Ruidos al parpadear

Dr. J: Doctor Jácome
Dr. N: Doctor Ted Narleski (Médico Residente)
P: Paciente

Dr. N: Doctor Jácome, necesito su opinión psico-oftalmológica antes de “tirar la toalla” en este caso. Tengo una dama en la clínica que me jura que cada vez que parpadea oye un ruido en los oídos. No tiene historia siquiátrica. Ya fue vista en la clínica de psiquiatría, por los oftalmólogos y los otorrinos y no le encuentran nada. El MRI y el MRA intra y extracranial fueron normales. No hubo evidencia de malformación arterio-venosa ni de estenosis carotídea.

Dr. J: Humm…Tal vez yo sé que le pasa. Una vez leí sobre un caso similar. Luego en el salón de examen con el paciente que responde a mis preguntas…

P: El ruido es como viento que pasa rápido dentro de los oídos. No es un pito como un grillo. Y solamente se escucha al parpadear. No pasa nada sin cierro los ojos con fuerza.

La auscultación de las carótidas, ojos, oídos y mastoides es negativa. El examen neurológico y la otoscopia son normales. No hay movimientos oculares rítmicos ni de la mandíbula.

Dr. J: ¡Ajá! Ted mírale otra vez la garganta con detención pero esta vez no le pidas que diga ah.

Dr N: ¡Córcholis y recórcholis! La úvula se eleva un poquito cuando parpadea.

¿Qué exámenes ordenar para diagnosticar el ruido al parpadear?

Dr. J: Examen con el oto microscopio e impedancia del tímpano. Ordénale un electromiograma (EMG) de los músculos faciales. También un EEG para asegurarnos que no es el primer paciente con epilepsia refleja blefaroacústica. Si no piensas en esto ¡no lo diagnosticas!

Resultados de los exámenes

El MRI lo revisamos y no encontramos hiperintensidad de señales a nivel de las olivas inferiores que hubiesen sido compatible con el diagnostico de Mioclonos del Paladar (en todo caso el mioclono del paladar es de una frecuencia de 200 o 300 por segundo, es continuo y no es precipitado por el parpadeo).

El EMG facial mostró unidades motoras normales, no evidencia de denervación y las respuestas a la estimulación de los nervios faciales fueron de amplitud, simetría y latencias normales. No se encontró sinquinesia entre los músculos faciales y el músculo orbicularis oris.

El examen con el oto microscopio y la impedancia timpánica sin embargo revelaron la presencia de contracciones simétricas de la membrana del tímpano con cada parpadeo. Examen ulterior sonométrico (“tubosonografia eustáquica”) documento el sonido pálpebro-acústico. El EEG es normal.

Diagnóstico del caso de ruidos al parpadear

Tinitus Bléfaro-Acústico Reflejo (TBR)

Preguntas del Dr. Narleski

¿Es el tinitus frecuente?

Efectivamente. El 12% de los hombres entre los 65 y 74 años lo padecen. Hay tinitus objetivo como el de esta dama. En el objetivo uno oye ruidos reales que son de causa mecánica. En el subjetivo, que es mucho mas común, el sujeto experimenta disminución en la trasmisión de potenciales de acción a través las vías auditivas ya sea por sordera a frecuencias especificas, o cuando el se encuentra en un ambiente totalmente silencioso.

Por esto ultimo los pacientes se quejan “de oír el pito” con mas intensidad de noche cuando existe menos ruido ambiental. La reducción en la trasmisión de impulsos periféricos desinhibe el núcleo coclear dorsal del tallo e incrementa la actividad espontánea de las vías auditivas centrales, incluyendo a la corteza. Esta actividad exagerada se puede demostrar empleando fMRI…

Al igual se produce desinhibición “cruzada”de otros sentidos, que hace que el tinitus subjetivo lo precipiten mecanismos inapropiados, como por ejemplo por la estimulación cutánea. Todo esto nos recuerda el caso de los pacientes con dolor fantasma post-amputación (después de todo el tinnitus es ¡un dolor indoloro del oído!).

¿Por qué le auscultó los ojos, los oídos y la mastoides?

Para descartar presencia de turbulencia causada por estenosis carotídea o malformación arteriovenosa.

¿Por qué se aseguró que ella no tuviera movimientos de los ojos y mandíbula?:

Para descartar Miorritmia, que son movimientos verticales rítmicos de ojos y mandíbula de 1 a 3 ciclos por segundo, de orden neurodegenerativo-vascular, Vg., enfermedad de Bechet…

¿El EEG?

Hubiera sido el primer caso de epilepsia refleja pálpebro-acústica descrita en la literatura o el síndrome de Narleski-Jácome (risas)

¿Por qué el EMG de los músculos faciales?

En mi experiencia cuando estudie casos de blefaroclonos muchos pacientes exhibían sinquinesia o contracciones al unísono de algunos de los músculos faciales con el orbicularis oculi, que pude constatar solamente por medio del EMG.

Y ¿el oto microscopio y la tubosonografia?

Si el sonido del tinitus objetivo y el movimiento del tímpano son mínimos, necesitas emplear estos métodos de amplificación. Los movimientos timpánicos se reflejan en la impedancia como deflexiones de la línea basal que ocurren con cada parpadeo.

¿Por qué le preguntó si algo ocurría si cerraba los ojos con fuerza?

En el Síndrome de la Oclusión Forzosa Ocular el paciente describe el sonido rítmico del tinitus al cerrar los ojos con máximo esfuerzo. Curiosamente, esto también causa sordera a sonidos de alta frecuencia durante la duración de la contracción sostenida de los parpados si se llega a practicar un audiograma. Otros mecanismos desencadenantes del tinitus son los movimientos faciales, los movimientos de los ojos o la contracción de los maseteros. Del tinitus secundario a los movimientos extraoculares con la mirada te cuento en otra oportunidad (“gaze-induced tinnitus”).

¿Cuál es la causa del TBR?

Espasmo rítmico de los músculos tensor del palatino y o tensor del tímpano (músculo del osículo estapedio) que ocurren en forma sincrónica con las contracciones leves del músculo orbicularis oculi.

Probablemente exista una inervación cruzada por colaterales axonales anormales entre estos músculos por alguna razón etiopatogénica ( reinervación a seguido de neuropatía facial subclínica?). Una variante arrítmica de tinitus objetivo que no es generada al parpadear, la constituye la contracción tónica del músculo tensor del tímpano.

El paciente se queja de tener “el oído tupido”o de tener tinitus continuo, sordera y hasta mareos. Esta última variedad es muy difícil de diagnosticar ya que se requeriría EMG del músculo en cuestión, como único medio de confirmar la presencia de unidades motoras disparando en fase “tónica”. Al igual ocurre en el caso de mioquimia, o fasciculaciones contínuas del músculo debidas a axonopatías terminales, que en última instancia puede complicarse con paresias.

La fisiopatología del TBR se fundamenta en los siguientes posibles mecanismos:

1. Propagación del sonido muscular
2. Vibración del tímpano (como en este paciente)
3. Estimulación o sobre excitación del plexo timpánico (¿plexopatia?)
4. Variaciones en la presión en las vías endolinfáticas del oído interno o fluctuación en la intensidad de los potenciales microfónicos.

¿Tratamiento para la tinitus?

Como el tinitus es un dolor indoloro se puede prescribir carbamezapina 100 mg dos veces al día o pregabalina, 150 mg dos veces al día en dosis iniciales. La pregabalina no requiere vigilancia del cuadro hemático.

Si no hay resultado se puede considerar inyectar toxina botulínica (“Botox”) en dosis mínimas progresivas para no desencadenar problemas serios en la deglución y aspiración pulmonar secundaria. La sección quirúrgica de los tendones de los músculos involucrados es curativa pero puede causar hiperacusia iatrogénica.

¿Pronóstico de la tinitus?

Generalmente aceptable o bueno con el tratamiento que te enumere.

¿Diagnóstico diferencial?

En el Blefaroclonos, un hallazgo neuro-oftalmologico en general de índole benigna y sobre el cual escribí extensivamente (Journal of Neuro-Ophtalmology 20:276-84, 2000) mis pacientes describían oír como un temblor al cerrar los ojos levemente. Esto una vez que los hacia concientes de su diagnostico. Un ejemplo fehaciente de amplificación cortical selectiva, es el de la concientización de un fenómeno somático inicialmente inconsciente.

Ah! Algo más. Estos pacientes pueden fácilmente pasar por “neuróticos” o “ansiosos”, si no por “simuladores”, a menos de que llames al psico-oftalmólogo en consulta. Ted: ¿Ves ahora la importancia clínica de mi especialidad?

EPÍLOGO: Salimos al jardín de la Clínica partimos cada uno con su rumbo. Está nevando un poco y todo es silencio ahora. Aparte de mi tinitus subjetivo…

Daniel Jácome Roca, MD
Profesor Asociado Clínico de Neurología
Colegio Médico de Darmouth y
Universidad de Miami

1. Rajah V: Tinnitus Related to Eye Blinking. The Journal of Laryngology and Otology 106:44-45,1992.
2. Lockwood AH, et al :Tinnitus. N Engl J Med. 347:904-10, 2002.
3. Rock EH: Objective tinnitus and the Tensor Tympani Muscle. Int Tinnitus J 1:30-7, 1995.
4. Pau HW , et al : Tonic Contractions of the Tensor Tympani Muscle: A Key to Some Non-Specific Middle Ear Symptoms? Hypothesis and Data from Temporal Bone Experiments.
Acta Otolaryngol 125:1168-75, 2005.

Nota del doctor Daniel Jácome. Ted Narleski -antes de ser residente de neurología y luego ser mi “fellow’ en Psico-oftalmología- era la segunda base del equipo barranquillero de béisbol Vanytor en 1955 (el precursor de los actuales Caimanes de La Arenosa), del cual éramos furibundos hinchas. Bateaba después de Justo “manos de oro” de Ávila y antes de Don Dillard y Paul Mohr… ¡El mundo es un pañuelo!

¿Por qué me suena el ojo al frotarlo?

El sonido que escuchas al frotar o presionar tu ojo puede deberse a varias razones:

Friction sound: cuando frotas tu ojo, estás aplicando presión sobre él, lo que puede generar un sonido debido a la fricción entre la piel de tu párpado y la superficie del ojo.

Movimiento de fluidos: dentro del ojo hay líquido y gel que ayudan a mantener su forma y función. Al presionar el ojo, es posible que escuches el sonido del movimiento de estos fluidos.

Aire atrapado: es posible que al presionar el ojo se atrape un poco de aire entre el globo ocular y el párpado, lo que podría generar un sonido al escapar ese aire.

Estructuras óseas y tejidos circundantes: el sonido también puede deberse a la transmisión de la vibración a través de las estructuras óseas y los tejidos circundantes alrededor del ojo.

Sin embargo, si sientes dolor, molestias o experimentas cambios en tu visión junto con este sonido, sería recomendable que consultes a un oftalmólogo, ya que podría ser indicativo de algún problema ocular que requiera atención médica.

¿Qué pasa si me froto mucho los ojos?

Frotarse mucho los ojos puede tener algunas consecuencias negativas para la salud ocular:

Irritación y enrojecimiento: el frotar los ojos con frecuencia puede irritar la piel alrededor de los ojos y causar enrojecimiento. La piel alrededor de los ojos es delicada y propensa a la irritación, especialmente si se frota con fuerza o frecuencia.

Daño a la córnea: la córnea es la capa transparente que cubre el frente del ojo y es crucial para una visión clara. Frotarse los ojos con fuerza puede causar abrasiones en la córnea, lo que puede resultar en dolor, sensibilidad a la luz y visión borrosa.

Infecciones oculares: al frotarse los ojos, se pueden transferir gérmenes, suciedad y bacterias de las manos a los ojos, lo que aumenta el riesgo de desarrollar infecciones oculares, como conjuntivitis.

Aumento de la presión intraocular: frotarse los ojos puede aumentar temporalmente la presión dentro del ojo. Si ya tienes problemas oculares como glaucoma, un aumento de la presión intraocular podría empeorar la condición.

Alergias: en personas con alergias, frotarse los ojos puede empeorar los síntomas al liberar más histaminas, lo que puede llevar a un círculo vicioso de picazón y frotamiento.

Si sientes la necesidad de frotarte los ojos con frecuencia, es importante tratar de identificar la causa subyacente. Puede ser debido a fatiga ocular, sequedad ocular, alergias u otras condiciones oculares.

En lugar de frotarte los ojos, intenta usar gotas oculares lubricantes para aliviar la sequedad, evita tocarte los ojos con las manos sucias y trata de descansar los ojos si pasas mucho tiempo frente a pantallas. Si el problema persiste, consulta a un oftalmólogo para un diagnóstico y tratamiento adecuados.

Quemosis

La quemosis es una condición ocular caracterizada por la inflamación y la hinchazón de la conjuntiva, que es la membrana delgada y transparente que recubre el interior de los párpados y la parte blanca del ojo (esclerótica). Esta afección puede afectar uno o ambos ojos y puede presentarse de manera aguda o crónica

Causas que favorecen la aparición de quemosis

Infecciones oculares: la quemosis puede ser causada por infecciones bacterianas, virales u fúngicas que afectan la conjuntiva, como la conjuntivitis.

Alergias: las reacciones alérgicas, como la fiebre del heno o la conjuntivitis alérgica, pueden provocar quemosis debido a la liberación de histaminas y otras sustancias inflamatorias en la conjuntiva en respuesta a alérgenos.

Irritantes químicos: el contacto con productos químicos irritantes, como humo, vapores químicos, productos de limpieza o maquillaje, puede causar quemosis.

Trauma: lesiones en el ojo, cirugías oculares recientes, el uso incorrecto de lentes de contacto o el frotamiento excesivo de los ojos pueden provocar inflamación de la conjuntiva y quemosis.

Obstrucción del flujo sanguíneo: condiciones médicas como la insuficiencia cardiaca congestiva o la obstrucción de las venas que drenan la sangre del ojo pueden causar acumulación de líquido en la conjuntiva y quemosis.

Síntomas de quemosis

• Hinchazón y enrojecimiento visible en la parte blanca del ojo.
• Sensación de ardor o picazón.
• Sensibilidad a la luz (fotofobia).
• Secreción ocular.
• Visión borrosa en casos severos.

Tratamiento para la quemosis

El tratamiento de la quemosis depende de la causa subyacente y puede incluir:

Medicamentos: los colirios oculares con esteroides o antihistamínicos pueden ayudar a reducir la inflamación y aliviar los síntomas en casos de alergias o infecciones. Los antibióticos pueden ser necesarios para tratar infecciones bacterianas.

Compresas frías: aplicar compresas frías sobre los ojos puede ayudar a reducir la hinchazón y la incomodidad.

Evitar los irritantes: es importante evitar el contacto con cualquier sustancia o ambiente que pueda estar causando la quemosis, como alérgenos, humo o productos químicos irritantes.

Descanso ocular: descansar los ojos y evitar el uso excesivo de dispositivos digitales puede ayudar a reducir la inflamación y mejorar los síntomas.

Seguimiento médico: si la quemosis persiste o empeora, es importante consultar a un oftalmólogo para un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.

Síndrome del ojo seco

El síndrome del ojo seco es una afección común que ocurre cuando tus ojos no producen suficiente cantidad de lágrimas de buena calidad o cuando las lágrimas se evaporan demasiado rápido.

Las lágrimas son esenciales para mantener la superficie del ojo lubricada, eliminar partículas extrañas y mantener una visión clara y cómoda. Cuando hay una deficiencia en la producción de lágrimas o en su composición, puede resultar en el síndrome del ojo seco.

Causas del síndrome del ojo seco

Envejecimiento: a medida que envejecemos, es común que la producción de lágrimas disminuya.

Factores ambientales: la exposición prolongada a ambientes secos, viento, humo, aire acondicionado o calefacción puede desencadenar o empeorar el síndrome del ojo seco.

Uso de dispositivos digitales: el tiempo prolongado frente a pantallas de computadora, teléfonos inteligentes u otros dispositivos electrónicos puede disminuir la frecuencia del parpadeo y contribuir a la evaporación rápida de las lágrimas.

Condiciones médicas: el síndrome del ojo seco puede estar asociado con condiciones médicas como artritis reumatoide, lupus, tiroides hipoactiva o enfermedades autoinmunes.

Medicamentos: algunos medicamentos, como antihistamínicos, antidepresivos, anticonceptivos orales y medicamentos para la presión arterial, pueden reducir la producción de lágrimas.

Síntomas del síndrome de ojo seco

• Sensación de sequedad, ardor o picazón en los ojos.
• Visión borrosa, especialmente al final del día.
• Sensibilidad a la luz (fotofobia).
• Sensación de cuerpo extraño en los ojos.
• Ojos llorosos en respuesta a la irritación.

Tratamiento para el síndrome del ojo seco

El tratamiento del síndrome del ojo seco puede variar dependiendo de la gravedad de los síntomas y las causas subyacentes, pero generalmente incluye:

Gotas lubricantes: el uso de lágrimas artificiales o lubricantes oculares puede proporcionar alivio al mantener los ojos bien lubricados.

Medicamentos: en casos más graves, se pueden recetar medicamentos antiinflamatorios o inmunosupresores para reducir la inflamación y mejorar la producción de lágrimas.

Dispositivos de humidificación: el uso de humidificadores en interiores puede ayudar a mantener la humedad del aire y reducir la evaporación de las lágrimas.

Cambios en el estilo de vida: tomar descansos frecuentes al usar dispositivos digitales, parpadear regularmente y evitar ambientes secos o con corrientes de aire pueden ayudar a aliviar los síntomas del ojo seco.

Procedimientos médicos: en casos graves y resistentes al tratamiento, se pueden considerar procedimientos como tapones lagrimales para conservar las lágrimas o cirugías para mejorar la lubricación ocular.

El síndrome del ojo seco es una condición crónica que requiere manejo a largo plazo. Si experimentas síntomas de ojo seco de forma regular, es importante consultar a un oftalmólogo para obtener un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado.