Manejo de la Hipertensión

Bethesda. Según el séptimo informe del JNC de los Estados Unidos, la hipertensión ocurre en el 20% de la población americana y en más de las dos terceras partes de los mayores de sesenta y cinco años, lo cual hace de esta enfermedad un factor de riesgo cardiovascular extremadamente importante. Uno de los problemas que se han visualizado es que hay más alerta sobre el problema que recepción de tratamiento: 70% de los americanos saben que tienen la patología pero sólo 59% reciben algún tratamiento, y –peor aún- sólo 33% tienen un control adecuado de su presión arterial. Aunque los datos no son extrapolables a nuestro medio, es lógico pensar que las estadísticas en nuestros países deben ser más descorazonado-ras; de esta manera, no deben abandonarse las campañas para el control de la hipertensión, por las altas repercusiones que la hipertensión –diastólica, sistólica o ambas- tienen sobre los costos de salud, morbilidad y mortalidad, secuelas graves como invalidez o falla cardiaca, arritmias cardiacas, etc. La educación del paciente –quien debe ser consciente de las complicaciones que pueden desencadenarse de la patología (además de que pueden existir factores de riesgo asociados como diabetes, hiperlipidemia, obesidad, tabaquismo, antecedentes coronarios o la edad misma) por lo que es muy importante el tratamiento exitoso y –muy importante- el cumplimiento. Los mensajes más importantes que el Comité Conjunto ha dejado en su séptimo informe son los siguientes:

• En mayores de cincuenta, la hipertensión sistólica es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular incluso más importante que la hipertensión diastólica.
• El riesgo de desarrollar hipertensión en el futuro para una persona normotensa de cincuenta y cinco años es de 90%.
• Si la presión arterial inicial en un momento dado es de 115/75 mm Hg, el riesgo de enfermedad cardiovascular se dobla con cada incremento de 20 mm Hg en la presión sistólica o de 10 en la diastólica.
• La mayoría de los pacientes con hipertensión no complicada deben recibir un diurético tiazídico sólo (dosis desde 12.5 mg de hidroclorotiazida, o incluso menores son efectivas) o asociado con otras drogas como inhibidores de la ECA, beta-bloqueadores, ARA II o calcio-antagonistas. (El diurético tiazídico en bajas dosis tiene la gran ventaja de su buena tolerancia y bajísimo costo, aunque cuando se asocia a beta-bloqueadores puede incrementar en algo la posibilidad de diabetes mellitus; si el paciente ya es diabético, hay preferencia para una combinación con IECAs o ARA II, por la protección que suministra al riñón; nota del editor).
• La mayoría de los pacientes requerirán dos o más drogas para lograr la meta de unas cifras tensionales menores a 140/90 mm Hg (o menores de 130/80 para diabéticos o renales crónicos). Si la cifra tensional inicial es mayor en 20/10 mms sobre la meta ideal, es necesario iniciar de una vez con dos drogas (diurético y otro medicamento).
• Se define como hipertensión resistente la falla en el logro de la meta tensional cuando el paciente está recibiendo dosis máximas de tres drogas adecuadas (diurético incluido) y hay plena adherencia al tratamiento.
• Tanto en diabetes como en enfermedad renal crónica se logran beneficios con cifras tensionales menores a 130/80 mm Hg.
• La enfermedad renal crónica se define como una rata de filtración glomerular menor a 60 mL/minuto por 1.73 m2 de superficie (que generalmente corresponde a un nivel de creatinina sérica > 1.5 mg/dL en hombres o > 1.3 mg/dL en mujeres); en la definición también se incluye una albuminuria > 300 mg/día. En renales crónicos es aceptable un aumento de hasta 35% del valor basal de creatinina si se usa un IECA o un ARA II, a menos que se produzca hiperkalemia. Cifras de creatinina superiores a 2.5-3.0 mg/dL requieren un diurético de asa, tipo furosemida.
• La modificación de hábitos inconvenientes de vida es un medio efectivo para reducir la hipertensión, aunque puede ser difícil de lograr; entre estos están la pérdida de peso, la restricción del sodio en la dieta, el ejercicio habitual, y la limitación en la ingesta de alcohol (no la prohibición sino acudir a la ingesta moderada, como una copa de vino tinto al día). Aunque no se menciona al tabaquismo, el dejar de fumar es sumamente importante. El logro en los cambios de estilo de vida puede obtener por si sólo reducciones modestas en la tensión arterial tales como 5 a 10 mm Hg en la presión sistólica. (es obvio –dice el editor- que este tipo de consejos debe siempre darse al hipertenso o a cualquier paciente, pues se trata de factores de riesgo).
• Algunos investigadores –demasiados estrictos y celosos- han sugerido definiciones de estados pre-hipertensivos, pero insistir en esto podría incluir a la mayoría de los habitantes en este grupo.

Clasificaciones actualizadas sobre cifras de tensión arterial

* Se indican los IECA (o ARA II) en hipertensos diabéticos, coronarios, nefrópatas o con falla cardiaca. Beta-bloqueadores en hipertensos coronarios (no diabéticos). (Hipertensos coronarios y anginososos pueden recibir también calcio-antagonistas. Con los beta-bloqueadores es necesario tener en cuenta también si existe un proceso asmático, EPOC, bloqueo AV o insuficiencia vascular. Nota del Editor).

**Generalmente es necesario usar entre tres a cinco diferentes clases de fármacos asociados. Es riesgoso asociar verapamilo y beta-bloqueador, excepto si se bajan las dosis de ambos a la mitad. IECAs y espironolactona aumentan el riesgo de hiperkalemia, particularmente en falla renal.

*** En los hipertensos de raza negra y en los hipertensos sistólicos > 65 años se prefiere el uso de diuréticos tiazídicos; en este último grupo también pueden usarse los calcio-antagonistas del tipo dihidropiridinas como el amlodipino, que es un vasodilatador de larga acción ; los calcio-antagonistas del tipo verapamilo o diltiazem son más usados en la enfermedad coronaria y angina de pecho, aunque poseen también acción vasodilatadora y antihipertensiva.

El grupo de hipertensión arterial de la Asociación Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria ha desarrollado unas prácticas guías clínicas que aconsejamos consultar para un repaso más amplio del problema de la hipertensión. Entre los temas tratados están los siguientes:

• ¿Cuándo diagnosticar Hipertensión Arterial?
• Actitud tras la toma inicial de la TA
• ¿Qué estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?
• Clasificación de la HTA
• ¿Cómo tratar y controlar la HTA?
• Control y seguimiento del paciente hipertenso
• Remisión al segundo nivel asistencial
• ¿Cómo actuaremos ante urgencias hipertensivas?
• Algoritmo de actuación en las elevaciones agudas de TA

El escaso tiempo de que dispone el médico para la atención de los pacientes en los actuales sistemas de salud hacen que la anamnesis y el examen físico no sean lo suficientemente amplios para valorar todos los factores de riesgo, hallazgos en el examen físico y resultados de laboratorio. Pero en la consejería estos datos tienen un indudable peso. Por ejemplo, así como a veces dudamos y hacemos inexistentes diagnósticos de diabetes, igual podría ocurrir en los casos de hipertensión donde se debía insistir en las tres tomas en diferentes citas, en descartar la hipertensión de bata blanca, en enfocar de manera especial la grave situación de la hipertensión durante la gestación, etc. Pero insistimos en que es de vital importancia asegurar el cumplimiento del tratamiento, pues muchas veces el paciente –y a veces el sistema de salud mismo- omiten dosis necesarias por razones económicas; un caso que comúnmente vemos es el de prescribir el captopril una sola vez al día, cuando hay que administrarlo cada ocho horas si se quiere cubrir al paciente durante las veinticuatro horas. Otro asunto son los efectos colaterales, que si no se manejan con tino, el enfermo abandone rápidamente el tratamiento. Se debe aclarar además de que estos tratamientos son usualmente permanentes y con no deben descsontinuarse cuando se termina la primera caja del medicamento.

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