Hipoglicemia Funcional

Este cuadro se puede desarrollar en pacientes ansiosos crónicos, con personalidad ulcerosa. Algunas veces estos pacientes son considerados simples neuróticos, ulcerosos o hiperventiladores, pero lo contrario también es válido; al revés de lo que ocurre en las otras clases de hipoglicemia reactiva.

El mecanismo fisiopatológico de esta enfermedad no ha sido aclarado, pero se supone que una hiperactividad vagal predispone a un hiperinsulinismo cuando se ingieren carbohidratos refinados; esto no se ha podido demostrar de manera consistente.

Se han procurado estrechar los criterios diagnósticos para la hipoglicemia funcional bona fide, con el fin de separar los pocos casos de hipoglicemias verdaderas comparadas con las muchas pseudo-hipoglicemias.

Un diagnóstico definitivo se establece si:

1. El paciente exhibe una personalidad ansiosa típica y síntomas.
2. La curva es normal durante las dos primeras horas, luego la glicemia cae por debajo de 45 mg/100ml (plasma o suero), o a menos de 40 mg/100 ml (sangre total) y coincidiendo con la cifra más baja se producen los síntomas adrenérgicos típicos.
3. Hay una respuesta rápida y sostenida a una dieta hipoglúcida hiperproteica.
   Un diagnóstico probable se logra, aún en la ausencia de síntomas durante la curva, así:

1. El paciente muestra la personalidad y síntomas característicos.
2. La curva es normal por dos horas y luego cae a menos de 50 (o 45 mg/100 ml (según sea glucosa plasmática, sérica o en sangre total) y
3. La dieta mejora el cuadro. La explicación de esto podría ser tal vez el ambiente libre de estrés del laboratorio.

Recordemos que estos pacientes presentan síntomas adrenérgicos pero nunca llegan al coma, convulsiones, hemiplegia, manía, catatonia u otros síntomas psíquicos vistos por ejemplo en los insulinomas.

Hay un consenso en la comunidad científica de que los diagnósticos de hipoglicemia reactiva han estado de moda y hace unos años el problema estuvo a nivel de “epidemia”.

En 1973, la Asociación Americana de Diabetes tuvo que publicar una declaración sobre hipoglicemia, fijando criterios y advirtiendo sobre la epidemia de no-hipoglicemia.

La fatiga crónica, las cefaleas tensionales, la depresión, las crisis de llanto, la adinamia, la conducta aberrante y otras manifestaciones neuróticas o algunos síntomas vegetativos poco específicos y crónicos, pero que no siguen patrón definido alguno, no constituyen criterio diagnóstico ni son debidos a hipoglicemia; configuran más bien cuadros de “no-hipoglicemia” o pseudohipoglicemia.

Usualmente los psiquiatras estiman que en personas compulsivas, un mal diagnóstico y un tratamiento dietético innecesario, pueden agravar la compulsión.

Un grupo de la Clínica Mayo comparó treinta y tres individuos “hipoglicémicos” con 36 controles normales.

El 58% de los “hipoglicémicos” presentaron síntomas durante la curva pero sólo 2/3 partes tuvieron cifras por debajo de 60 aunque por encima de 45 mg/100 ml. En sólo 9, los síntomas coincidieron con la glicemia más baja y en sólo 6 se elevaron los niveles de epinefrina.

Sometidos a una dieta mixta, 9 de los “hipoglicémicos” presentaron síntomas. Aunque ninguna glicemia estuvo por debajo de 75 mg/100 ml y no se alteraron ni la insulina ni el glucagón ni las catecolaminas, y no hubo diferencia en los parámetros con los controles.

O’Keefe y Marks encontraron en 10 normales, que los “gin and tonic” sobre un estómago vacío producen descensos hipoglicémicos en las curvas, más significativos que si toman tónica sin alcohol y que la insulinemia aumenta más y permanece elevada por más tiempo.

Lev-Ran y Anderson se mostraron escépticos del diagnóstico de hipoglicemia reactiva, considerándola real pero infrecuente, al estudiar con curvas a 650 pacientes y a 118 sospechosos de tener hipoglicemia, haciéndoles a 16 de éstos, curvas con placebo.

Los 16 tuvieron síntomas típicos de hipoglicemias coincidentes con la cifra más baja durante la curva (nadir); el “nadir” de los otros 102 “hipoglicémicos” asintomáticos durante la curva estuvo por debajo del percentil 2.5 sólo en 5. Sólo 2 de los 16 asintomáticos durante el “nadir” de la curva verdadera no tuvieron síntomas durante la curva-placebo, considerándose casos con verdadera hipoglicemia reactiva.

Por otro lado el “nadir” promedio de los 650 normales fue de 64.8 mg/100 ml y 17 lo tuvieron debajo del percentil 2.5. Zieve y Colaboradores observaron en 22 pacientes no-gastrectomizados la asociación de hipoglicemia y úlcera péptica, ambos síndromes “vagotónicos”.

Como hipótesis de trabajo para esta hipoglicemia reactiva surgieron una secuencia de hipermotilidad gástrica, hiperglicemia, hiperinsulinismo, hipoglicemia e hipersecreción gástrica; esta asociación ha sido observada por otros.

La hipoglicemia reactiva se observa en organismos “vagotónicos” al igual que la úlcera péptica. Esta es una forma de somatización usualmente vista en personalidades tipo A, perfeccionistas, obsesivo-compulsivas.

Como hay una creencia generalizada de que los trastornos emocionales de muchas personas son debidos a hipoglicemia, Ford y colaboradores de la Universidad de California estudiaron 30 pacientes. 22 mujeres y 8 hombres con edad promedio de 37 años, supuestamente hipoglicémicos y se les completó el “inventario multifásico de personalidad de Minnessota”) (MMPI) más una curva de 5 horas. 18 pacientes resultaron con hipoglicemia reactiva, 4 fueron diabéticos y uno tuvo un insulinoma.

Los síntomas fueron múltiples y no guardaban relación con el grado de hipoglicemia y estos se precipitaban usualmente ante un estrés precipitante externo. El MMPI fue anormal en 18 de los pacientes, no pudo diferenciar a los hipoglicémicos de los no-hipoglicémicos, mostró típicamente aumento en las cifras para histeria e hipocondriasis pero no correlacionó con depresión o psicastenia.

Los datos de estas investigaciones no apoyan la idea de que los síntomas emocionales de los pacientes sean debidos a hipoglicemia (aunque en verdaderos hipoglicémicos la experiencia indica que la dieta hipoglúcida mejora los síntomas adrenérgicos) y aunque algunos parecen ser histéricos, otros son obsesivos y otros no tienen un trastorno psiquiátrico aparente.

El tratamiento es a base de una dieta eucalórica, hipoglúcida (75 a 100 g de carbohidratos) hiperproteica (120 a 140 g), fraccionada, que produce alivio en 2 ó 3 días y se mantiene por tanto tiempo cuanto se mantenga la dieta.

Si el estrés emocional cede y el paciente está más relajado:

Puede ser más laxa la adherencia a la dieta; algunas simplemente eliminan los carbohidratos refinados y permiten carbohidratos complejos ricos en fibra como los cereales, las frutas y las verduras.

Por regla general preferimos este último esquema, de acuerdo al paciente; o bien se inicia con una dieta más rígida y se continúa después de un tiempo con el segundo tipo de dieta.

La hipoglicemia funcional ordinaria es más un diagnóstico de pacientes de clase media o alta, mas que de clientela de hospitales públicos.