Formación de Analistas no Médicos

DR. GUILLERMO SÁNCHEZ MEDINA

 (El análisis laico, “profano”)

Me voy a referir al mal denominado “análisis Profano”, también llamado “análisis lego”. La palabra profano tiene connotación de profanar o sea de tratar una cosa sagrada sin el debido respeto o aplicarla a usos profanos; la misma palabra profano viene de pro: fuera, delante, y fanum: templo; luego equivale a lo que no es sagrado ni sirve a esos usos, sino a los puramente seculares.

Otras acepciones indican sin reverencia a las cosas sagradas; libertino o muy dado a las cosas del mundo; aún más, profanar -según el diccionario- es también deslucir, desdorar, deshonrar, prostituir, hacer uso indigno de cosas respetables.

En todas estas significaciones que da implícito lo peyorativo, y la connotación básica de la acción en contra de los valores y la moral, atacándolos o yendo contra ellos y lo sagrado. Si observamos un poco más desde el punto de vista lingüístico, el estar fuera del “templo” (profanar) descalifica al ser en su acción, en su hacer y tener.

Por lo tanto, quien está dentro de aquel sería calificado, aceptado, actuado dentro del respeto, los valores y la moral, no siendo espurio sino válido.

Entendemos a la vez que antiguamente era los sacerdotes los que se ocupaban de la salud, los que estaban dentro del templo; éste era el sitio al que acudían los pensadores, filósofos, espiritualistas, sacerdotes, y aun políticos que ya en los atrios pronunciaban sus oratorios o discursos.

Estar dentro del templo significaba participar de un grupo, una ley, una magia, omnipotencia y omnisapiencia sagrada sobrenatural, venida del cielo; eran las lenguas de fuego (luz de la verdad) caídas sobre las cabezas de los apóstoles recogidos en el salón en donde se comían, oraban, comunicaba e informaba para tener el poder de la verdad.

Hoy día pensar así en cualquier ciencia es estar alienado, negar que han pasado ya milenios y que las ciencias y las verdades sólo tienen el límite del entendimiento.

Al psicoanálisis no se le puede decir que es “profano”, pues no sólo no profana en el sentido estricto, sino que nunca ha estado ungido de la verdad, de la magia y omnipotencia. Si bien esas tendencias existen y existirán más en los seres primitivos que dan esa connotación a quienes conocen más allá de lo que se ve en el exterior, más adentro de la piel primera; y a los que conocen el cuerpo y la mente en su  funcionamiento, en su mal y en su cura.

Aun referimos al psicoanálisis lego (“lay analysis”) es enmarcarse en la significación del latín, laicus: popular, pueblo, el que no ha recibido ni siquiera la tonsura clerical, o que es faltó de letras o noticias; también según las comunidades religiosas, el que siendo profano no tiene opción a las sagradas órdenes.

Recordemos una vez más que las letras, el saber, la ciencia, por muchos años salió o nació de los sitios cerrados, aislados, en donde se pensaba, inventaba, lo que se hacía en los conventos y templos.

De ahí que se utilicen los términos “profanos y lego” al psicoanálisis como herencia de aquellas épocas proyectadas a la actual; es decir, si el sujeto no tiene opción de ungirse con las sagradas órdenes en los templos de las universidades (en este caso las facultades de medicina, porque en ellas no se ha estudiado y recibido el grado), entonces quien conozca de una ciencia sin tener aquella licencia significa que es profano o lego.

Hay que explicitar muy claramente si el psicoanálisis es una especialidad de la medicina o unas sub, super o supra-especialidad derivada de la psiquiatría o si es, por el contrario, una ciencia con modelo, teoría y técnica propios.

No quiero entrar a discutir los prefijos “su, súper o supra” pues equivaldría a ubicarnos dentro de una valoración de la ciencia dejando a una u otra (neuro-psiquiatría  y psicoanálisis) por encima o por debajo, lo que equivaldría a caer en una trampa y falencia anti-científica y sí muy subjetiva.

Obsérvese que nunca se ha dejado de aceptar y respetar a la neurología o sus subdivisiones como ciencia; porque en ella se puede medir, cuantificar, graficar, probar potenciales físico-eléctricos, movimientos y sustancias químicas.

Por su parte, cuando la psiquiatría se vuelve más neuro-físico-química siguiendo los patrones de comprobación cuantificables y probados, entonces se le considera más ciencia, en cambio aquellas observaciones de los fenómenos mentales como los pensamientos, las fantasías, los sentimientos, las representaciones, que aún no podemos graficar, cuantificar y probar en su formación y en su funcionamiento, a estas disciplinas y modelos se les considera no científicos, y en su connotación religiosa y más sagrada, profanos y legos.

Es de observar que cuando un sujeto el grado de médico y ejerce las técnicas psicoanalíticas, entonces se le considera válido y no lego o profano, aunque no se haya entrenado en institutos especializados; sólo el grado de “doctor” le da el “status”, la calidad o calificación para entender y practicar las ciencias psicoanalíticas.

En cambio, si un sujeto no tienen el “grado de doctor” en medicina (que se ocupada del cuerpo y la mente ), entonces no es válido porque no ha sido consagrado como quien tiene el poder del conocimiento de lo interno; parecería a la vez que para obtener el grado hubiese necesitado contradictoriamente que “profanar” el cuerpo con autorización de la ley, abriendo el cadáver, disecándolo, conociéndolo por dentro y desde la muerte hasta la vida para así hacerse cargo de ellas; pero ahí está la connotación de lo prohibido, de lo permitido y del poder.

Quienes hemos pasado por un anfiteatro haciendo disecciones y luego por un quirófano operando, viendo sangrar tejidos, pulsar corazones y moverse víscera, estamos en realidad más impregnados de vida, de angustia y de la posibilidad de enfrentarnos a la inmovilidad y a la muerte física y mental; eso es cierto, pero no implica que hoy día, con las nuevas tecnologías, debamos someter al sujeto que desea aprender y conocer de la ciencia psicoanalítica a tener que saber anatomía, fisiología, patología, farmacología y técnicas quirúrgicas.

Es necesario aceptar que los tiempos cambian, que evolucionan las técnicas y surgen nuevas disciplinas, formas y posibilidades de actuar.

En realidad hay una polémica sobre sí el acontecer psicoanalítico es un acto médico o no; las diferentes opiniones, dan sus argumentos, pero si nos detenemos en el acto puramente médico, notamos cómo existen el celo y el purismo inoperante dejando, a cualquier acto psicológico que implica terapia (cura-tratamiento) de un desorden, descalificado por no ser operado por el consagrado medicó.

El tratar al paciente con un desorden mental implica a la vez la intervención implícita de todos sus sistemas psicobiológicos; entendemos cómo todos estos (somáticos y psicológicos) pertenecen a una unidad con sus repercusiones e interrelaciones mutuas.

De aquí se infiere la necesidad de comprender que en la relación analítica (analista, analizado) intervienen procesos psicosomáticos, y que el analista debe estar alerta y consciente desde el inicio, de posibles desórdenes puramente somáticos; por eso el mismo Freud pensaba que era “preciso poseer, para no extraviarse en su recinto, conocimientos anatómicos y fisiológicos…” (7).

Para que el enfermo no sorprenda al analista con problemas de otros sistemas en los cuales el psicoanálisis no tiene ninguna intervención, Freud en la misma obra (8) dice: “por mi parte, aconsejó, o, mejor dicho, exijo que a todo analista preceda  un diagnóstico médico”. Más adelante agrega: “… No es nunca conveniente reunir en una sola mano dos tratamientos, el psíquico y el orgánico” (9).

Al pensar sobre este tema podría aparecer la duda de si el psicoanalista debe saber de medicina o no. La respuesta podría iniciarse desde el siguiente punto de vista: el psicoanalista tiene que aprender primero de sí mismo, renunciando a la omnipotencia, a la omnisapiencia y al monopolio de ser él, el único capaz de hacer psicoanálisis; pero sí ser consciente de “los peligros que pueda traer consigo, tanto para nuestra causa como para los enfermos, el ejercicio de un ‘psicoanálisis silvestre’, no nos queda otro camino”.

Agrega Freud, “En la primavera de 1910 hemos fundado una asociación psicoanalítica  que hace publicar el nombre de sus miembros, con objeto de poder rechazar toda responsabilidad derivada de la actuación de aquellos que no pertenecen a nuestro grupo y dan, sin embargo, a sus procedimientos médicos el nombre de psicoanálisis.

En rigor, tales analíticos Silvestres perjudican más muestra causa que a los enfermos mismos” (10).

La obra “Psicología y Medicina” (11) escribe Freud: “Pero si pienso en los destrozos que algunos analíticos han causado con la interpretación de los sueños, me torno unido y casi doy la razón a nuestro gran satírico Nestro, cuando afirma que todo progreso no es sino la mitad de lo que en un principio se creyó.

Ahora bien, no es cosa sabida que los hombres no hacen sino embrollado y destrozar todo lo que cae en sus manos: Con un poco de prudencia y de disciplina puede evitarse la mayoría de los peligros.

Todos los seres humanos por lo general sentimos que tenemos la verdad y asumimos que poseemos el derecho a emitir juicios con respecto a nosotros mismos y a los demás porque algo se conoce o sabe de la vida anímica; por ello nos sentimos psicológos.

El día 28 de setiembre de 1985 se efectuó en Bogotá, en la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, una reunión de Analistas Didactas con el fin de discutir el tema de la formación de analistas no médicos; el Presidente de ese entonces, la doctora Inga de Villarreal, hizo la siguiente “introducción” que me fue facilitada para su revisión y su publicación.

Introducción

“En el año 1927 Freud envió un telegrama al Congreso de Innsbruck que terminaba así: ‘Después de desear un trabajo científico fructífero expresó la esperanza de que ustedes, por el sentimiento de la tarea en conjunto, encontrará la fuerza para ponerse de acuerdo en cuestiones prácticas’.

Esta frase se refería la discusión sobre el mal llamado ‘Análisis Laico’. Hasta hoy, tanto a nivel internacional, como a nivel local sigue sin resolverse. Los argumentos, tanto en pro como en contra, de aquella época, son sorprendentemente parecidos a los que nosotros hemos pronunciado y escuchado aquí durante los últimos 20 años.

“Como es bien sabido, los primeros profesionales que seguía a Freud eran médicos y no médicos, siendo siempre mayor el número de médicos que el de no médicos. Sin embargo, solamente cuatro de los no médicos no tenían carrera universitaria.

“El primer problema surgió por interferencia del grupo de los psicoanalistas, alrededor de Freud, y se instauró el proceso contra el análisis efectuado por no médicos. En 1925 prohibieron el ejercicio del psicoanálisis a Theodor Reik.

Este proceso estímulo a Freud para escribir su bien conocido artículo ‘la cuestión del análisis laico’, pero, ya desde antes las autoridades vienesas habían puesto su vigilancia sobre el ejercicio del psicoanálisis.

Antes de este proceso, cuando el grupo psicoanalítico quiso fundar una clínica ambulatoria según el ejemplo de Berlín (en 1920), las autoridades pusieron como condición la no participación de los no médicos.

“En Alemania no había, y todavía no hay, esta oposición de parte de las autoridades, contra lo que en esa época se llamaba ‘el curandero no médico’.

La posición norteamericana sobre quién podía formarse y ejercer el psicoanálisis se estableció en esta misma época. Ya en un reporte de la Sociedad Psicoanalítica de Nueva York de 1924 se puede leer: ‘la membrecía se reserva únicamente a los doctores en medicina’. Desde esa época se en enfatizó la importancia de la conexión del psicoanálisis con los hospitales, las universidades y la psiquiatría en general (19).

“Esta misma época también fue decisiva para la institucionalización del psicoanálisis. Esto en parte se debió al crecimiento internacional del movimiento psicoanalítico, y en parte a la situación angustiosa de la enfermedad de Freud, que le fue diagnosticada 1923.

“Como es bien sabido, el sistema tripartita de la formación que practicamos hoy día se originó en 1925 en el Instituto de Berlín. Así que la discusión sobre la cuestión del “análisis laico “ha sido íntimamente ligada a la discusión sobre la formación.

En 1925, en el Congreso de Bad Homburg, se decidió la formación de un Comité Internacional para la educación, y en los congresos que siguieron se realizaron grandes discusiones en las cuales los congresistas encargaron a esa Comisión la reglamentación de la formación y, en últimas, también la decisión sobre el análisis laico.

En estas discusiones había oposiciones y grandes tensiones afectivas que siguieron hasta 1938. Los norteamericanos insistieron en su funcionamiento autónomo en todo lo que se refería a la formación y también a la admisión de no médicos.

“La exigencia en 1938 era que la Asociación Internacional debería dejar de existir, como un cuerpo administrativo y ejecutivo, y no debería ser sino una asociación con objetivos científicos.

“El punto de vista de Freud nunca cambio; ya en 1913 en el prólogo al libro ’Pfister’ se declaró en favor del análisis laico. Cómo se sentía Freud por los desarrollos del año 1938 se puede leer en una carta de agosto de 1938: él ‘… Me siento herido por la conducta de los analistas americanos en la cuestión del análisis laico, parece que no me quieren’ (19).

“No sólo por lo anteriormente expuesto el año 1938 fue un año de cambios de gran alcance para el psicoanálisis; como es bien sabido, fue el año en el cual Freud tuvo que salir de Austria. El Instituto de Viena con su dependencia en Praga, y los Institutos de Roma y de Berlín, se cerraron.

La gran mayoría de los analistas habían  emigrado también. En Berlín algunos analistas siguieron trabajando en el Instituto Alemán de Psicoterapia bajo el mando del doctor Goring, primo hermano de Hernán Goring. La discusión sobre la cuestión del análisis laico desapareció de la escena internacional por muchos años.

“Después de la segunda guerra mundial, Ernest Jones impulso nuevamente la I.P.A.., con la regla establecida en 1938. La A.P.A., con más de la mitad de los miembros pertenecientes a la Internacional, manejada, y todavía maneja, la formación de psicoanalistas (todos) médicos a través de su poderosa ‘Board of education’.

La discusión ha continuado por años sobre la educación y formación en Estados Unidos. Las sociedades europeas, siguiendo el modelo histórico, seguían adiestrando a no médicos a la par con los médicos. En Alemania y en Inglaterra esto se hizo bajo la responsabilidad de un médico.

La situación desde este punto de vista en Latinoamérica ha sido más compleja. Algunas sociedades (como la de Argentina) contaban con no médicos entre sus fundadores, pero cerraron la formación para no médicos en la post-guerra, siguiendo el modelo norteamericano

“Otras parece que han admitido no médicos desde un comienzo pero en número muy reducido. Sin embargo, en el curso de los últimos quince años muchas de las Sociedades Latinoamericanas han abierto sus puertas a los uno médicos y la situación en este momento es la siguiente: La Asociación Psicoanalítica Argentina y la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires abrieron la formación para psicólogos hace poco más de un año.

La principal razón por la cual no lo habían hecho antes era, según ellos, la legislación del área de Buenos Aires que prohibía el ejercicio del psicoanálisis a los no Médicos.

“La Sociedad Psicoanalítica de Mendoza ha recibido no médicos desde su iniciación. Lo mismo ha hecho Chile y Uruguay. En Brasil, la Sociedad de Sao Paulo recibe no médicos desde hace muchos años.

Las dos sociedades de Rio de Janeiro  abrieron la formación para no médicos durante los años 70 y la de Rio de Janeiro en Porto Alegre no admite sino Médicos.

“Venezuela con una excepción, no había sino médico durante los primeros años; sin embargo, abrieron la formación para no médicos en 1980.

Los últimos grupos de candidatos están constituidos casi exclusivamente por psicólogo. Este desarrollo les causó cierta preocupación y ahora están tratando de tener en sus grupos de candidatos un 50% mínimo de Médicos.

“El grupo de Lima admitió no médicos desde su inicio. La Asociación Mexicana ha admitido desde siempre miembros no médicos, pero los psicólogos deben tener un PhD y el número de ellos que se entrenan es muy reducido. La Sociedad de Monterrey no está entrenado sino médicos en este momento, pero abrirá la formación a no médicos en un futuro próximo.

“Como ustedes pueden apreciar, la Asociación Psicoanalítica Americana de los Estados Unidos de Norteamericana, la de Porto Alegre y Colombia, son las únicas que mantienen la política de no formar a los no médicos.

“Después de esta introducción, en la cual he destacado aspectos históricos actuales, quiero llegar al punto central: Freud escribió, en 1926, en una carta a Paul Federn: ‘la lucha por el análisis laico tiene que pelearse hasta el fin alguna vez. Mejor ahora que más tarde’.

La lucha que no se dio en 1926 quedó latente; pero, en mi opinión, se va a dar en los próximos años. Mejor dicho, ya comenzó de manera históricamente coherente; estalló en los Estados Unidos, lugar donde el problema fue más reprimido. Fue así como se iniciaron acciones legales.

“Algunos psicológos norteamericanos PhD y otro graduado en leyes de la Universidad de Harvard, alegan que en su país existe un monopolio en el Instituto Psicoanalítico de Nueva York y en el Instituto de Columbia para el entrenamiento psicoanalítico; a pesar que en Nueva York también los trabajadores sociales hacen psicoterapia y hay una proliferación  de sitios en donde se enseña psicoanálisis.

A la vez otros psicólogos de los Estados Unidos viajan a Europa y Allí son aceptados para entrenamiento psicoanalítico sin que la A.P.A se oponga.

Se puede uno preguntar aquí: ¿es un problema de política o de convicción de identidad médica  profesional? ¿Qué puede hacer la Asociación Internacional de psicoanálisis cuando en su seno la mayoría piensa con el criterio de que se pueden formar analistas no médicos: al mismo tiempo hay que tener en cuenta que la Asociación Americana de psicoanálisis está compuesta por cerca dos mil quinientos analistas médicos que están afiliados a la I.P.A. y que configuran el Roster; un gran porcentaje se ubica en el este de los Estados Unidos de Norteamérica y más en la ciudad en Nueva York obviamente, esa gran “masa“ tienen “peso” dentro de la comunidad. A la vez desde hace una o dos décadas más del cuarenta por ciento de los psicológos clínicos de los U.S.A. se identifican como psicoanalistas.

Todo esto significa otra fuerza social no médica en la ciencia psicoanalítica que la Asociación Internacional de psicoanálisis no puede despreciar.

La situación de la I.P.A. es compleja ya que, por un lado, no está en la position de defender lo que no creen (el entrenamiento psicoanalítico de exclusivamente para médicos o realizado entrenamientos parciales a psicológos o con fines solamente de investigación lo cual es prohijado por la Asociación Psicoanalítica Americana) y, por otro, la I.P.A. no se puede permitir y además no quiere de ningún modo entrar en oposición con una de sus sociedades o asociaciones que actualmente tienen el 40% de la membresía de la I.P.A. Este pleito, de todos modos, va a salir muy costoso, no importa su resultado final.

“Tal vez ustedes piensen que estos acontecimientos tan lejanos no nos conciernen a nosotros. Yo creó lo contrario. Esto puede tener influencias en nuestro medio que no se pueden prever en sus detalles, pero les quiero mostrar algunas posibilidades:

“1. La estructura de la I.P.A. está basada en los desafortunados compromisos del año 1938 y, de algún modo, los errores del pasado surgen y se tienen que arreglar en algún momento. En este sentido podría darse una reorganización en la estructura de la I.P.A. en relación con sus organizaciones componentes, y no puede preverse, si este comité  internacional para la formación, que fracasó antes de la segunda guerra, volverá a cobrar vida. Podríamos tener una reglamentación internacional sobre admisión a la formación, que incluyera de todos modos la admisión de psicológos.

“2. Por su parte en Colombia las leyes autorizan a los psicológos para efectuar su labor psicoterapéutica.

“hay precedentes en Latinoamérica de miembros de la I.P.A. que han recurrido a las Cortes. La Sociedad de Río I tuvo que devolver las membresías que le habían retirado en la asamblea a dos de sus miembros. Es una triste experiencia que las diferencias entre colegas no se puedan arreglar a través del diálogo y tenga que llegar a las cortes de justicia.

“Hoy estamos aquí reunidos para discutir políticas de la Sociedad a mediano o largo plazo. Lo que deseo plantear es que en mi concepto la batalla para el psicoanálisis laico que Freud anunció en 1926 surgió, después de estar latente muchos años, precisamente donde se reprimió con más fuerza: en los Estados Unidos. No podemos escapar de la historia, somos parte de ella.

Entre nosotros ya existe un grupo de psicólogas entrenadas y otras que acaban próximamente su formación. Unas y otras serán participes de nuestras actividades científicas y seguramente compartirán nuestra sociedad e identidad psicoanalítica.

“Creo que la política científica es que debe exigirse una preparación académica y más completa como requisito de admisión al entrenamiento psicoanalítico. Tenemos que mantener un alto nivel de educación”.

Es de observar, como en los inicio de diversas sociedades psicoanalíticas se admitió para su formación profesional no médicos; sin embargo, posteriormente, por aspectos jurídicos, las disposiciones cambiaron limitando el entrenamiento a los médicos.

De todas maneras, la formación ha seguido su desarrollo, y hoy día, la mayoría de las sociedades o asociaciones preparan a los no médicos para ser psicoanalistas.

El hecho de que los psicológos hallan entablado demandas legales para el ejercicio de la profesión, no es motivo para modificar los criterios; esto equivaldría a tomar una decisión por presión y no por el convencimiento conceptual, de que un profesional idóneo, capaz y bien preparado, puede analizar, más cuando su identidad es analítica.

Aquí quiero hacer una pausa para transcribir un escrito de los doctores Charles Hanly y Josette Garon Léonard, sobre ”La naturaleza del acto psicoanalítico”, aparecido en el Newletter de la A.P.I. Vol. XV, No. 3, pág. 10-12 de octubre de 1983. Agradezco a los autores la autorización para su reproducción.

“Sobre la Naturaleza del acto Psicoanalítico: una posición”

Por: Charles Hanly y Josette Garon Léonard

“La cuestión de la naturaleza del psicoanálisis ha sido dividida aquí en tres partes en aras de  la claridad, a fin de hacer una enumeración ordenada de sus diversos aspectos, y en razón de que éstos, han sido a veces confundidos: I) la cuestión de los analistas no médicos; II) la cuestión de si el psicoanálisis es o no un acto médico; III) la cuestión del requisito impuesto a los analistas no médicos de sólo atender pacientes derivados por un médico.

I

“En su mayor parte, los analistas canadienses coincide con Freud en que personas que no son médicos pueden ser capacitadas para el ejercicio del  psicoanálisis. Si enunciamos esto, lo hacemos sólo para aclarar que no es preciso que nos detengamos en este punto, ya que no está aquí el meollo del asunto.

“El hecho de que personas que no son médicos practiquen el psicoanálisis no demuestra nada, por sí solo, a acerca de la naturaleza del acto psicoanalítico. Lo crucial son las razones que guían esta práctica.

II

“Más controvertible es la determinación de si el psicoanálisis es o no un acto médico. Al considerar este problema, es útil examinar algunas cuestiones y distinciones preliminares.

“1. ¿Cómo influye en este problema la tradición?

“Debe destacarse que aun en Estados Unidos, y por cierto también en otros países, la definición del psicoanálisis como un acto médico no es adaptada en modo alguno como una verdad evidente, que no necesita demostración. Hace algunos años, a consecuencia de la presión ejercida por el Instituto para el Psicoanálisis de Chicago, debieron suprimirse los ‘reglamentos’ concernientes a la relación del psicoanálisis con la medicina.

“Por lo demás, en lo que atañe a la Sociedad Canadiense, no hay unanimidad en este punto. Para establecer esa falta de unanimidad basta señalar lo siguiente:

a) “En las ‘actas’ de la Asamblea Administrativa Anual de la Sociedad Psicoanalítica de Montreal, correspondiente a 1980, se indica que la opinión general de los presentes era que el psicoanálisis no es medicina. Se realizó una votación secreta de la pregunta ‘¿Considera usted que el psicoanálisis es un acto médico o no lo es’? El resultado fue 3 votos afirmativos y 26 negativos.

b) “En la Asamblea Administrativa Anual de la Sociedad Canadiense celebrada en junio de 1981, tras un prolongado debate, se adoptó la decisión de que un comité estudiara sí en Canadá el psicoanalizado es concebido siempre, o sólo a veces, como un acto médico, y si el hecho de que los analistas no médicos sólo puedan tratar pacientes derivados por un médico es únicamente una tradición o un requisito formal.

“Bien puede ser que un cierto número de psicoanalistas canadienses hayan considerado y sigan considerando que el psicoanálisis es un acto médico. Pero estas diferentes posturas en cuanto a las opiniones y reglamentaciones que existieron o existen no nos brindan, por si mismas, ningún argumento sustancial sobre lo que aquí se discute.

En verdad, esta clase de argumentaciones incurren en la falacia esencial conocida como “argumentum ad populum”. Lo pertinente en esta cuestión son las razones que han tenido o tienen los psicoanalistas para concebir de tal o cual modo al psicoanálisis, y si esas razones son o no valederas. Así pues, lo que debe examinarse son las razones fundamentales para considerar o no al psicoanálisis un acto médico.

2. “¿Cómo influye en este problema el hecho de que los psicoanalistas no médicos traten pacientes derivados por médicos? ¿Tienen esa derivación por consecuencia que el tratamiento practicado se convierta en un acto médico?

“El principio que aquí está en juego sería este: Toda vez que el profesional A, deriva una persona al profesional B, para su diagnóstico o tratamiento, los servicios del profesional B, adquieren por eso mismo el carácter y la naturaleza de los servicios del profesional A. Es evidente que un principio tal conduce directamente a una “reductio ad absurdum”.

Si un abogado envía a uno de sus clientes a un psiquiatra o psicólogo para evaluar su estado mental, según este principio la evaluación realizada por esta vía se convertiría en un acto legal. Si un médico clínico envía a uno de sus pacientes a una asistente social para que lo asesore, ese asesoramiento asistencial se convertiría en un acto médico. La derivación de un paciente por un psiquiatra a un fisioterapeuta tomaría en acto médico la fisioterapia.

Por lo tanto, no es lógicamente posible, a partir del hecho de que los psicoanalistas no médicos tratan pacientes derivados por médicos, extraer la conclusión de que el psicoanálisis es un acto médico.

3.”El hecho de que los programas de seguro de salud providenciales de Canadá incluyan el psicoanálisis en la categoría de la psicoterapia ¿implica que el psicoanálisis es un acto médico?

4. “Nos enfrentamos, pues, con dos problemas fundamentales de definición. ¿Qué es un acto médico?

“Procedamos primero por vía negativa. Un acto médico no es cualquier acto realizado por un médico. Por lo tanto, del hecho de que los médicos practiquen el psicoanálisis no se sigue que el psicoanálisis sea un acto médico. Un fisiatra que ha sido instruido y ha recibido la licencia para practicar la quiropraxia no realiza actos médicos cuando aplica los procedimientos quiroprácticos, sino sólo cuando lleva a cabo procedimientos médicos.

“Por lo demás, serie mensual identificar una terapia como un acto médico si no se cumplen las siguientes las condiciones:

1)  La formación científica y clínica para ejecutarla es una parte normal de los planes de estudio de las escuelas médicas reconocidas; 2) la autorización para practicarla es responsabilidad de un colegio de médicos y cirujanos; y 3) las normas que rigen su ejercicio son las mismas de los médicos. Ninguno de estos criterios se aplica al psicoanálisis.

“Si ahora queremos definir el acto médico por vía positiva, diríamos que es cualquier servicio que un médico está específica y exclusivamente calificado para realizar, como consecuencia de su formación médica. “Por lo tanto:

• Acto médico es aquel que un médico está calificado para realizar como consecuencia de su formación médica.
• Un médico no está calificado para practicar el psicoanálisis como consecuencia de su formación médica.

De donde:
• El psicoanálisis no es un acto médico.

“Los hechos fundamentales son estos:

“No hay parte alguna de la formación médica que califique a un individuo para la práctica del psicoanálisis; ningún organismo médico es competente, sobre la base de los conocimientos médicos y de la formación médica, para autorizar la práctica del psicoanálisis o establecer las normas que rijan su ejercicio. Esto no sería aplicable a cualquier servicio de los que normalmente se definen como actos médicos.

El hecho de que algo de psicoanálisis forme parte de los conocimientos  científicos que a veces se les exige a médicos y psiquiatras, no convierte al psicoanálisis en una ciencia médica, así como la farmacología no convierte en ciencia médica a la química.

Consecuentemente, a partir de cualquier definición adecuada de lo que es un acto médico, no es posible establecer que el psicoanálisis es un acto médico.

“El propio Freud jamás definió al psicoanálisis como un acto médico. En numerosos contextos subrayó la diferencia fundamental entre el psicoanálisis y la medicina.

Con respecto a la formación, por ejemplo, al hablar ante un público compuesto de médicos y estudiantes de medicina; dijo: ‘La orientación de vuestra cultura personal y todos los hábitos  de vuestro pensamiento os han de inclinar en contra del psicoanálisis’ (Introducción al psicoanálisis, B.N., 2,2125; A.E., 15, 17; S.E., 15, 19-20). Y respecto del psicoanálisis mismo declaro: ‘…He aceptado como obvio algo que en nuestras discusiones aún ha sido violentamente disputado. En efecto, he dado por sentado que el psicoanálisis no es una rama especializada de la medicina’ (B.N., 3, 2955; A.E., 20, 236; S.E., 20, 252. Las bastardillas son de los autores).

A continuación  hacia una comparación con la electricidad, que pese a sus aplicaciones en medicina sigue siendo una rama de la física.

“Además cualquier definición del psicoanalista en función de la formación profesional anterior del individuo que lo práctica (médico, psicólogo, asistente social,* antropólogo, filósofo, lingüista, profesor, etc.) es sumamente problemática. Que el psicoanálisis sea practicado por médicos no lo convierte en un acto médico, como no lo convierte en un acto de asesoramiento psicosocial o en un acto educativo el que sea practicado por asistentes sociales o por profesores.

“Algunos psicoanalistas piensan que el psicoanálisis no es más que un tipo de psicoterapia. La clasificación del Programa de Seguro de Salud de Ontario es congruente con esta opinión, y tal vez en otras provincias suceda lo mismo que en Ontario. Pero algunos psicoanalistas piensan que el psicoanálisis es, en verdad, un acto específico que debe distinguirse de la psicoterapia, y que es un error confundir psicoanálisis con psicoterapia.

Estos analistas actúan en contra de su propia convicción  de lo que es el psicoanálisis cuando, preocupados por la billetera de sus pacientes y por sus propios ingresos, lo llaman psicoterapia y reclaman que sea incluido dentro del seguro de salud.

Si el psicoanálisis es en realidad un método de tratamiento diferenciado, debe clasificarlo por separado en el mencionado Programa de Seguro de Salud. De hecho, no es raro que ciertas definiciones convenientes desde el punto de vista social se aparten  de las definiciones científicas rigurosas. La definición legal de la insania no sería útil en psiquiatría, pero bien puede resultar satisfactoria para los propios legales.

No obstante, por su propia naturaleza, el psicoanálisis no puede sustituir una definición científicamente  válida de sí mismo por una definición socialmente conveniente, ya que la naturaleza del psicoanálisis es requerir sinceridad y adhesión  al principio de realidad. Por consiguiente, la formación en que los planes provinciales de salud definan al psicoanálisis no cuenta para nuestro problema.

Cabe señalar, en tal sentido que la medicina ya ha abierto las puertas al control oficial de su ejercicio  y de su formación, a través de la participación del Estado en los programas provinciales de salud.

La posibilidad de una regulación  e inspección estatal tal vez no sea una amenaza para los procedimientos médicos de diagnóstico  y tratamiento, pero es sin duda peligrosa para el psicoanálisis. El estado no debe entrar en los dormitorios de los habitantes ni en los consultorios de los psicoanalistas.

“Si se define el psicoanálisis como un ‘acto médico´, probablemente se abran las puertas a la injerencia  de los colegios y asociaciones médicas, y, eventualmente, del Estado. Que este temor es realista lo evidencia las notificaciones  enviadas a los médicos psicoanalistas de Quebec, acerca del ‘mantenimiento de legajos médicos para los psicoterapias prolongadas sin uso de drogas y para el psicoanálisis´.

Fue por este motivo que en su Asamblea Administrativa Especial del 16 de octubre de 1980, la Sociedad Psicoanalítica de Montreal voto por unanimidad (con una sola abstinencia) una declaración oponiéndose  a la obligación  de llevar legajos médicos, o bien, si era imposible lograr esto, que esos requerimientos se redujeran al mínimo.

“La inclusión del psicoanálisis en programas estatales de seguros  de salud puede convertirse fácilmente  en el pretexto para un escrutinio estatal  del psicoanálisis  y del escrutinio a la regulación  no hay más que un paso. El propio Freud se oponía a todo tipo de regulación  del psicoanálisis por una autoridad exterior a él (Análisis profano, B.N. (1972), 3; A.E., 20; S.E., 20, 235).

“Parecería esencial para el psicoanálisis que los analistas se opongan a cualquier regulación ajena de su desarrollo y ejercicio, sea que la efectúen asociaciones y colegios médicos o el Estado.

Una posición distinta llevaría, eventualmente, a diversos tipos de injerencias, que, en el mejor de los casos, comprometerían seriamente el propio proceso analítico, ya que podrían afectar la duración  del tratamiento, la cantidad de sesiones semanales y su duración, los honorarios, la elección de pacientes y, finalmente, la formación de los analistas.

“Tarde o temprano, este estado de cosas provocaría la muerte del psicoanálisis del como Freud nos lo legó; y sin duda ningún analista querrá  que ello ocurra. El propio Freud anticipo ese peligro al preguntarse si el propósito de los médicos que querían  adueñarse  del psicoanálisis era destruirlo o protegerlo: ‘(…) si se trata de una toma de posición con el propósito de la destrucción o de la preservación del objeto’ (B.N. 3, 2955; A.E., 20, 237; S.E., 20, 235)

“No obstante, sería un error establecer una definición del psicoanálisis basándose meramente en la reacción ante una amenaza del Estado o de los colegios o asociaciones de médicos. Lo que se requiere es definir el acto médico y el acto psicoanalítico sobre la base de la naturaleza específica de cada uno de estos actos.

“A idéntica conclusión se llega si uno se aproximar al asunto desde el ángulo de una definición del psicoanálisis.

Como ciencia, el psicoanálisis nada le debe a la medicina como tal. Sus observaciones derivan del proceso de la asociación libre y de la atención libremente flotante, en condiciones clínicas específicas que no son en sí mismas médicas.

Antes del psicoanálisis, el conocimiento de lo inconsciente –que él sistematizó y demostró- existía, si es que existía en alguna medida, en obras de literatura y filosofía, tanto o más que en cualquier rama de la medicina o de la psicología. No es accidental que el complejo de Edipo derive su nombre de la tragedia de Sófocles que, a juicio de Aristóteles, fue la más grande de la antigüedad a causa de su comprensión de la condición humana.

Para la adquisición de conocimientos psicoanalíticos no se precisa ningún procedimiento de investigación, diagnóstico o tratamiento específicamente médicos.

“El psicoanálisis y procede mediante una singular relación psicoanalítica entre personas, que resultaría perturbada, dificultada o aún imposibilitada por cualquier otro procedimiento que se aparte de ella, ya sea en dirección a la educación y el asesoramiento psicosocial o en dirección al tratamiento médico.

Si bien un psicoanálisis médico que se mantuviere actualizado en su saber y en su práctica médica podría, en caso de que el paciente en análisis lo requiriese, intervenir médicamente, el análisis en sí mismos se lo vedaría. Con respecto a los problemas médicos concomitantes que un paciente puede presentar, un psicoanalista médico está en igual posición que un psicoanalista no médico: ambos deben analizar el significado de esos problemas, y dejar en manos del médico del paciente su tratamiento médico.

Por su formación, el analista médico estará en mejores condiciones de comprender una enfermedad orgánica que el paciente padezca durante el análisis, su pronóstico, posibles complicaciones y tratamiento; pera esta comprensión, por útil que sea, no es esencial para el análisis como tal. La razón de ello es que el análisis se ocupa de las consecuencias psíquicas de las enfermedades orgánicas, y no directamente de estas enfermedades mismas –a menos que la disfunción orgánica sea psicógena en cuyo caso el análisis tendrá que ocuparse de ella.

“Para mayor precisión, conviene distinguir tres cosas: a) el psicoanálisis; b) el diagnóstico psicoanalítico; c) diagnóstico diferencial.

“Freud definió así el psicoanálisis: ‘A la labor por medio de la cual hacemos llegar lo reprimido a la conciencia le hemos dado el nombre de psicoanálisis’ (los caminos de la terapia psicoanalítica, B.N., 3, 2457; A.E., 17, 155; S.E., 17, 159). El ‘trabajo’ del análisis consiste en traer a la conciencia lo que ha permanecido culto e inconsciente. Este trabajo se cumple mediante la interpretación (de la trasferencia, contratransferencia, asociaciones, sueño, operaciones fallidas, etc.), de acuerdo con el método específico de atención libremente flotante del analista y asociaciones libres del paciente, dentro de los límites de la situación analítica.

Dicho trabajo permite al analista adquirir un conocimiento del inconsciente (formular y poner a prueba la teoría psicoanalítica) y alcanzar resultados terapéuticos para el paciente. No tiene cabida aquí la prescripción de drogas ni las manipulaciones físicas. No hay nada en el método psicoanalítico que exija una formación médica.

“Un diagnóstico psicoanalítico consisten en entrevistas basadas en el método antes descrito, que apuntan a identificar el tipo de neurosis o psicosis que padece el paciente.

Este procedimiento no implica ningún acto específicamente médico. Ni siquiera los analistas médicos someten a sus pacientes con este propósito a un examen físico, ni este examen es pertinente para el diagnóstico del tipo de trastorno mental psicógeno  que puede padecer el paciente.

“Un diagnóstico diferencial es la determinación, por medio de entrevistas, exámenes físicos (p. ej., Electroencefalograma), pruebas psicológicas, etc., de la presencia o ausencia de un factor o factores orgánicos de la causación de un trastorno psíquico. Si bien algunos de los instrumentos más útiles para estos diagnósticos diferenciales son los tests psicológicos empleados por los psicólogos clínicos, el diagnóstico diferencial es un acto médico, en la medida en que para establecerlo deben discernirse o descartarse causas orgánicas, las que pueden ser averiguas por un médico a través de un examen físico (en el sentido lato).

“Así pues, si bien la ejecución de un diagnóstico diferencial es un acto médico, el diagnóstico psicoanalítico y el psicoanálisis no lo son.

III

“Aún aceptando que personas no médicas pueden ser psicoanalistas y definiendo al psicoanálisis como un acto no médico, un acto de naturaleza propia y específica, queda en pie la cuestión sobre el requisito de que el analista no médico trate pacientes únicamente por derivación de médicos.

“Esta interferencia plantea una particular dificultad que debe ser evaluada con cuidado: la derivación obligatoria tiene como afecto introducir en el análisis desde el comienzo a un tercero, porque el análisis no empieza con la primera sesión, ni con las entrevistas de diagnóstico; empiezan ya con la primera llamada telefónica del paciente, y a menudo aun antes, con su decisión de consultar a un analista (con frecuencia  descubrimos estos hechos durante el análisis; por ejemplo, los sueños trasferenciales que le sobrevinieron al paciente antes de que iniciara su tratamiento).

La intervención obligatoria de un tercero al principio de la trasferencia y contratransferencia plantea serias interrogantes, que no es posible soslayar con ligereza. Ya lo dijo Freud: ‘La situación analítica no tolera la presencia de un tercero’ (B.N. 3, 2912; A.E., 20, 173; S.E., 20, 185).

“Tal vez convenga destacar que otros profesionales de la salud (p. ej., psicólogos y asistentes sociales) realizan psicoterapia y están autorizados a hacerlo en Canadá, pero en cambio no están obligados a atender únicamente pacientes derivados por médicos.

“¡Desde luego, la oposición a esta obligación de tratar pacientes sólo si están derivados no implica que el paciente en análisis nunca necesito tratamiento médico! Los analistas no médicos están habituados a trabajar en colaboración con un médico en ciertos casos.

“Si a un paciente le sobreviene un problema médico de salud en el curso de su análisis, por lo común el problema es llevado al análisis; si se trata de una resistencia a consultar a un médico, es posible y preferible  abordar esa resistencia sin salirnos del campo analítico.

Por ejemplo, una mujer mencionó que desde hacía mucho tiempo tenía visión borrosa, pero se negaba consultar a su médico porque, según ella, ese problema expresaba su incapacidad de verse con claridad a sí misma.

No obstante, acudió al oftalmólogo cuando su analista le comentó que ‘las personas tienen cuerpo’; esta interpretación, a la vez, facilitó el análisis de la negación (denial) que la paciente hacía, en la transferencia, de su cuerpo y el de su analista. En esta relación con la medicina de psicoanálisis sin dura permanece fiel a su naturaleza.

“En ciertos casos puede ser esencial un diagnóstico diferencial. Por lo tanto, lo que se necesita es una política que garantice a los pacientes la indispensable protección y también proteja al psicoanálisis de injerencias inútiles. Parecería que lo que más puede favorecer la labor analítica es que los analistas, sean o no médicos, colaboren con especialistas médicos capaces de llevar a cabo un diagnóstico diferencial en caso necesario. Sólo un enfoque de esta clase podría a máximo resguardo la integridad de la relación analítica y la salud y seguridad del paciente.

“Por consiguiente, quisiéramos recomendar esta alternativa frente  a la norma que rige actualmente: cada psicoanalista es responsable de asegurar, cuando él lo juzgue necesario, que un médico competentes realicen un diagnóstico diferencial. Esta norma se aplicaría por igual a todos los analistas admitidos en nuestra Sociedad.”(18).

La división y la no renuncia a la identidad médica

Después de leer este artículo en que se deja expuesta una posición, pienso, además que los psicoanalistas podamos dividirnos en los médicos que siguen pegados a sus  modelos y no renuncian a su identidad médica, y los que han adquirido una nueva, la psicoanalítica; para los primeros implicaría negar su formación y su pase por la Facultad de Medicina, lo cual imprime de hecho, en verdad, una experiencia vital trascendente; más aún, la misma vocación por la medicina tiene motivaciones inconscientes edípicas y per-edípicas, reparatorias  y actuadas en el Yo corporal; en cambio, las reparaciones psicológicas no implican la corporeidad.

Aún hoy día se trata de hacer del psicoanálisis una especialidad médica que se debería enseñar en la Facultad de Medicina como programa de postgrado, que, aunque puede ser muy válido, tiene sus ventajas y desventajas.

Seguir el modelo médico únicamente equivaldría, hoy día, a continuar con la aplicación de que el principio de casualidad se lleva al objeto concreto, medible, cuantificable y a la vez con los modelos diagnósticos (división-conocimiento) y pronósticos (conocimiento adelante), que se realizan con los conceptos de probabilidad matemática y estadística; todo esto sería negar que con el modelo de modelos psicoanalíticos trabajamos muy distintamente, pues ni el mismo diagnóstico se realiza como en el esquema médico y menos el pronóstico, ya que el analista trabaja con el presente-ahora, para un adelante, pero sin asegurarlo, y sólo con una probabilidad incierta de la modificación del funcionamiento; lo cual no significa que no podamos realizar pronósticos; más aún, los podemos hacer en cada sesión, pues su material y su interpretación nos pueden predecir lo que viene a continuación, pero no con los modelos médicos, clínicos y de laboratorio sino con la clínica psicodinámica en el laboratorio analítico.

Las profesionales no médicos que no se encargan del cuerpo, a la vez tiene sus motivaciones e intereses reparatorios más ubicados en el intelecto, en el pensamiento o en sus productos.

Si bien los médicos cuentan con una facilidad para vivir su propio cuerpo como una unidad (soma-psiquis), los otros viven más en la unidad (psiquis-soma-ambiente). Habría que hacer una investigación (sí es que ya no existen), de estos últimos, en cuanto a cómo vive el propio cuerpo, la vida y la muerte.

Sin embargo, a los no médicos, por el hecho de no serlo, no se les puede descalificar para realizar actos psicológicos reparatorios vivenciales con el entrenamiento adecuado. Pienso sí que este requisito es indispensable y que no se puede dejar al autodidactismo que obre por sí solo sino que son indispensables las escuelas o institutos especializados para la formación de analistas.

Por lo tanto, no pueden ni deben llamarse psicoanalistas aquellos que no se formen en institutos calificados para tal efecto. Además, hay diferentes niveles de institutos en sus exigencias, en sus experiencias y en los requisitos y métodos que aplican para la enseñanza de psicoanálisis. En 1979, personalmente diseñe un modelo de instituto (ver “Enseñanza del psicoanálisis”).

Aquí surge una pregunta y es la referente a si es mejor que el psicoanalista, siendo médico, pueda más fácilmente detectar, pronosticar, tratar o manejar trastornos psicosomáticos; esto, aunque aparentemente es válido, no lo es, pues el analista técnico no debe intervenir sino con su técnica y no con intervenciones médicas  (psicofarmacológicas y otras), porque lo desvían de su propia técnica; el analista de por sí no lo hace: quienes lo realicen caen en parámetros y modificaciones con sus consecuencias a veces muy difíciles o imposibles de resolver en la situación analítica y en el proceso transferencial-contratransferencial.

La política de que un sólo sujeto médico-psiquiatra-psicoanalistas y aún neurólogo  deban unirse el conocimiento de los problemas y sus soluciones creyéndolo más económico (para el terapeuta y el paciente), es caer en la falencia, y la mayoría de las veces, en mayores gastos. Cuando más estricto y humano sea el analista con su técnica, mejores resultados obtendrá con su analizado.

Obviamente surgen otras preguntas, por ejemplo, quien estaría más capacitado para ser psicoanalista: ¿Un médico o un no médico? La respuesta no es ni uno ni otro, pues la capacidad la dan varios factores, no sólo las aptitudes individuales sino también los objetivos perseguidos; en éstos hay que explicitar si requerimos del sujeto psicoanalista que dé formulas o maneje los psico-fármacos o, por el contrario, que los use, ya que debe aplicar solo la técnica analítica como instrumento en el acto psicológico; estas dos variantes no dan la respuesta de si debe o no ser médico: por otra parte, ¿Cuál es mejor psicoterapeuta, el que más conoce de distintas técnicas, el que sabe más de distintas ciencias, el que tiene un vasto conocimiento o el que sólo conoce una técnica? La respuesta nuevamente se encuentra fácilmente, no está en el  sólo conocer por que hay sujetos que saben o conocen mucho y otros que son sólo unos grandes teórico-técnicos; y algunos más que sin ser sabios teórico-técnicos sí tienen un gran manejo humano y una técnica que aplican con éxito en los pacientes.

Obviamente éstos irán  a donde su saber y entender los lleva de acuerdo con sus prejuicios, sus preconcepciones muchas veces provenientes de las idealizaciones de terceros que ubican la omnipotencia en un sujeto médico-analista o analista no médico. Idealmente, claro está, sería lo más ventajoso que el sujeto tuviera un gran conocimiento humanístico científico-técnico y una calidad humana que fuera la base de la relación terapéutica, lo que no siempre es posible. En ocasiones es preferible renunciar a “tanto” saber científico y técnico y no a la sana empatía relación con que puede enfrentarse al terapeuta con conocimiento de lo que hace, del por qué y para qué lo hace; ahí reside la honestidad en el saber y en el hacer.

Desde otro punto de vista lo expuesto no significa que no prohijemos investigadores, científicos humanistas, si bien no debe ser la meta desear sólo la formación de éstos; el producto científico de nuestros institutos, de los países en desarrollo, no es la meta para la exportación; aún más, actualmente no existen los medios ni el campo para poder realizar grandes investigaciones; sin embargo, éstas tienen que llevarse a cabo para saber que conocemos (hacemos) actualmente para planear el futuro.

No se entienda tampoco que el desear formar mejores clínicos va en contra de la investigación o viceversa; pienso que cuando más conozcamos de una ciencia, y en este caso del psicoanálisis en sus tres vertientes (teórica, técnica y clínica), mejor podremos realizar nuestra labor para así tener una identidad de nuestro ser en el saber y a ser analíticos.

La identidad del analista es cuestión básica; esto ya está planteado en los capítulos 5, 6, 7 y 8; sin embargo, quiero mencionar un fenómeno más que puede participar en la adquisición de la entidad y  especialmente en la analítica.

Es importante tener en cuenta este fenómeno, en todo análisis (con los analizados) y más especialmente en el “didáctico” (con los analistas), es el de la “imitación” y del “impostor”; en este primer caso, el Yo puede llegar al “pseudo-self” suplantando al objeto en partes de él, o a la persona con quien quiere identificarse pero que nunca podrá ser; el “sí mismo” queda expuesto.

En el caso del “impostor” el Yo se impone como aquel rol (papel) del objeto actuando el ideal del Yo y ocultando verdaderamente el “self”, de tal manera que éste queda a fuera impuesto; en esta última circunstancia la psicopatía es evidente, pues hay no sólo un manejo de las relaciones y toda una actuación dentro y fuera sino una utilización de beneficios, sin contar con los principios éticos y obviamente con la verdad; la mentira es total.

En el primer caso, el del imitador, sólo es un fracaso de los procesos de identificación y de la manera como se estructura el ideal del Yo; aquí, aunque hay mentira, ésta nos impone, no desvirtúa al “self”, el que queda al descubierto; en el segundo caso el “self” queda cubierto por uno falso.

Haciendo referencia a la publicación del doctor Alexander Aarons en el Newletter de la IPA que se incluye en este escrito, quiero comentar algunos puntos.

¿Qué trata el psicoanálisis? “¿Una enfermedad o un estado mórbido?; En ambos casos surge otra pregunta: ¿qué se entiende hoy día por enfermedad y/o estado mórbido? Si estos términos los referimos al funcionamiento mental, nos enfrentamos a un ponto básico: son producidos por causas orgánicas somáticas o no; en este último caso ¿cuál y cómo es el origen de las enfermedades y del estado mórbido? La respuesta está explícita en la teoría psicodinámica.

Ahora, ¿quién diagnóstica y pronostica estos desórdenes o estados psicopatológicos? No podemos responder sino refiriéndonos a la persona estudiosa calificada para tal: aquí están incluido los psicoanalistas, los psiquiatras y todos aquellos profesionales que se entrenan para tal fin.

El psicoanalista en realidad debe saber de biología, de fisiología, de filosofía, de mitología, de la civilización, de la vida sexual, de metodología científica, de psicología de las religiones, de psiquiatría y de literatura para no creer en el curanderismo.

El curandero es aquel que trata a los enfermos sin poseer los conocimientos, capacidades y técnicas específicas para ser aplicados a los desórdenes que se presentan. El curanderismo mental o charlatanería es observado en todo el mundo.

Por eso advertimos del pensamiento mágico y omnipotente; de ahí que aún persona del sexo femenino y “altas personalidades” acudan a magos, quirománticos, interpretadores de las cartas de la baraja u otros, para saber ellos mismos y aliviar sus ansiedades referentes al presente, pasado y futuro.

El psicoanalista en su entrenamiento del análisis personal en su preparación teórica y clínica ha tenido que saber aceptar la renuncia, la magia y omnipotencia, pero no abandona sus cualidades personales que le hacen merecedor de confianza por ellas mismas y por la experiencia que lo capacita para cumplir su labor analítica.

Era un capítulo anterior se dejó expuesto cómo el psicoanálisis es una ciencia nueva que si bien requiere de otras ciencias para su comprensión, es unilateral como ciencia de lo psíquico inconsciente…”Freud al respecto escribe: “… toda ciencia es unilateral, y tiene que serlo necesariamente, por cuanto a de delimitarse a determinados contenidos, métodos y puntos de vista” (12).

Es más cuestión de tener muy claro no sólo los objetivos si no los métodos de entrenamiento para la formación de analistas, los cuales en mi opinión deben tener previamente una profesión humanística social; igualmente se les debe dar información filosófica, sociológica, histórica, antropológica, artística, mitológica, metodológica para integrarlas en un modelo epistemológico.

Todo lo demás es afianzarse en modelos, postulados y/o ideologías anteriores, que ya no son operativos, más aún cuando todo está cambiando, al tiempo que se observa cómo surgen nuevas profesiones tecnológicas.

Pero lo que hay que tener en cuenta es cómo pueden presentarse las envidias, los celos profesionales y el deseo de defender no sólo la identidad profesional sino la economía proveniente aparentemente de ella; se presupone que el médico psicoanalista puede ganar más dinero que el no médico; esto es un error, pues la remuneración proviene más del saber y de la experiencia.

Ahora bien, habría que plantear si el análisis podría llevarse más a las clases menos favorecidas, pudiendo establecer cambios en las leyes sociales para que las organizaciones estatales o privadas colaboren en los gastos que se ocasionen con tratamientos psicoanalíticos.

Volviendo a la política de entrenamiento de análisis médicos y no médicos, en los Estados Unidos de Norteamérica continúan divididos, dándoles la única solución a la posibilidad de entrenamiento a no médicos que demuestren, con sus méritos y realizaciones, grandes capacidades para ser analista.

Pienso que debería haber más diálogos entre analistas médicos y no médicos y que sea el análisis el punto de unión. Mi posición actual ha sido coherente con la anterior pues siempre he sido explícito en que se debe entrenar al capaz, al realmente con sanas motivaciones para ser analista, y no hacerlo con aquellos en los que se denota un gran narcisismo y el deseo de conseguir poder económico social o status.

Como consecuencia, si los aceptamos, se verá el fracaso individual o el maltrato grupal o personal en los pacientes o en sí mismos.

Otro aspecto necesario de enunciar es la diferencia tajante entre la psiquiatría y el psicoanálisis, y entre éste y las psicoterapias. En estas últimas, los modelos técnicos son muy distintos a los del psicoanálisis.

Personalmente pienso que aunque se puede hacer una psicoterapia psicoanalítica con técnicas interpretativas hechas por psiquiatras o psicoterapeutas no médicos, también es factible que sean practicadas por psicoanalistas; sin embargo, estas técnicas no son psicoanálisis y aunque pueden ser beneficiosas, son manipuladoras y limitantes en la investigación del aparato mental.

La manipulación consigue llevarnos a procesos antianalíticos de anticonscienciación y pro-actuaciones irreversibles. Aquí es necesario mencionar las modificaciones, variaciones y desviaciones de la técnica analítica.

Llegamos ahora al punto básico de la investigación; el laboratorio es el mismo análisis, el técnico investigador es el analista, de lo cual se deduce que no por ser el analista un técnico lo debemos descalificar. Por otra parte el ser considerado el psicólogo como otro técnico, no puede entenderse como algo peyorativo; por el contrario, uno y otro pueden ser técnicos, cada uno en su campo hará el mejor de los trabajos según su preparación técnica.

Alguna persona, como la psicóloga clínica Nelly Rojas de Gonzáles, interpretó uno de mis escritos (“El psicoanálisis y el psicoanalista”) como beligerante en contra de lo psicólogos, poniéndome y en el rol de legislador partícipe de un club secta como ella denomina a la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis; lamentó que se mal entienda lo que escribo, pero es posible en ocasiones no ser bien explícito en los escritos, más cuando ellos se enfrentan a subjetividades, de tal manera se malinterpreta y deforman haciéndoles una disección intelectual parcializada.

Una obra se debe contemplar en todo su texto, y contexto, a través de la historia.

Evidentemente, fue médico porque se me exigía serlo para estudiar psicoanálisis, a más de las motivaciones reales e irreales que hubo –y hay- en mí para estudiar el funcionamiento de la mente y su base somatobiológica; en la que interviene la genética, la electroquímica y aun la teoría de sistemas.

Estudiar todas estas disciplinas a fondo es algo imposible. En mi herencia psicoanalítica se haya mi padre, analizado por Charles Odier, del cual hago mención en los hechos históricos. Mi primer analista, Margaret Steinbach, siendo profesora pedagoga fue entrenada en Berlín e hizo su análisis personal con Ruth Mack Brunswick, a la vez  condiscípula de Angel Garma en el instituto psicoanalítico de Berlín.

Mi posición científica con respecto al análisis de no médicos también se deriva de mi propia historia; por lo tanto, no hay que ver sólo un árbol sino todo el bosque. Espero que este escrito sirva para aclararle a algunos, no sólo de mi posición históricamente determinada, sino los hechos, y los que actualmente muchos pensamos del futuro del psicoanálisis en Colombia, en Latinoamérica y en el mundo, específicamente aquí, con respecto a la formación de analista no médicos.

“El psicoanálisis y el psicoanalista”. Una respuesta

A continuación incluyo un trabajo crítico de la Psicóloga Clínica Nelly Rojas de Gonzáles, publicado en la Revista Colombiana de Psiquiatría (Vol. XIII, No. 4, 1984) con el título “El Psicoanálisis y el Psicoanalista. Una respuesta” (13). Omito los textos subjetivos que en él se dejan observar y que fueron dirigidos especialmente al que escribe este trabajo y a la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, a la cual la autora se refiere como “club y secta”.

Espero que el lector, al concluir la lectura de la Historia del Psicoanálisis en Colombia, pueda tener un criterio más objetivo de los hechos ocurridos y que ocurren en el mundo y en Colombia con respeto al entrenamiento de psicoanalistas no médicos.

“En primer lugar, merece recordarse la opinión del propio Freud sobre el Psicoanálisis y sus relaciones con la medicina, y por lo tanto con la psiquiatría que es la especialidad encargada del estudio y del tratamiento de las llamadas “enfermedades mentales”. No me parece oportuno hacer énfasis por el momento en este tema, ya que se discute en numerosos ámbitos, si las alteraciones del pensamiento o de la conducta pueden llamarse o no, de manera legítima, enfermedades, o si se trata de extensiones metafóricas a partir de la medicina.

Al respecto sólo mencionare dos obras: “El mito de la enfermedad mental”,  de Tomás Szasz (1973), y un recuento pormenorizado y titulado “Lo anómalo”, de Álvaro Villar (1978), que apareció publicado en el libro “Psicología y clases sociales en Colombia”.

“En el ‘Apéndice  a la discusión sobre ‘El análisis profano’ (1927), (1974), dice Freud: ‘… He dado por sentado que el Psicoanálisis no es una rama especializada de la Medicina, y por mi parte no concibo que sea posible dejar de reconocerlo.

El psicoanálisis es una parte de la Psicología, ni siquiera de la psicología médica en el viejo sentido del término, ni de la Psicología de procesos mórbidos, sino simplemente de la Psicología a secas.

No representa, por cierto, la totalidad de la Psicología, sino su infraestructura, quizá aún todo su fundamento. La posibilidad de su aplicación con fines médicos no debe inducirnos en error, pues también la electricidad y la radiología han hallado aplicaciones en Medicina, no obstante lo cual la ciencia a la que ambas pertenecen sigue siendo la Física’ (p. 2955).

“Debe anotarse que en su práctica nunca contradigo esta posición. Su hija Ana fue psicoanalista sin ser médica, y llegó a ser Presidenta de la Asociación Psicoanalítica Internacional”.

“También es necesario recordar que, como lo señala acertadamente Bruno Bettelheim en el libro “Freud y el alma humana” (1983), dentro del ámbito cultural alemán en el que vivió Freud y del que esta penetrada toda su obra, existe una división importante entre las dos formas de llegar al conocimiento.

Una y otra tienen el nombre de ciencias, y son igualmente legítimas, aun cuando sus métodos tengan muchas diferencias. El de las ciencias de la naturaleza, por un lado, y por el otro, el de las ciencias del espíritu. Al grupo de las primeras corresponde lógicamente la medicina.

Pero Freud situó al psicoanálisis en el segundo grupo, sin que la palabra espíritu tenga que ver en absoluto con la dicotomía entre cuerpo y alma, aunque la palabra, Alma, aparezca repetidamente en la obra freudiana.

Es claro que esto obedece a un error de traducción; donde Freud escribió espíritu se tradujo alma. El espíritu tiene una referencia mucho más amplia y general, como cuando esta palabra es empleada para referirse al espíritu de un pueblo o de una raza, por ejemplo.”

“Por otra parte, sí Freud logró mantener la idea de conservar su disciplina entre las ciencias del espíritu, se produjo un cambio a raíz de la difusión del psicoanálisis en Norteamérica, a partir especialmente de las conferencias dictadas en la Universidad de Clark en 1909, traducidas con el título general de “La psicoanálisis” (1943).

“Esto culminó, según relata Jones (1962), cuando la legislatura de Nueva York aprobó en 1926 que declaraba ilegal el análisis profano, y la American Medical Asociation hizo también una advertencia a sus miembros para que no aceptaran colaborar de ningún modo con los analistas no médicos”.

“En una carta de Jones a Freud, del mismo año, transcrita por el primero (1962), le decía:

‘Si usted dejar de decir algunas cosas, todo el problema se presenta en una perspectiva diferente, perspectiva que a todos deben parecernos de vasta importancia. Las cosas que, a mi juicio, que usted ha dejado establecida fuera de toda duda, es que sería muy ofensivo para nuestro movimiento el que prohibiera el análisis profano. Analistas profanos los habrá, y tiene que haberlos porque los necesitamos.

La necesidad de la preparación didáctica es evidente, por supuesto. En cuanto al problema, más amplios, sobre la medida en que deberíamos aspirar a hacer del análisis una profesión independiente, que sólo tuviera algunos puntos de contacto con la medicina, es extraordinariamente interesante, y sobre ella, a mi juicio, hay mucho que decir. Según toda probabilidad, empero, esta cuestión no la vamos a resolver nosotros, sino al destino’.

Freud contesto:

‘Agradezco mucho sus últimas apreciaciones sobre El análisis profano. Me alegro de haber logrado, por lo menos, impresionarle de algún modo. Me pareció que usted encararía el otro lado de la cuestión… Usted ha puesto, con toda corrección, cuál es mi verdadera intención al respecto, pero no veo la obligación, de mi parte, de proclamarla al público en este momento.

El destino decidirá sin duda, cuál ha de ser en última instancia la relación entre psicoanálisis y medicina, pero esto no significa que nosotros no tengamos que influir sobre el destino, que no debamos darle forma por nuestros propios esfuerzos’ (p. 313).

“Más adelante dice Jones: ‘En esa época el cuarenta por ciento de nuestros miembros no eran médicos’ (p. 313). Como dato interesante puede agregarse el suministrado por la psicoanalista francesa Merie Claire Boom en unas conferencias dictadas en Bogotá hace pocos meses, en una de las cuales comunicó que de los 1.800 analistas que ejercen en Francia, sólo 300 pertenecen a la Sociedad Internacional.*

“En enero de 1928, el grupo de psicoanalistas profanos que Ferenczi había organizado durante su estadía en Nueva York, se disolvió por voluntad de sus miembros. En ese año, según cita Jones (1962), Freud le comenta a Ferenczi que:

‘… el desarrollo interno del psicoanálisis se está realizando en todas partes en una línea contraria a mis intenciones, apartado del análisis profano y transformándose en una especialidad puramente médica, cosa que yo considero funesta para el análisis’ (p. 317).

“Un mes más tarde se refirió a una visita de Eitingon con motivo de su cumpleaños. En la misma comunicación agrega:

‘… Yo aproveché la oportunidad para describirle el lúgubre porvenir del psicoanálisis si éste no logra crearse una base propia fuera de la medicina’ (p. 317).

“Cuando en 1929 le fue propuesta la idea de excluir el tema en el congreso que iba a reunirse próximamente, dijo (según jones 1902):

‘… yo no tengo ningún deseo de ceder en cuanto al análisis profano, y  no hay  manera de cubrir la brecha que nos separa’ (pp. 317-318).

“Y más adelante:

‘… en mi opinión, la oposición al análisis profano era  “la última máscara” de la resistencia al psicoanálisis, y la más peligrosa de todas’. (p. 318).

“Otro hecho relacionado con la posición de Freud aparece relatado por Jones (op. cit., p. 320), y se refiere a una idea que circulaba en los Estados Unidos acerca de que el primero había cambiado su punto de vista expresado tantas veces. Cita en seguida la respuesta de Freud cuando se le preguntó acerca de lo que podría ser cierto:

“Julio 5 de 1938

Estimado Señor Schnier:

No puedo imaginarme de donde pudo partir ese tonto rumor según el cual yo habría cambiado de opinión en el asunto del análisis profano. El hecho es que yo no he repudiado nunca mis puntos de vista en este problema e insisto en ellos ahora aún más intensamente que antes, frente a la evidente tendencia norteamericana de transformar el psicoanálisis en una simple mucama de la psiquiatría”.

Sinceramente suyo.

Sigm. Freud.

“El hecho es que el inflexible punto de vista de Freud produjo numerosas  disensiones en la Asociación Psicoanalítica Internacional, como lo señala Bettelheim (op. cit.), hasta 1932, cuando Ernest Jones, quien precedió el comité formado por la Asociación para encargarse del problema, obtuvo una solución de compromiso, según la cual cada una de las sociedades nacionales pertenecientes a la Internacional habría de decidir sobre los requisitos que debían reunir sus afiliados. Naturalmente, los analistas norteamericanos decidieron que sólo los médicos podrían ser analistas.

“De manera que son razones históricas ligadas a cada país y a cada grupo, las que conducen a adoptar un punto de vista excluyente, lo cual tiene que ver, naturalmente, con la competencia, al ser la medicina una profesión tan antigua, tan extensa y con tantos poderes, que no pueden compararse con la psicología, muy nueva en todas partes, y en un comienzo con mucho miembros.

“El caso de Colombia, que es al fin y al cabo el que más importa considerar aquí, es muy demostrativo. Los primero psicólogos profesionales, donde se llega al extremo de que uno de esos médicos, pertenecientes a la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, como es el caso del Dr. Sánchez Medina, quiere legislar no sólo para todos los profesionales médicos que no pertenecen a esa Sociedad, sino fijarle pautas a otras profesiones, en este caso a la Psicología, para lo cual se basa además en la suposición de cuáles son las motivaciones conscientes e inconscientes no sólo del médico sino del psicólogo, lo que constituye una hipótesis no demostrada y una generalización por lo menos muy aventuradas.

“Por otra parte, en esta forma se intenta suplantar al legislador, quien ya ha definido de manera clara las funciones que puede desarrollar el psicólogo, quien no es propiamente “el técnico de laboratorio que investiga las funciones psicológicas” (p. 125) como dice el Dr. Sánchez, sino de acuerdo con la documentación de Álvaro Villar Gaviria en su artículo “El desarrollo de la psicología en Colombia”, aporte para el desarrollo de su historia” (1965), obtuvieron su grado un 1952.

Su número fue pequeño y aumentó muy poco el de los grabados en años posteriores. Sólo cuando se abrieron otras facultades de Psicología, en la Javeriana, y posteriormente en otras Universidades de Bogotá, y otras ciudades del país, ese número creció vertiginosamente.

Es bueno recordar además que por carencia o escasez de docentes, las primeras facultades apelaron a menudo a psiquiatras, quienes naturalmente trasmitieron una ideología médica y más que todo paramédica, como ha sucedido con algunas profesiones que fueron en algún momento dependientes de la medicina, así como con otras que aún siguen siéndolo. Por ejemplo, la Enfermería, la Fisioterapia, la Terapia Respiratoria, la Terapia de Lenguaje, la Terapia Ocupacional, etc.

No puede decirse que por tener como finalidad el “tratamiento” deban quedar para siempre supeditadas a la medicina. Además, un factor que debe anotarse por su innegable importancia, es que la carreras que han aceptado llamarse paramédicas (“al lado de”, “junto a”), han sido ejercidas básicamente por mujeres, cuya tendencia al sometimiento no puede compararse con la del hombre”.

“Para volver a la evolución del psicoanálisis, cabe recordar que en su historia ha habido algunas y prominentes figuras femeninas. Pero de todos modos, la mayoría de los psicoanalistas han sido hombres, lo que acentúa mucho más el hecho de intentar circunscribirlo a los médicos, como ha ocurrido, cada vez más inútilmente, en Colombia.

“Lo estipulado por la ley 58 del 28 de diciembre de 1983, cuyo artículo 11 dice así:

“Artículo 11: la psicología tiene como función la de ayudar a la sociedad y a las personas naturales y jurídicas a resolver los problemas propios de dicha ciencia y a llenar las necesidades que unas y otras tengan en cualquier campo o área de su competencia.

Parágrafo. Son funciones del psicólogo titulado, entre otras, la utilización de métodos y técnicas psicológicas con los siguientes objetivos: Investigación básica y aplicada, docencia, diagnóstico psicológico, tratamiento psicológico, orientación y selección vocacional y profesional, análisis y modificación del comportamiento individual o grupal y profilaxis psicológica (p. 2).*

“No sobra transcribir el punto 3 del artículo 12, que dice así:

El psicólogo deberá conservar cuidadosamente su autonomía profesional, y respetar la de los demás profesionales, tanto en la guarda de sus principios éticos como en la escogencia y uso de las técnicas y métodos psicológicos (p. 2).

“Y el punto 5º, del mismo artículo:

El psicólogo debe cooperar con los especialistas de otras ramas del saber, especialmente con las que tienen una relación más estrecha con la Psicología, como los médicos, sociólogos, educadores, etc., Tanto para quedarles como para recibir su ayuda; pero respetando mutuamente la autonomía y responsabilidad de cada uno (p.2).

“Tiene razón el autor del artículo aquí comentado, al hablar del ‘Psicoanálisis silvestre’ o ‘salvaje’, como ‘método analítico aplicado sin entrenamiento especial’, cuando dicho método es practicado por médicos o por psicólogos que no han recibido entrenamiento especializado.

De esto ya había hablado Freud en su artículo titulado ‘La psicoanálisis silvestre’ (1943), y había señalado sus evidentes peligros”.*

Traigo a continuación una síntesis de algunos artículos y la transcripción de escritos de analistas extranjeros que se refieren a la polémica  del entrenamiento a no médicos, no sin antes hacer referencia a todo lo que implica el analizar siguiendo las ideas de Freud.

El debate continúa

Deseo exponer en seguida cómo prosigue la controversia en los Estados Unidos de Norteamérica

El debate del entrenamiento psicoanalítico a no médicos continúa. En octubre de 1983 en el Newletter de la APA, Vol. XII, No. 4, aparecen tres artículos; uno del doctor Kenneth Calder (2) sobre las consideraciones para el entrenamiento de candidatos no médicos; el segundo de William Granatir (14), que contiene argumentos en contra, y uno tercero en que se hace un enfoque general del debate. Es mi deseo aquí presentar un resumen de los tres.

El primer artículo es del doctor Calder; éste se pronuncia en favor del entrenamiento a los no médicos para la práctica del psicoanálisis en los Institutos de la Asociación Psicoanalítica Americana, y dice: “Mi juicio en esto ha sido influenciado básicamente por dos consideraciones; la primera es más importante que la segunda.

La primera es ética y práctica. La APA puede y debe proveer al público el servicio calificado de entrenamiento de no médico para la práctica privada del psicoanálisis“.(3) Para beneficio de todos.

La segunda consideración es que en el entrenamiento de no médicos ya ha sido probado el éxito en aquellos institutos de la Asociación Internacional de Psicoanálisis… (4) El punto fundamental sería si la APA1 debe mantener la identidad médica y si valdría la pena contar con una gran cantidad de analistas para los pacientes de análisis.

En su comunicación expresa: “Nosotros estamos rodeados de psicoanalistas no médicos que han demostrado su competencia clínica así como también su conocimiento y contribuciones a la ciencia psicoanalítica. Aún muchos analistas han sido entrenados por otros o por nosotros y sienten que son tratados como ciudadanos de segunda clase. Ultimamente pagamos el precio por esta discrepancia entre la competencia de estos analistas no médicos y nuestra poca actitud generosa hacia ellos”.

“La cualidad de nuestras relaciones humana está  cuestionada, y el valor del psicoanálisis terapéutico como tratamiento de rasgos caracteriales indeseables se ha puesto en duda”.

Continúa Calder  expresando, cómo el psicoanálisis actualmente no tiene para el público una buena imagen. “El público en general esta forzado a medir los resultados del tratamiento psicoanalítico en un considerable grado teniendo en cuenta cómo los analistas actúan”. “Si nosotros excluimos a individuos calificados de mejorar sus servicios a la comunidad debido a razones personales, lo que aparece como defensa, entonces podemos alejar a los individuos que pueden beneficiarse… de aprender, usar, así como también practicar el psicoanálisis”.(5)

En la Sociedad Británica se ha encontrado que entre los mejores candidatos estaban los no médicos, los cuales también eran los mejores clínicos, que a través de su carrera demostraron un admirable compromiso con la ciencia y profesión psicoanalítica. “El hecho es que el Instituto Británico ha seleccionado y entrenado sujetos superiores de diferentes campos que han tenido a la larga una influencia importante en la comunidad”.

Concluye Calder que lo importante es el futuro del psicoanálisis como ciencia y profesión más que la naturaleza de nuestra identidad médica y “aún más –continúa Calder- nos vemos protegiendo el futuro del psicoanálisis, lo mejor posible, demostrando nuestro apego a los ideales del servicio público, el respeto por otros y a la búsqueda de la excelencia, más que por nuestra respuesta a las posibles ventajas de tales cosas como el poder político o los beneficios económicos” (6)  

Los argumentos en contra, promulgados por el doctor Granatir y que vienen desde 1977, año que hubo una propuesta para cambiar las exigencias de admisión en orden a admitir a los doctores graduados en psicología para hacer el entrenamiento psicoanalítico.

Los argumentos son básicamente cuatro: 1) El valor del entrenamiento médico; 2) Las relaciones entre los colegas médicos; 3) Las consideraciones de la amenaza a la identidad de la APA como una organización médica (actualmente sería igual que en Colombia); 4) Las dificultades organizacionales en el control del entrenamiento en los institutos.

Granatir cita a Hans Loewald en la obra “Psicoanálisis y la historia del individuo”; “el psicoanálisis, -escribe este autor- es en su origen una función especializada en la sociedad como un arte médico y terapéutico.

Las consideraciones para estimular el entrenamiento a candidatos no médicos parecen venir de la preocupación acerca de la disminución de solicitudes para entrenamiento psicoanalítico. Las posiciones para el entrenamiento psicoanalítico y psicodinámico en los departamentos de Psiquiatría han sido reemplazadas por el entrenamiento biológico psiquiátrico y su investigación.

La pregunta sería: ¿necesitamos encontrar candidatos de otras disciplinas para tener nuestros institutos activos y proporcionar psicoanálisis para el futuro? Hay un valor en mantener el grado de médico y residencia en psiquiatría como requerimientos importantes para la admisión a entrenamiento a nuestros institutos…porque es la continuidad de la identidad médica de la Asociación” (15).

Granatir continúa “la educación médica tiene un método particular en la preparación de psicoanálisis. La tradición y disciplina del entrenamiento de los medios que tienen la responsabilidad de la vida de un paciente, no tienen paralelo en el entrenamiento de otras disciplinas.

Este entrenamiento tiene un efecto psicológico  en la identidad del médico y también es parte en la espectativa de los pacientes, lo cual genera un profundo efecto en el proceso transferencial”. (16) Los pacientes prefieren escoger a un terapeuta médico; esto, aunque Granatir no lo explica, pienso que se debe a las fantasías mágicas y omnipotentes que operan en todo ser humano, que pueden ser analizadas y resueltas en la transferencia.

Granatir tiene argumentos en favor de que sólo el entrenamiento sea para médicos porque éstos llegan a una conciencia profunda de los procesos fisiológicos relacionados con la ansiedad, las reacciones psico-fisiológicas y el estrés, además de un conocimiento clínico con respecto a la clase económica, étnica, sociológica y antropológica.

Finamente… “un residente psiquiátrico observa el extenso campo de los desórdenes psicológicos desde la ruptura familiar y el desarrollo de los desórdenes psiquiátricos”. De tal manera tiene experiencia e información con pacientes internos y externos acerca del diagnóstico, etiología, psicopatología  y factores socio-económicos que inciden en el desorden psiquiátrico.

“Muchos miembros de la asociación psicoanalítica, continúa Granatir, no trabajan de tiempo completo en la práctica psicoanalítica” (17) (lo que también es válido para nuestra Sociedad Colombiana de Psicoanálisis) “Algunos analistas enseñan en las facultades escuelas médicas y trabajan en la práctica psiquiátrica en general incluyendo la psicoterapia… grupos y terapia familiar, tratamiento y admisión de pacientes para cortos tiempos de hospitalización. Y yo no discutiré aquí las dificultades de los diferentes role.

Para muchos no es necesaria esta vida; para algunos es una elección”. En Colombia ocurre algo muy semejante y solo un mínimo de analistas  trabajan únicamente en psicoanálisis.

Uno de los argumentos básicos de este autor es que el entrenamiento de candidatos no médicos daña y amenaza el soporte y el respeto de la comunidad médica psiquiátrica. Piensa además que hay una diferencia en la evaluación de los psicólogos solicitantes a entrenamiento puesto que es muy diferente la personalidad, interés y motivación de un médico y de un psicólogo, además de que existe cierta dificultad para ofrecer un entrenamiento clínico a los no médicos.

En el tercer trabajo (20) se mencionan a los doctores Morton Reiser, presidente de la APA, y Homer Curtis, presidente del Comité de Exigencias Profesionales, los cuales hacen un informe del debate del análisis profano. En la relación se expresan las recomendaciones de que “los prerrequisitos para el entrenamiento deben incluir la experiencia en el cuidado humano, en los modelos científicos y en los estudios sociales humanísticos; al mismo tiempo hacen énfasis en la prioridad de  la socialización y de la identidad profesional para las exigencias, responsabilidades y ética”.

Tres Comités nombró la API para el estudio del análisis profano, a los cuales pertenecieron  los Drs. Spruiell, K. Calder, Philip Helzman, Richard Isay, Charles Kligerman, Robert Michels y Herbert schylesinger.

En uno de ellos se hizo referencia a “los efectos del prestigio, de poder de la imagen y viabilidad de la profesión, las consecuencias que parecía disminuían la relación entre la medicina y la psiquiatría”. De los comités surgieron tres modelos para implementar el entrenamiento clínico a los candidatos no médicos; el primero involucraba unos “cambios mínimos en los estatutos sin crear nuevos comités administrativos y evaluativos de las funciones más allá de las que estaban establecidas”.

“En el segundo modelo se proponía un nuevo comité, el cual recomendaría a las directivas los programas que deberían aprobarse en los institutos”. En ese modelo los no médicos podrían ser aprobados para ser calificados como miembros activos; sin embargo. “el comité podría aconsejar o consultar pero no tendría una función oficial de evaluación”.

El modelo tres propone un nuevo comité diferente al segundo esquema. En éste “se evaluarían individualmente los candidatos para asegurar que las calificaciones fueran suficientes para recomendar la renuncia exigida al entrenamiento médicos. El comité también recomendaría  no exigencia  del grado médico… para miembros activos, a menos que los reglamentos cambiaran o los procedimientos fueran elaborados en el sentido de considerar la renuncia innecesaria”.

En el primero se mantenían las exigencias de la API, en el segundo era cuestión  no darle importancia a la necesidad de salvaguardar la afiliación  e identidades médicas, y solamente se relacionaba parcialmente el valor de la educación médica para el psicoanalista.

Los modelos propuestos diferían en el grado de cautela que debía ser impuesta en los institutos y en las personas en las cuales se delegaba la selección. “La mayoría de los participantes en esta discusión  estuvieron de acuerdo en que los doctores graduados en psicología llegaban con una variedad de cualidades en su formación que oscilaban entre excelente, aparentes o falsas”.

“La posición más cínica concierne al hecho de que algunos institutos necesitan controlar la baja de las exigencias para tener suficientes candidatos en sus aulas”.

“Nosotros no debemos dejarnos influenciar por la política o por la economía para mantener la calidad de la ciencia y disciplinas psicoanalíticas…”. Otro de los aspectos sería, qué pasaría a los ojos del público, si se pierden los médicos para el entrenamiento psicoanalítico de los colegas de las academias y sociedades científicas.

Habría que pensar: ¿estamos defendiendo el poder que sentimos se pierde al implementar el análisis profano? Y: ¿así estamos haciendo daño a la ciencia, a nuestra profesión y a nosotros mismos? “Aun algunos argumento para el único valor del entrenamiento de la práctica psicoanalítica solamente para médicos se basan en la organización socio-política que domina esta discusión…” (21).  Existe en Norteamérica una brecha entre la psiquiatría dinámica y la biológica la cual se ahonda más por la desidentificación del psicoanálisis de la medicina.

Pienso que si bien se aplica a Norteamérica, este es un fenómeno mundial porque, como ya lo enuncié en otra parte, el psicoanálisis se ve afianzado más cada vez que se profundiza en la ciencia analítica  y se encuentra la validez de sus modelos.

Los doctores Reiser y Curtis exponen que los residentes psiquiátricos hallan menos atrayente, prestigioso y sí de grandes sacrificios el entrenamiento psicoanalítico, así como disminuida la influencia del psicoanálisis en la psiquiatría y la medicina, a la vez que los intereses serán menos bien servidos­ si nos afiliamos a la psicología, a las humanidades y a aquellos campos en los que no nos podemos basar para afirmar que somos diferentes y mejores.

Aquí se preguntan los mismos autores: “¿qué es lo mejor y cómo se puede percibir?”. Aquellos que proponen esta posición son los que se preocupan por la imagen y por la substancia. “La calidad es la propia recompensa y eventualmente tendrá su impacto y reconocimiento”; “nosotros debemos preocuparnos por lo que es bueno para el psicoanálisis como ciencia  y para la sociedad como un todo, más qué pasa la estrecha organización personal que nos preocupa”.  (22)

Si nosotros abrimos los institutos a pequeños grupos especiales y calificados de candidatos no médicos, también podemos aumentar la calidad en nuestros estudiantes, en el desarrollo y colaboración en los institutos, salvaguardando la herencia básica de la identidad médica y la imagen que va paralela a ella. “Algunos encuentran estos como una ingenua y posible creencia…” (23) Otros piensan que esto significaría disminuir los temores de los miembros a posibles cambios rápidos.

Aun  aquellos que piensan que debe haber una cuota legal para la admisión de no médicos estarían afianzándose en un punto de vista legal.  “No podemos cambiar nuestras definiciones básicas como organización… y esperar ser capaces de regular las fuerzas históricas, sociológicas y organizativas que posiblemente sucedan; éstas logran conducirse en direcciones que no conseguimos controlar y que no serían de nuestro agrado cuando ellas ocurran”. (24)

Una posición médica ante el análisis laico

Toda esta polémica realizada en los Estados Unidos ubica a las personas en tres clases de posiciones controversiales; una en favor, otras en contra de enseñar el análisis a profesionales no médicos, y la tercera, que busca una situación alterna en la cual se puede funcionar preservando las identidades.

Siendo consciente de esto es mi deseo traer aquí una de estas posiciones, la del doctor Alexander Aarons, quien muy gentilmente me permitió transcribir su trabajo, “Una Posición”, en el cual discute los artículos antes mencionados de los doctores Kenneth Calder y William Granatir, además de los conceptos de otros analistas que se han ocupado de esta controversia, tan actual en estos momentos y que tiene implicaciones para el futuro del análisis en el mundo.

“Una Posición”

Por: Alexander Aarons

“Sostener, con el doctor Sarwer-Foner, que el psicoanálisis es un “tratamiento de un estado mórbido” es un recuerdo que permite incluirlo en la cobertura del servicio social de salud del Canadá. De ese modo se asimila el psicoanálisis a una categoría que no le corresponde (la categoría médica). El doctor Sarwer-Foner señala que esto se basa en el modelo británico, que requiere, para que un paciente sea derivado a tratamiento psicoanalítico, del examen y la decisión de un médico.  Cuando él mismo cita ejemplos de derivaciones para métodos no médicos, admite de hecho que el psicoanálisis es no médico y que no es el tratamiento de un estado de enfermedad (aunque lo pueda practicar un médico que sea psicoanalista)”.

“Depender, para una evaluación psicoanalítica, de un médico que no es psicoanalista, equivale a imponer a éste una tarea que cae fuera de su competencia. Solo un psicoanalista puede determinar si es indicado un psicoanálisis, y sólo él es capaz de hacer una evaluación probable, “diagnóstica” y “de pronóstico”, que será preciso modificar y refinar en el curso del psicoanálisis mismo.

“Aceptar, para la práctica del psicoanálisis, una situación ilógica y que no se compadece con la realidad, aunque se racionalice alegando motivos de conveniencia, es en primer lugar una simulación y en definitiva supone conceder la premisa de que las perturbaciones  y los conflictos emocionales, neuróticos o no, son enfermedades -lo que es una cuestionable analogía médica-, y que por lo tanto su tratamiento se debe hacer con la supervisión de un médico.

“Aunque psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica son procedimientos separados y distintos, no se los reconoce como tales cuando se los pone bajo la égida médica. Se los debe incluir en la cobertura del seguro de salud como procedimientos definidos de manera independiente, con estipulaciones de tratamiento referidas a categorías tanto físicas como psíquicas. Obrar de otro modo significa sumarse a la tendencia imperante en los Estados Unidos, a limitar, si no a excluir del seguro de salud estatuido, la psicoterapia de pacientes ambulatorios, se trate de psicoterapia o de psicoanálisis.

“Cabe preguntarse si limitar a los médicos la práctica del psicoanálisis no sólo lleva a confundir psicoterapia con psicoanálisis sino que da pie al equivocado supuesto de que el psicoanálisis se debe convertir en una subespecialidad de la psiquiatría.

(No viene el caso, teniendo en cuenta lo que está en discusión, el hecho de que en psiquiatría se apliquen principios psicoanalíticos).

“Aún sigue siendo materia de discusión determinar si la formación médica debe ser prerrequisito indispensable para la formación en psicoanálisis.

En la Newsletter de la American Psycoanalytic Association, de octubre de 1983, el doctor William Granatir, dentro de su argumentación, en que se pronuncia contra la formación de candidatos no médicos, cita este enunciado de Hans Loewald: “El psicoanálisis, por su origen y por su función especializada en la sociedad, es un acto médico o terapéutico”.

En el desarrollo de su tesis, Granatir insta a la American Psychoanalytic Association a ser consecuente con esta postura “a fin de mantener su identidad como asociación médica”. Pero ¿por qué procuraría una débil identificación médica si es no médica? Se le insta a hacerlo por consideraciones prácticas.

“Las dos cuestiones -incluir al psicoanálisis en la categoría de ‘acto médico’ y la formación de candidatos no médicos- se relaciona íntimamente con el status del psicoanálisis. Colocar al psicoanálisis bajo el auspicio médico no promoverá su progreso ni su desarrollo como ciencia de la psique; tampoco contribuirá a que se lo acepte como procedimiento terapéutico singular en el tratamiento de perturbaciones emocionales.

En la ya mencionada Newsletter de la American Psychoanalytic Association, la argumentación que se expone para subsumir al psicoanálisis en la medicina es, en el mejor de los casos, plausible, y el peor, obedece a la ilusión de que así se asegura la supervivencia de la práctica del psicoanálisis.

“No podemos menos que poner en serio entredicho los pretendidos valores de la educación médica, puesto que se basa sobre todo en las ciencias biológicas y en la aplicación de éstas a las enfermedades. (Cuando la angustia y la depresión obstaculizan el tratamiento, esto introduce una dimensión no médica que influirá en el interno de tratar una afección física). La formación y la experiencia psiquiátricas son valiosísimas para la incumbencia psiquiátrica; que lo sean también en el psicoanálisis clínico, he ahí algo que se debe probar.

Cuando un psicoanalista se ha capacitado como psiquiatra en una facultad de medicina, se descubre a sí mismo en pugna, desde un ropaje ecléctico, con la presentación y la comprensión del saber psicoanalítico. Es porque el psicoanálisis queda a la par con la variedad de modalidades de la psicoterapia.

Y esto no pone a salvo el status científico del psicoanálisis, sino que promueve un compromiso y un menoscabo de los principios (quiero decir; el empeño de mantener una identidad médica con rectoría psiquiátrica). La formación y la experiencia clínicas en psiquiatría o en psicoterapia no preparan para una formación y una experiencia clínica en psicoanálisis.

Es preciso desaprender aquéllas para adquirir saber y facilidad en éstas; y es dudoso que se lo consiga en un departamento de psiquiatría. Testimonio de esto es la relación paciente-analista que se tiene que producir en la situación psicoanalítica, por contraposición a las manipulaciones no heurísticas de las psicoterapias.

La aseveración (en el ya citado artículo) según la cual la formación de un médico afirma en él los sentimientos de responsabilidad hacia los pacientes, y lo prepara mejor para devenir analista, es un supuesto a priori, indicativo de una contratransferencia no resuelta. Y la preocupación por las reacciones de la comunidad psiquiátrica y médica tiene ulteriores connotaciones. Acaso obraba como reserva tácita frente a los psicoanalistas no médicos el hecho de que el propio Freud fuera médico.

Históricamente, esto puede haber sido una coincidencia o aun una condición necesaria para la creación del psicoanálisis. Caeríamos en una falacia genética si sostuviéramos que, puesto que el psicoanálisis se engendró de la posición profesional que Freud originariamente ocupaba, esa posición ha de seguir siendo un requisito para la formación en psicoanálisis.

“El argumento esencial del doctor Kenneth Calder (en ese mismo número de la Newsletter de la American Psychoanalytic Association) es que son nuestros institutos los que procuran la mejor formación.

Para discriminar a los aspirantes no médicos, se arguye que no son médicos¸ no que sean incapaces de alcanzar plena capacidad por el proceso de formación. El hecho de que buscaran formarse en institutos de nivel inferior, donde las exigencias son menores, ha obedecido a las restricciones impuestas por nosotros.

El doctor Arnold Cooper, expresidente de la American Psychoanalytic Association, liga el problema de la inspección de la autoridad en el seguro de salud (en la Newsletter de la American Psychiatric Association, del 11 de abril de 1983) con la necesidad de cometer a revisión el psicoanálisis mismo; se le atribuye esta frase: “Ha llegado por fin el momento (para los psicoanalistas) de dejar de permanecer a la sombra de Freud”.

Que “responsabilidades políticas”, según arguye Cooper, sean pertinentes para las “obligaciones clínicas que tenemos hacia nuestros pacientes”, he ahí una afirmación que pertenece a la misma categoría de enunciados sin sentido, y demagógicos, que este otro que se le atribuye: “La infancia científica del psicoanálisis ha quedado atrás, y el profesional ya no puede bastarse orgullosamente” (“and can no longer be carried proudly by the practitioner”).

Como seguimos leyendo en ese mismo informe, Cooper se inclina a “formar psicoanalistas en la teoría y la práctica de su profesión”, pero sólo para que el analista se dedique después a cuestiones administrativas, la investigación y “diversos campos afines al psicoanálisis”.  Después propugna Cooper una relación más estrecha con la psiquiatría, porque pretendidamente ello favorecería los intereses bien entendidos del psicoanálisis.

“Temores por el futuro del psicoanálisis se expresaron el pasado diciembre en Nueva York.

En el Consejo Ejecutivo, las dos cuestiones que recibieron preferente atención se referían a la formación de candidatos no médicos, y a la necesidad de establecer una más estrecha relación con la American Psychiatric Association.

Con oratoria de visos persuasivos, el doctor George Pollock (también expresidente de la American Psychoanalytic Association) instó a estrechar una alianza con la American Psychiatric Association, en la creencia de que una colaboración más intensa resultaría ventajosa para ambas, entendido esto en el orden económico, de la afinidad médica y de los intereses científicos.

El doctor Pollock destacó su papel de “enlace”: representante de la American Psychoanalytic Association, en una procuración, en la inversa, ante esta, de la American Psychiatric Association (un agente doble de espionaje, por así decirlo).

“Una mayor colaboración con la psiquiatría y la medicina no trae alivio a las aflicciones que aquejan la práctica del psicoanálisis. Procurarla va en contra de la postura según la cual el psicoanálisis es una entidad separada y distinta, que se ha de diferenciar de la psiquiatría y la psicoterapia.

Es una ciencia a la que son inherentes unos principios y una técnica, y no es comparable a ninguna otra disciplina, independientemente de en qué medida sea susceptible de aplicaciones en los diversos campos de la salud mental.

Si la práctica del psicoanálisis pierde posiciones frente a la psicoterapia, ello no obedece a que sea imperativa una modificación de la teoría y de la técnica psicoanalíticas, sino a su ambivalente coexistencia con la psiquiatría.

“Donde el psicoanálisis es llamado a plegarse al eclecticismo de la formación psiquiátrica, se diluye en una “orientación psicodinámica” y aparece como una modalidad psicoterapéutica más, en lugar de afirmar su posición como base científica de la psicoterapia.

Si ha de promover su progreso científico, se tiene que desarrollar dentro de sí mismo, Así debe estar disponible para que lo emprendan los que desean abrazarlo como carrera profesional. La colaboración psicoterapéutica con la psiquiatría lo apartará del camino de su propio desarrollo como ciencia, y pondrá en peligro su práctica. Debemos tener siempre presente la advertencia de Freud: si el psicoanálisis capitula ante la medicina seré el signo de su abdicación.

“El artículo de los doctores Hanly y Léonard se empeña en averiguar si está justificado o es lógico subsumir al psicoanálisis en la “Medical Act” del Canadá, es decir, ponerlo bajo supervisión médica. El punto fuerte de su argumentación es la imposibilidad de confundir psicoanálisis con psicoterapia, y por lo tanto aquél se debe categorizar como procedimiento separado y distinto.

No hacerlo supondría una grave coartación de lo que es el fundamento mismo que permite llevar adelante un psicoanálisis; en efecto, introduciría un tercero en la situación psicoanalítica (inspección de la autoridad pública, presentación de historiales, violación de la confidencialidad).

“Sostienen además los citados autores que ni la formación de los psicoanalistas ni su capacitación plena pueden quedar a cargo de colegios médicos o de las juntas para las diversas especialidades, puesto que el psicoanálisis no tiene relación con especialidad médica alguna.

El  hecho de que se exija formación médica como requisito para la formación en psicoanálisis hace pensar que aquélla es una preparación necesaria; y no es así.  De nuevo, se puede afirmar que lo contrario es cierto.

Lo que se aprendió en psiquiatría se tiene que desaprender si es que se quiere superar aquellas distorsiones de la psicoterapia que modifican los principios y la técnica del psicoanálisis.

“Hanly y Leonard sostienen que no siendo el psicoanálisis una rama especializada de la medicina, ésta  no debe ser prerrequisito para la formación.

“Los hechos fundamentales son estos: No hay parte alguna de la formación médica que califique a un individuo para la práctica del psicoanálisis; ningún organismo médico es competente, sobre la base de los conocimientos médicos y de la formación médica, para autorizar la práctica del psicoanálisis o establecer las normas que rijan su ejercicio.

“Subordinar el psicoanálisis  a la medicina es un recurso para conseguir  la cobertura del seguro social, que,  puesto que exige la aprobación de un tercero inmiscuye a éste en la situación analítica.

“Un problema afín es la formación previa de los candidatos. Es razonable esperar (con excepciones posibles) que haber obtenido un doctorado es prueba de penetración intelectual, de conocimientos y de la capacidad para llegar a dominar una disciplina (Consista esta formación previa en las ciencias médicas, la historia del arte, la antropología o la zoología, para citar los orígenes académicos de algunos de los que hoy son nuestros analistas lideres).

“Loewenstein (1957), en su trabajo sobre la técnica analítica, donde establece el distingo entre “modificaciones” (alteraciones de los principios y de la técnica) y “variaciones” (el empleo y la aplicación de la técnica en situaciones analíticas especiales), define el Psicoanálisis en función de su técnica básica, que deriva de sus principios: 1) facilitar las producciones del paciente, espontaneas y de asociación libre, que es el camino para alcanzar lo inconsciente y comprender las formaciones de compromiso, y 2) reducir al mínimo (y si es posible evitar por completo, las intervenciones manipuladoras, concentrándose en la colaboración heurística entre analizado y analista.

¿De qué modo esta definición (aceptada por la mayoría de los analistas) sugeriría la  necesidad de tener una formación médica? Hacer consciente lo inconsciente no guarda relación alguna con la medicina ni con la psiquiatría.

Nada de lo dicho supone que en el curso del análisis se hayan de ignorar eventuales problemas físicos que aparezca. De hecho, es a menudo el analista el que se mantiene  alerta para la posibilidad de que su paciente esté aquejado por una afección física, y es capaz de llamarle la atención sobre esto con la máxima eficacia en función de la resistencia que manifiesta el hecho mismo de descuidarla.

“No sería realista desconocer las racionalizaciones que se aducen para abandonar los principios y la técnica del psicoanálisis en favor de modificaciones no analíticas, Me parece que la alegación de que llevar adelante un psicoanálisis está fuera de los medios económicos, de muchas personas que lo necesitan, y a quienes les es indicado, es en definitiva una resistencia.

Es un problema de modo y medios; procurar la cobertura del seguro de salud, o poner en práctica la motivación para realizar un psicoanálisis reuniendo el dinero necesario. Bien sabemos que la necesidad de hacer algún sacrificio financiero puede promover el éxito en el psicoanálisis.

“Me atrevería a decir que un factor en la declinación de la practica psicoanalítica se debe buscar en la inseguridad de los analistas y su ambivalencia hacia el psicoanálisis, Entre los disuasivos, en esa ambivalencia, acaso esté la división jerárquica entre analistas didactas y no didactas, en virtud de la cual los casos de análisis se derivan a los primeros, mientras que a los segundos se relega la psicoterapia “dinámica”.

“Donde la inmensa mayoría de los analistas son psiquiatras, la realidad a menudo impone un papel dual, con los inevitables compromisos que son su consecuencia.

Con todo, si un analista encuentra necesario alternar entre el papel de psiquiatra y el de psicoanalista, es preciso por lo menos que uno y otro se mantengan separados y apartados de manera nítida. La colaboración con la profesión psiquiátrica no tiene una validez intrínseca, más allá de la colaboración entre psicoanalistas, psiquiatras y psicólogos. Para funcionar como psicoanalistas, es preciso no ser ambivalente.

“Acaso la formación de analistas “legos” sea el instrumento que permita preservar el psicoanálisis y su desarrollo, y contribuya a mantenerlo fuera de la medicina. Creo que esto es indispensable para la preservación de la integridad científica del psicoanálisis y su lugar de precedencia en el tratamiento definitivo de perturbaciones emocionales. La práctica del psicoanálisis, tal como están hoy las cosas, corre peligro por mantenimiento de su alianza con la medicina, que demasiado a menudo empuja al psicoanálisis a un compromiso y amenaza su posición científica”. (1)

Los profesionales psicoanalistas en Colombia

Aquí en Colombia, como en otras áreas latinoamericanas, de Europa y Estados Unidos, observamos cómo muchos analistas, si no la mayoría, son médicos psiquiatras que sólo cuando adquieren su identidad como analistas, se copan de pacientes de análisis, y dejan la profesión médico-psiquiátrica y defiende su posición analítica, resolviendo, en ocasiones, la ambivalencia; los otros quedan funcionando en esa posición ambivalente, en parte por las propias tendencias motivaciones, capacidades e intereses a actuar o por la necesidad de seguridad económica, su trabajo se realiza en diferentes áreas (docentes, clínica psiquiátrica, psicoterapia y psicoanálisis), lo cual ubica al analista en una inseguridad y ambivalencia científicas.

En la encuesta aplicada a los analistas de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis se deja notar que entre los encuestados (46% de los analistas de la Sociedad) hay un promedio de siete pacientes en psicoanálisis por analista y se considera que estos profesionales trabajan un promedio de 44 horas a la semana (28 horas en análisis y el resto en consulta psiquiátrica, psicoterapia y docencia).

El porcentaje de los pacientes en análisis por analista, fue de siete, con un promedio del 72% con cuatro horas semanales, 27% de tres horas y el resto de cinco horas; a la vez el 73% de los pacientes atendidos están en psicoanálisis y el 27% en psicoterapia.

Si bien esto ocurre, sucede que de los analistas encuestados éstos dedican diez horas a la semana a la consulta psiquiátrica; el 27% de aquellos analistas trabajan como médicos generales, el 63% como psiquiatras; el 72% tiene tres horas disponibles para análisis y el 27% no tiene horas; así mismo, el 73% trabaja en docencia

De los profesionales que hacen psicoanálisis y aparecen en esta obra 96 son médicos y 29 psicólogos, y de 46 -los del grupo de Medellín- no se sabe qué profesiones tienen.

¿Qué significan estos datos? La respuesta es que si bien hay analistas que todavía trabajan como médicos generales y psiquiatras, también el 72% tiene tres horas a la semana disponibles para trabajar en psicoanálisis; esto quiere decir que habría falta de pacientes o que la remuneración no es suficiente y se requiere trabajar diez horas diarias.

Los datos surgidos de la encuesta no son concluyentes para toda la población médico-psiquiátrica psicoanalítica; habría que investigar más para poder encontrar cuántos analistas se requieren para copar la demanda de los pacientes institucionales, privados y para la docencia; a la vez si en realidad se necesitan analistas médicos, psiquiatras o simplemente psicoanalistas.

De todo este acervo de información creo que los lectores podrán, a la vez, tomar una posición con respecto al entrenamiento del psicoanálisis a profesionales no médicos; quien no se defina, ya lo está haciendo; esto equivale al no compromiso, La mía está muy explícita en el capítulo 5 de la primera parte (El psicoanálisis y el psicoanalista), al inicio de este capítulo y al final de la obra.

El futuro del psicoanálisis también depende de la posición que adoptemos al respecto, y, específicamente, en referencia a la ciencia psicoanalítica.

Espero con este trabajo dar claridad, no sin pasar antes por momentos de confusión debido a las ambivalencias que existen al adquirir una nueva identidad: la psicoanalítica.

Otra posición

Por: Alfonso Sánchez Medina –  1985

“Todo ser humano, y con más razón el psicoanalista, debe enfrentar a lo largo de su existencia, principalmente tres dilemas cruciales: vida-muerte, cuerpo-mente y masculino-femenino.

La síntesis de estos dilemas sólo se logra mediante un duelo integratorio de esos pares antitéticos. El concepto de que la profesión médica se ubica en una jerarquía que permite con mayor posibilidad el desarrollo de un individuo que desea ser psicoanalista, se basa en el hecho de que tal escogencia, en mi sentir, conlleva una de las formas integratoria-reparatoria más evolucionada frente a los dilemas planteados.

Es una experiencia perentoria, quizás como en ninguna otra actividad humana, mediante el interjuego de las series complementarias.  Veamos; cuando en plena juventud el estudiante de medicina se ve bruscamente enfrentado a la muerte, se produce en él un trauma imborrable y único frente a cualquier otra profesión. Tiene entonces que forzosamente elaborar el duelo por la vida integrándola con la muerte.

Es este, en mi opinión, el duelo básico. Más tarde el médico ya formado decide hacerse psicoanalista y por tanto debe enfrentar otro duelo: el alejarse de lo corporal-mental; se separa del “instinkt” y se aproxima al “triebe”, pero por sus inherentes experiencias no puede ya abandonar completamente lo físico-corpóreo, hecho que le hará sentirse médico el resto de su vida.

Es entonces cuando el médico psicoanalista va elaborando el duelo progresivo frente a lo físico, sin que por ello se vea forzado a desecharlo por completo, pero al mismo tiempo sin necesitar de él para entender lo mental.

Por esto considero que al médico psicoanalista es a quién más se posibilita integración mente-cuerpo expresada por Freud en su concepto ‘triebe’. El médico no psicoanalista tiende generalmente a escindirse en su profesión mediante una comprensión predominante unilateral Físico-corpóreo en detrimento de la corpórea-mental.

“Finalmente el practicante de la medicina debe encarar un tercer dilema: lo masculino frente a lo femenino conjuntamente con los dilemas anteriores.

Es evidente que esta situación es propia de cualquier persona, pero se acrecienta en aquellos individuos que han escogido profesiones en que tienen que enfrentar la sexualidad de muchos otros.

En este punto la profesión médica se asemeja a la del psicólogo  y sus experiencias, si bien no son similares, pueden ser equivalentes.

En ambas profesiones se debe hacer frente a numerosas ansiedades sexuales que el contacto con los pacientes desencadena. Es aquí donde se produce el otro duelo forzoso, el de la sexualidad narcisista omnipotente.

“Cabe preguntarse: si Freud no hubiera sido médico  ¿habría llevado a cabo los descubrimientos psicoanalíticos? Es dudoso. Considero que su obra es una demostración de la elaboración de estos duelos.

Basta recordar los golpes que él describió dados a ‘la naive autoestima de los hombres’, el cosmológico de Copérnico, el biológico de Darwin y el psicológico de él mismo. Estos golpes o ‘mortificaciones’, como él los llamó, no son otra cosa que duelos por el narcisismo lesionado del ser humano, narcisismo que tiende a expresarse en la creencia de una vida eterna, en la disociación de la mente y el cuerpo y en sexualidad omnipotente.

La profesión médica de Freud lo llevó al enfrentamiento de la enfermedad somato-psíquica por excelencia: la histeria. Y gracias a su genialidad sacó del oscurantismo a la medicina iniciando una real integración entre la mente y el cuerpo.

“Como se puede concluir de lo anterior, mi propósito no es de descalificar ni minusvalorar al no médico para que asuma la identidad psicoanalítica, sino que su análisis personal necesariamente será más arduo para que se logren elaborar los duelos relativos a los dilemas que he mencionado, proceso que ya ha tenido que iniciarse en el médico durante su formación experiencial.

Desafortunadamente las anteriores consideraciones no han sido estudiadas suficientemente por los psicoanalistas que se ocupan del proceso formativo. La literatura existente, a mi manera de ver, no se fundamenta plenamente en experiencias de análisis didácticos, lo cual motiva que las posiciones que se toman tengan un carácter preferencialmente administrativo-intelectual.

Considero que este fenómeno se deba principalmente al temor de los psicoanalistas a producir heridas narcisistas en sus colegas.

(Lea También: La Investigación en Psicoanálisis)

Comentarios finales

El autor de estas últimas líneas transcritas plantea la triple dialéctica (vida-muerte, cuerpo-mente, masculino-femenino); sin embargo, pienso que aunque podría estar implícito faltaría expresar que en aquellas contradicciones opera otra fuerza en cada una de ellas y es el espacio o campo, a más que la trialéctica expuesta se complementan la primera (vida-muerte) con la segunda (cuerpo-mente), y las dos anteriores con su cualidad sexual (masculino-femenino); esos opuestos operan en el sujeto hombre en su espacio social histórico geográfico determinado, lo que configura una tercera fuerza .

Desde otro punto de vista habría que enunciar, como también intervienen otras contradicciones (activo-pasivo, sadomasoquismo, agresión-ternura, etc.) que se han asimilado algunas veces a los masculino y femenino respectivamente.

Pienso que todas esas contradicciones y otras más intervienen en las motivaciones del hombre para su hacer en la vida; de tal manera en todo ser humano las encontramos en sus diferentes proporciones. Parecería que depende de la polarización de una de ellas y de la combinación de las mismas, como puede conllevar la idea disociativa anti-sintética y en últimas desintegradora y destructora. El ser humano en general fluctúa en esas antítesis para poder ser, y su resultado es la existencia.

El médico como ya lo expresé, tiene fantasías y tendencias mágicas y omnipotentes de control de la vida y de la muerte en el cuerpo, en la mente del hombre o la mujer con predominio de la conservación de la vida; es como si se deseara la omnipresencia o la inmortalidad con la omnisapiencia.

Resulta que el trauma más grande del ser humano es el enfrentamiento con la muerte militar a (física-mental); de ahí que nos protejamos ante esa vivencia.

Los médicos lo hacen a su manera tratando de deshacerse del objeto dañado o dañino que llevar a la muerte, pero existen sujetos que toleran mucho menos el enfrentamiento al daño físico y a la destrucción, más cuando las tendencias sadomasoquistas corporales se han reprimido en aras de la conservación, preservación y  consideración del objeto  amado, o por las ansiedades provenientes de la culpa persecutoria edípica; de ahí el temor a dañar o a ser responsable de la muerte en la realidad.
Por eso vemos la tendencia a la no intervención corporal y sólo el sujeto se queda la relación mental en donde supuesta y fantásticamente se considera que poco es el daño que se puede producir por que no se ve ni se toca. Por eso la comparación se lleva más al plano mental. Aquí estamos ubicados los psicoanalistas.

Cuando el autor antes mencionado se refiere a lo corporal-físico parecería que lo hace significando una polaridad; cuando menciona lo corporal-mental lo hace en referencia a la síntesis cuerpo-mente. Por su parte, el ser humano en su integración no puede abandonar ni lo físico ni lo mental; si lo hace, repito, se polariza y el resultado será la negación y lucha del opuesto.

Si bien el médico tiende a lograr la integración en el descubrimiento y vivencia de los dos (cuerpo-mente), los psicólogos tendrían que hacer lo mismo pero en dirección contraria. Cuerpo-mente es una unidad vital indivisible.

El duelo implica renuncia a la omnipotencia, a la magia y aceptación de la unidad bipolar en su campo y con ello la posibilidad de funcionamiento, no sin pasar por la pérdida de ser el centro único (narcisismo).

En realidad el médico no psicoanalista se polariza en lo físico corpóreo valiéndose de la técnica para controlar el movimiento-vida, hasta llegar a sostenerla artificiosamente en una proporción que depende de la respuesta general del organismo.

Se considera que ese es su deber y su ética, llegar con su tecnología y ciencia hasta el último momento en que se presenta el paro cardiaco y respiratorio, no sin antes hacer la resucitación y estimulación eléctrica cardiaca o la respiración artificial. Todos estos procedimientos mecánicos sirven para continuar la percepción del movimiento vital.

Los planteamientos expuestos aquí en pro y en contra del entrenamiento psicoanalítico a profesionales no médicos tales como sociólogos, pedagogos, filósofos, psicólogos, y antropólogos, tienen que hacerse, como ya está expuesto, con base en las capacidades individuales, en las condiciones innatas para ser un psicoterapeuta, las que incluyen las cualidades humanas y las éticas de gran responsabilidad, respeto y cuidado por la persona.

Es muy importante tener en cuenta que el psicoanalista no médico se va a enfrentar a problemas de signo y síntomas que atañen a la medicina interna, a las diferentes especialidades, particularmente a la neurología, la psiquiatría y la endocrinología; en cada una de dichas especialidades se encuentran no sólo los llamados trastornos psicosomático sino los somato-psíquicos, es decir, aquellos que tienen un origen o desencadenamiento puramente orgánico (metabólico, químico o fisiológico); por ejemplo, una cefalea, ansiedad y depresión.
Así como una obsesión y fobia pueden ser el síntoma con que se enmascara una disritmia o un tumor cerebral o un desorden cardiovascular; así mismo, las afecciones del lóbulo temporal pueden dar una multiplicidad de síntomas que semejan una neurosis; más aún, aquellos trastornos en ocasiones no son detectados por el electroencefalograma o el examen clínico neurológico desprevenido; aún hay una variedad de desórdenes neurológicos como la enfermedad de Alzhimer, el Parkinson, que presenta síntomas y crisis de depresión, ansiedad y otros, los cuales se mejoran con el tratamiento adecuado; las mismas afasias, la de Broca, los adenomas de hipófisis y las insuficiencia suprarrenales presentan una variedad de signos y síntomas.

Un paciente puede llegar al psicoanálisis con síntomas de ansiedad, confusión y otros desórdenes en las diferentes áreas mentales (del pensamiento, de la senso-percepción, de la conducta) y con problemas emocionales referidos a las relaciones interpersonales; todos ellos, a la vez, pueden ser representantes psíquicos de un daño orgánico. Por eso es muy peligroso que un psicoanalista no médico acepte a un paciente sin previo examen médico especializado.

Para trabajar tranquilamente en psicoanálisis es indispensable descartar cualquier desorden somático. Por esto el mejor que sean los médicos especialistas los que hagan las revisiones para el tratamiento psicoanalítico; en caso de que el paciente acuda directamente al psicoanalista no médico es indispensable, repito, el examen médico previo, con lo cual se puedan evitar diversos perjuicios a los pacientes y aun a  los mismos terapeutas en posibles demandas por mala práctica profesional; sobre todo en la responsabilidad y la ética profesional, las que deben imponerse en la práctica y no dejarnos caer en la omnipotencia y omnisapiencia, creyendo que como todo es analizable, todo se puede analizar.

Obviamente que un síndrome cerebral orgánico que presenta alucinaciones, delirios, conclusiones, puede no llegar directamente a la consulta psicoanalítica; sin embargo, un paciente en análisis es  posible que haga un desorden psicótico u otro somato-psíquico, el que debe ser tratado por el médico especialista.

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En realidad existe una franja en donde se entremezclan los síntomas mentales de origen psíquico y orgánico. Por ejemplo, el estrés puede llevar al desorden fisiológico de cambios en los niveles de la glucosa, del equilibrio sodio potasio, o a aumentos del hierro y otros; esto no significa que no podamos analizar estos pacientes, pero al hacerlo debemos estar conscientes de que aquél requiere vigilancia del médico especialista; por eso muchas veces en el análisis tenemos que señalar y advertir al paciente de la necesidad de hacer la consulta médica respectiva.

Otro de los peligros es no derivar o remitir a la consulta psiquiátrica a los enfermos maníaco-depresivos y depresivos con tendencias melancólicas; la gravedad reside en que no pueden hacer de pronto episodios psicóticos con el peligro del suicidio. Esto hay que evitarlo hasta donde sea posible.

Muchos lectores pensarán que sólo las personas con trastornos neuróticos son las que acuden al psicoanalistas; esto, aunque es posible que sea cierto en la práctica, como ya se expuso, ocurren en muchos cuadros que comienza con síntomas neuróticos y luego desencadenado cuadro psicóticos; por eso los especialistas deben tener a su cuidado al paciente, el que una vez salido de su brote o episodio puede volver a su tratamiento analítico.

Un paciente pre o post-quirúrgico es factible que presente síntomas mentales ligeros, moderados o severos; esto no significa que tenga que hacerse un psicoanálisis; aquél será tratado de acuerdo con la circunstancia por el médico especialista, el que a la vez debería tener el entrenamiento o conocimiento suficiente de los mecanismos productores y desencadenadores de síntomas mentales.

Sin embargo, un psicoanalista puede colaborar con el médico cirujano, con el anestesista, o con el intensivista para ayudar al enfermo en toda la problemática a que se enfrenta su unidad cuerpo y mente. He ahí también la necesidad de que la misma familia llegue a tener un tratamiento adecuado y no exponerla a posibles reacciones en cadena.

Las instituciones hospitalarias todavía no han hecho buena conciencia de esta necesidad o no tienen los recursos económicos para buscar la ayuda psicoanalítica.

Unas y otras especialidades tiene que complementarse, colaborar en el objetivo común: la salud física y mental. Los profesionales no médicos que estudien y se formen como psicoanalistas, además de su previa identidad, asumirán otra en una nueva profesión: la psicoanalítica. Esta carrera implica diversos saberes y cultura en general, mayores conocimientos humanos que muchas otras, pero sin creer que el psicoanalista es el ser que lo sabe todo, que tiene todas las respuestas y que es el perfecto; por el contrario, es la persona que acepta su ignorancia y estudia para ayudar a conocerse a sí mismo.

Saber con anterioridad quién puede ser psicoanalista es imposible, más cuando la persona misma no se conocen bien y muchas veces no sabe qué quiere en el futuro; por eso es indispensable en primer término que el aspirante se haga psicoanalizar y  luego sí decida más libre de conflictos sobre su hacer o su profesión; cuando tenga claro y analizadas sus motivaciones conscientes e inconscientes, tendrá que pasar por los requisitos indispensables previos a la admisión referentes a las entrevistas en donde se habrá de detectar, las capacidades las aptitudes y la personalidad del aspirante.

El cómo aprender a ser psicoanalista parte del conocimiento, de sí mismo, lo cual implica una continua investigación de la persona y del saber de su conciencia, pero especialmente del inconsciente. Una vez la persona esté en ese proceso y se adapta para ser formada, tendrá que seguir el estudio teórico, técnico y clínico, como ya se dejara expuesto en otra parte. Cuando el sujeto esté preparado y lo demuestre después de continuar su estudio en el Instituto Psicoanalítico por más de cuatro años, entonces puede ser reconocido como psicoanalista.

El reconocimiento no se realiza por una persona y tampoco se logra en un examen; por el contrario, las evaluaciones son continuas y efectuadas por todos los profesores no por medio de notas sino con conceptualizaciones en las diferentes áreas.

Esto que se plantea aquí someramente ésta explicitado en parte en el capítulo de la metodología de la enseñanza del psicoanálisis, y especialmente los programas están enunciados en la obra “Psicoanálisis ayer, hoy y mañana”.

De todo lo expuesto se concluye la necesidad de que los institutos psicoanalíticos hagan una muy buena selección depurada de los aspirantes a psicoanalistas, no sólo de los profesionales médicos sino de los no médicos, con el objeto de formar mejores facultativos en esta nueva carrera: la psicoanalítica.

La obra que anuncio ahora y en la introducción del presente texto es la que va a dar más luce y a aclarar muchos aspectos conceptuales teóricos y prácticos en el desarrollo de la ciencia psicoanalítica en nuestro país, en Latinoamérica y en el mundo de general. La ciencia del psicoanálisis del ayer está presente hoy y seguirá su curso en el mañana. Los hombres son los que se encargarán de enriquecerla con el sentido epistemofílico.

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7 FREUD. S., 1926 “Psicoanálisis y Medicina”, O. Comp. Ed. Biblioteca Nueva, Vol. II, Cap.

8, pág. 764. 8 8.  Op. cit., pág. 782 9

9.  Op. cit., pág. 783 10

10.  FREUD. S., 1920 “Psicoanálisis Silvestre”, O. Comp. Ed. Biblioteca Nueva, Vol. II, Cap. II, No. 4, pág. 318.

11 Op. cit., pág. 756 19 LOEWENTHAL HARALD, Leupold, 1984 “Zur Geschchte cler Frage der Laisnalyse”, Psyche XXXVIII No. 2, pág. 97-118. * En los países anglosajones el ‘social worker´ (asistente social o trabajador social) tiene una formación universitaria análoga, en extensión e importancia, a la del psicólogo. (N. de R.). 18 HANLY Charles y Garon Josette, 1983, “Sobre la naturaleza del acto psicoanalítico: una posición”, Newletter API. Vol. 15, No. 3, Octubre, pág. 10-12

12 FREUD, S., 1926, “Psicoanálisis y Medicina”, o. comp., Ed. Biblioteca nueva, Vol. II, Cap. VIII, No. 6, pág. 775.

13 GONZÁLEZ Nelly de, 1984 “El Psicoanálisis y el Psicoanalista. Una respuesta” Rev. Col. de Psi., Vol. XIII, No. 4, pág. 416-423. * Esta aseveración no está de acuerdo con la realidad. En la lista de 1985 de la Sociedad Internacional de Psicoanálisis, aparecen más de 400 analistas en Francia. * Esta ley y su correspondiente artículo aparecen citados en la primera parte. * Omito el último párrafo y la bibliografía correspondiente; uno y otras se pueden encontrar en el texto original completo aparecido ya en la cita No. 13 2 CALDER Kenneth T., 1983, “Point of View: Training Nonmedreal Candidates”, Newletter APA Vol. 17, No. 4, Octubre, pág. 1.

14 GRANATIR, William L., 1983, “Point of View: Training Nonmedreal Candidates, (Arguments against)”, Newletter APA Vol. 17, No. 4, Octubre, pág. 1. 1 APA: Asociación Psicológica Americana 3 CALDER Kenneth, Op. cit., pág 1. 4 Op. cit., pág. 1 5 CALDER Kenneth T., Po. cit., pág. 9,10. 6 Op. cit., pág. 10.

15 GRANATIR, William, Op. cit., pág. 10.

16 Op. cit., pág. 10.

17 Op. cit., pág. 10. 20 REISER Morton y CURTIS Homer, 1983, “Debate on Nonmedical Training Continues”, Newsletter APA, Vol. 7, No. 4, octubre, pág. 1. 21 Op. Cit., pág. 2 22  Op. Cit., pág. 2, 3 23  Op. Cit., pág. 8. 24  Op. Cit., pág. 9 1 AARONS, Alexander, 1984, “Una posición” Newsletter API, Vol. XVI, No 2, Abril, pág. 5-7

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