Disección Aórtica

Existen unos predictores de mortalidad peri operatoria en las cirugías de disecciones agudas de aorta, afirmaron Óscar Sánchez, Víctor Caicedo y colaboradores, de la Clínica Shaio de Bogotá, Colombia, después de analizar 190 casos intervenidos en dicha institución por disección aòrtica aguda. Los pacientes que fallecieron se dividieron en tres grupos que incluyeron a los que murieron en la intervención sin haberse corregido su disección, los que no salieron de circulación extracorpórea y los que fallecieron durante los primeros 30 días post-operatorios. El antecedente de cirugía cardiaca fue un predictor general de mortalidad, pero el compromiso de las arterias coronarias y la necesidad de técnicas complejas de reimplante –para el grupo 2- y el antecedente de cirugía cardiaca y la disección tipo B- para el grupo 3- fueron predictores más específicos. Existen dos clasificaciones de la disección aórtica; una, la de DeBakey, reconoce tres tipos, siendo el primero de ellos el que compromete la aorta ascendente, el arco y se extiende a la aorta descendente, el tipo II donde la disección se limita a la aorta ascendente y al arco, y el tipo III, cuando la disección se origina a nivel de la subclavia izquierda y se extiende distalmente. La otra clasificación es la de Stanford, que habla de un tipo A proximal o ascendente, con extensión o no al arco y aorta descendente, que reúne los tipos I y II de De Bakey; y un Tipo B distal o descendente, equivalente al III de DeBakey. Esta clasificación es más práctica ya que si el paciente se clasifica como A, debe ir de urgencia a cirugía, mientras que la B es de tratamiento médico. Según Miguel Haime, del servicio de hemodinamia del Hospital San Ignacio de Bogotá “el paciente con disección aórtica tipo B necesariamente debe ir a cirugía si presenta una de las siguientes complicaciones: progresión de la disección a pesar de la terapia médica, signos de oclusión de las ramas mayores de la aorta, oliguria o anuria por compromiso de arterias renales, signos inminentes de ruptura como sangre en cavidad pleural o hemoptisis. Como la mayoría de los pacientes con disección tipo B responde adecuadamente al manejo médico, muchos otros centros contraindican la cirugía si no se presentan las complicaciones ya mencionadas, por el riesgo alto de paraplejía y de insuficiencia renal, complicaciones que ocurren, cualquiera sea la técnica quirúrgica utilizada”.

La definición clásica de la disección aórtica implica la separación de la túnica media de la aorta con la presencia de sangre en el interior de la pared. En la mayoría de los pacientes es evidente un sitio de ruptura en la íntima -considerado el sitio de inicio de una disección- desde el que es evidente la presencia de un flap de disección que define dos trayectos: el lumen verdadero, por el que la sangre fluye en condiciones normales y que está tapizado por endotelio, y el lumen falso que se origina como consecuencia de la disección y, por lo tanto, no está recubierta por endotelio. En el extremo final de un flap de disección, ésta puede terminar como un saco cerrado, dar origen a un nuevo sitio de ruptura -o reentrada- o producir la ruptura de la pared libre de la aorta. En un mínimo porcentaje de pacientes no es evidente un sitio de reentrada, denominándose en estos casos a la entidad como “hematoma intramural” de aorta, sin embargo, su comportamiento es similar al de una disección. (Revista Colombiana de Cardiología, 2003. 10: 244-252) El manejo médico consiste en controlar el dolor y disminuir la presión arterial sistólica a niveles de 100 a 120 mm Hg, utilizando el nitroprusiato. Adicionalmente se usa un betabloqueador, debido al aumento de las catecolaminas circulantes inducido por dicha droga.