Hirsutismo

Existe en el Museo Tavera de Toledo un óleo sobre lienzo del español José de Ribera, que data de 1631 y que llama la atención por lo curioso, pues se trata de una mujer con cara de hombre y con barbas largas, que por otro lado tiene bien desarrollados los senos y se encuentra amamantando a un niño.

La señora es doña Magdalena Ventura, quien llegó a Nápoles con 52 años, procedente de Acumulo (región de los Abruzos). El duque de Alcalá, Virrey de Nápoles, encargó a Ribera pintar a esta mujer, que aparece aquí junto a su marido y con un niño en los brazos.

Al parecer, fue a los 37 años cuando empezó a crecerle barba a esta mujer. La etiología de esta virilización no la conocemos; ¿se trataría más bien de un hirsutismo severo? Esto lo pensamos pues pudo quedar embarazada, tener su bebé y amamantarlo, o en caso de tratarse de un niño que no fuera propio, al menos los senos se observan bien desarrollados, lo que implica que el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios se encontraba preservado.

El grado más leve de androgenismo es el hirsutismo, es decir, la presencia de vello superfluo en zonas de la piel donde los folículos pilosos responden a los andrógenos; la mujer no espera tener este exceso de vello, que la afea y le causa tensión sicológica, ya que esto es considerado una característica masculina. En el sexo femenino también se producen andrógenos -u hormonas masculinas-, aunque en menor cantidad, claro está: la testosterona en ellas proviene de los ovarios y de las suprarrenales y ejerce su efecto entre otros órganos, en la piel.

A pesar de que representa un efecto androgénico, esto podría ser “normal”, es decir, una alteración de tipo cosmético que no representa una patología propiamente dicha. Una encuesta hecha en mujeres británicas jóvenes -por lo demás sanas-, reveló que el 26% tenía hirsutismo facial, 17% tenía “pelo en pecho” o alrededor de la aureola mamaria, mientras que un 35% tenía vello abdominal, lo que teóricamente les impedía usar “bikinis” pues esos pelos largos y gruesos les afeaban la cintura.

Cuando se presenta un aumento difuso del vello corporal que no es andrógeno-dependiente, se habla de hipertricosis, lo cual puede tener connotaciones étnicas (Vg. En las mujeres de origen árabe) o asociarse a determinadas patologías, a trauma cráneo-encefálico severo, traumatismos dérmicos o a ingestión de ciertas drogas (Tabla).

Situaciones clínicas asociadas a hipertricosis

El hirsutismo propiamente dicho es generalmente idiopàtico y a menudo familiar, progresa lentamente, generalmente después de la pubertad. Las mujeres con la versión idiopàtica generalmente tienen ciclos regulares y niveles normales de testosterona, 17-hidroxi-progesterona y de DHEA-S.

La medición de los diferentes andrógenos en sangre, en pocas ocasiones resulta de ayuda diagnóstica. En cuanto al tratamiento, tampoco resulta satisfactorio. Para los casos leves se recomienda el afeitarse, teñir los vellos con agua oxigenada, la depilación y la electrólisis; algunos efectos colaterales comunes como la irritación de la piel, el costo o la demora del tratamiento, ha llevado al desarrollo de varias terapias con láser, entre las que se encuentran la alejandrita, el itrio-aluminio, láser de diodos pulsados, etc.

Las unidades pilo-sebàceas andrógeno-dependientes puede ser también estimuladas por drogas tales como los esteroides anabólicos, el danazol, la metoclopramida, la metildopa, las fenotiazinas, progestàgenos, reserpina y progesterona.

Con frecuencia el hirsutismo hace parte del síndrome metabólico, en mujeres con sobrepeso que muestran signos de hiperandrogenismo tales como acné, alopecia, obesidad de tipo androide, enfermedad coronaria, dislipidemia, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, hipertensión, infertilidad e irregularidades menstruales, cuyo caso más clásico y extremo se presentaba en el original síndrome de Stein-Leventhal.

Por supuesto que la medición de hormonas en sangre nos puede llevar a diagnosticar verdaderas patologías, usualmente benignas también. Una elevación de la 17-OH-progesterona nos lleva de inmediato a pensar en una hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de la 21-hidroxilasa (la más común) o la misma, pero de aparición tardía.

En el muy frecuente síndrome de ovarios poliquìsticos no es raro ver niveles aumentados de testosterona plasmática, dehidroepiandrosterona, prolactina y LH, mientras que la FSH puede estar disminuida y la 17-OHP estará normal. Lógicamente hay una serie de tumores andrógeno funcionantes de ovario o suprarrenal (benignos o a veces, malignos), que básicamente tienen un aumento importante en las concentraciones de testosterona plasmática.

Aunque es más raro, hay que considerar dentro del diagnóstico diferencial al síndrome de Cushing. Un cierto grado de hipertricosis es también usual en las mujeres menopàusicas, particularmente si presentan sobrepeso.

La presencia de verdaderos signos de virilización es más preocupante: entre ellos están el acné severo, la hipertrofia clitoridiana, la voz gruesa, hirsutismo y aumento de la libido, aumento de la masa muscular (particularmente los hombros anchos), oligomenorrea o amenorrea, atrofia de los senos o pérdida de las curvas normales femeninas, sudoración maloliente, resecciòn temporal de la implantación de la línea del cabello o verdadera calvicie.

Obviamente, ante una historia clínica altamente sugestiva, hormonas alteradas y otras manifestaciones, las pruebas imagenològicas tipo TAC o ecografía nos ayudarán en la identificación de masas adrenales u ováricas que nos lleven a pensar en tratamientos farmacoteràpicos o quirúrgicos más agresivos.

Existe una serie de drogas anti-androgénicas que deben usarse por períodos largos, pueden tener efectos colaterales y a veces son algo costosas. La sola administración de anticonceptivos orales –al bloquear la producción ovárica de andrógenos- puede ser de utilidad, incluso en los hirsutismos idiopàticos. Los antiandrógenos del tipo ciproterona, flutamida, finasteride o espironolactona también son de utilidad.

Otras drogas usadas son los glucocorticoides (cuando la etiología es suprarrenal), los agonistas de larga acción de la Gn-RH (tipo leuprolide), el ketoconazol o –en los casos de ovario androgènico con resistencia a la insulina- la metformina u otras drogas que combaten la resistencia periférica a esta hormona pancreática.

Hay que recordar que la pubertad normal femenina se asocia con ciertos signos de androgenismo como el acné o algún vello superfluo. Los andrógenos son las únicas hormonas que se asocian con una libido aumentada, tanto en hombres como en mujeres.

Referencias

Hunter MH, Carek PJ. Evaluation and treatment of women with hirsutism. Am Fam Phys 2003. 67: 2565-2572).
Gilchrist VJ, Hecht BR. A practical approach to hirsutism. Am Fam Phys1995. 52: 1837- 1846.