagnóstico por este método hace posible resecar la parte que contiene el tumor (28). La idea de la prueba que puede ser realizada por laparotomía o por aproximación percutánea transhepática, es cateterizar la arteria celiaca, venas hepáticas o vena porta bajo f1uoroscopia; una f1ebografía puede ser realizada previamente para documentar el lugar de toma de las muestras sanguíneas y caracterizar la anatomía venosa (29); se pueden cateterizar de 2 hasta 6 venas y se toman muestras para estudio hormonal a varios niveles, de acuerdo con la vena; en un estudio, REICHARDT tomó de 8 a 30 muestras de la vena porta. La preparación incluye una comida 6 horas antes y la monitorización de los niveles de glicemia durante la prueba. En cuanto a la local ización, la mayoría se encuentra en la cola, siendo de localización en la cabeza y en el cuerpo un poco menos del 60%.

En un gran número de casos la demostración imagenológica del tumor no es factible, sin embargo, se sugiere que el ultrasonido sea el examen radiológico inicial para la localización de los insulinomas. KUHN localizó exitosamente insulinomas de 7,8 Y 17 mm utilizando ultrasonografía de tiempo real en tres pacientes (30) (Fig. 5). La tomografía axial computarizada también puede ser utilizada, pero con más baja sensibilidad y especificidad.

La arteriografía selectiva y supraselectiva son otras de las ayudas diagnósticas; parece ser exitosa en el diagnóstico en alrededor del 65% de los pacientes, sin embargo, la angiografía no es aún una solución definitiva para el problema de los insulinomas no palpables y la resección pancreática “a ciegas” es aún necesaria (31) (Fig. 6).

Se cateteriza la arteria femoral y se proyecta el tronco celiaco con posible posterior cateterización de la arteria pancreaticoduodenal superior. La distensión gaseosa del estómago, con bebidas gaseosas o cápsulas productoras de gas, en el momento de la arteriografía, mejora el contraste de las densidades en el parénquima pancreático, resultando en un diagnóstico más preciso (32) (Tabla No. 2).

3. Anatomía patológica

Los insulinomas son, por regla general, adenomas que fluctúan entre los O.S y 3.0 cm,. y que tienen una distribución bastante similar en la cabeza, cuello y cola; la malignidad se aproxima al 2S% y la mitad de ellos tiene metástasis en el momento de la cirugía (33) (Fig. 7).

Para la descripción del tumor nos basaremos en el hallazgo de S casos colombianos (34), dos en Bogotá, y 3 en Manizales, bastante descriptivos. Se describe como una tumoración nodular de color rojo pardo o cereza, con medidas como las ya antes descritas, que puede o no estar encapsulado y que frecuentemente es friable y con aspecto lobulado; al microscopio se observa una neoplasia epitelial constituida por células poliédricas, columnares y/o piramidales, de tamaño uniforme, de citoplasma hasófilo o acidófilo con núcleos redondos, nucleolados, hien teñidos con cromatina dispersa en finos gránulos. Estas células se disponen en acúmulos, columnas y cordones entrelazados y rodeado~ por delicadas trahéculas, separadas entre sí por bandas de estroma fibroso hialinizado y penetrados por numerosos capilares; en estos casos no se observaron mitosis atípicas, aunque como se dijo antes, no es regla general; en la periferia se oh servan lobulillos exocrinos constituidos por acinos serosos normales y colapsados por la extensión de la neoplasia (Fig.8); en escasas ocasiones el insulinoma puede encontrarse asociado a otros apudomas, y raras veces puede transformarse en un glucagonoma (24).

(Modificado de Aldrete J5 et al: Arteriography with simultaneous gastric distention to detect insulin-secreting tumors of the pancreas. 50uth Med. Jour 76: 152X, 19X3). (32). Uno de los co-aut()res. Francisco Henao. pertenece al Departamento Quirúrgico de la Universidad Javeriana.

El primer Srifoma se aisló en 1972 del hipotálamo, estómago, pánéreas e intestino delgado. Ahora también se sabe que están presentes en las células O del colon y recto y en otros órganos con tiroides, timo y retina (22). Este es un tumor extremadamente raro.

En cuanto a las características clínicas del síndrome, podemos decir que se asocia con diabetes mellitus, colelitiasis, esteatorrea, hipoclorhidria, pérdida de peso y tumor pancreático, cuadro que generalmente revierte con la extracción del tumor.

Niveles altos de una sustancia similar a la somatostatina inmunorreactiva se han aislado del drenaje venoso del tumor. Las células tumorales han sido cultivadas, permaneciendo viables hasta por 51 días y liberando somatostatina en el medio de cultivo (35). Aunque usualmente malignos, la mayoría da metástasis hepáticas, son tumores de crecimiento lento.

El enfoque diagnóstico de una mujer de 46 años mostró los siguientes datos: marcada hiperglicemia y glucosuria en una primera visita; en una segunda visita fue colecistectomizada y se observó una masa pancreática compatible con un apudoma. Posteriormente se encontró moderada anemia con anisocitosis y poiquilocitosis; una arteriografía selectiva del tronco celiaco y arteria mesentérica superior mostró una masa vascular en la arcada pancreaticoduodenal. Se realizó una laparotomía y se obtuvo una masa circunscrita, redonda de 6.0 por 5.5 por 4.0 cm, en la cabeza del páncreas sin metástasis; la paciente posteriormente se recuperó. El TAC es más útil para localizar metástasis hepáticas (36).

En la microscopía de luz se encontraron células tumorales formando pequeñas masas y cordones con un estroma vascular hialino semejando a un insulinoma; el citoplasma basófilo ligeramente y el núcleo variable en tamaño, redondo u ovoide con cromatina fina punteada y pequeños nucléolos basófilos. El núcleo fue dos a cuatro veces más grande que el de un linfocito; no se observaron mitosis atípicas y el tumor generalmente fue demarcado por el tejido circundante. Un nódulo linfático presentó células tumorales. A la microscopia electrónica presentó gránulos similares a los de las células D. (35).

En otros estudios también se han hallado metástasis en hueso, piel, suprarrenales y ovario. Además de esto, ocasionalmente puede aparecer un tipo especial de IgG, lo cual nos hace pensar en el mieloma múltiple como diagnóstico diferencial (37).