Coma Mixedematoso

New Orleans. Presentamos el caso clínico de una mujer de sesenta años, natural de esa zona aledaña a Nueva Orleáns conocida como el país Cajún, que aglomera una población de origen francés que migró en tiempos más recientes desde Québec y que ha conservado su religión, sus costumbres, su cocina –ahora famosa- y su idioma criollo. La paciente era obesa de tiempo atrás, presentaba marcada somnolencia en los últimos meses, cansancio y astenia, hasta el punto que ya no se levantaba, casi no abría los ojos y a veces era imposible despertarla. La piel era muy fría y la frecuencia respiratoria estaba disminuida. En ocasiones era difícil determinar si estaba consciente –ya que parecía sumida en un estupor parecido al que padecen ciertos pacientes con esquizofrenia –estupor catatónico- pero la paciente no tenía la rigidez típica en los músculos. Por el contrario, estaba hipotónica y presentaba debilidad muscular. Los familiares la notaban confusa, sin poder dar razón del sitio donde se encontraba, de fechas, y en los últimos días estaba estuporosa. La voz era gangosa, como la de alguien intoxicado por alcohol. El examen físico estuvo en consonancia con la anamnesis, y había, bien arreflexia, o en el caso del reflejo aquiliano, fase de relajación lenta. Estaba hipotérmica, había edema que dejaba fóvea, edema facial, piel seca, fría, apergaminada, carotenémica. Bases pulmonares crepitantes y hepatomegalia, lo que sugería falla cardiaca. Había baja saturación de oxígeno, pero no era compatible con síndrome de Pickwig por retención de CO2. La placa de tórax mostró cardiomegalia y congestión basal pulmonar, con derrame pleural bilateral, aumento de la CPK y bajas concentraciones de hormonas tiroideas en plasma, compatibles con hipotiroidismo. Con el diagnóstico de coma por mixedema, se administraron líquidos intravenosos, corticoides y hormona tiroidea por esta misma vía, en dosis progresivamente mayores. En el aspecto neurológico se observaba miopatía –incluso cardiomiopatía- y neuropatía periférica. Días más tarde hizo paro cardiaco que no respondió a las maniobras de resucitación.

El coma por mixedema ocurre en menos del 1% de los hipotiroideos – y ahora cada vez menos, debido a la detección temprana del hipotiroidismo por la determinación de TSH ultrasensible- y puede complicarse con falla cardiaca y miopatía –como en este caso- con epilepsia, trombosis cerebral, psicosis (locura mixedematosa de Asher). La actividad metabólica de as neuronas está prácticamente paralizada, lo que lleva al coma por disfunción del sistema reticular activante. La mortalidad está entre el 50 a 70%. En una revisión del endocrinólogo Efraim Otero Ruiz –de la Fundación Santafé de Bogotá- este dice lo siguiente:

El coma mixedematoso es una complicación grave del hipotiroidismo – su manifestación extrema- que da como resultado una encefalopatía. Generalmente se presenta en pacientes con incapacidad para comunicarse de manera adecuada, como los ancianos o las personas con retraso mental. Las situaciones de estrés, como los traumatismos e infecciones, son mal toleradas por el paciente hipotiroideo y pueden conducirlo a un coma mixedematoso, que se caracteriza por signos de mixedema, hipotensión, bradicardia, hipoventilación, hipotermia y, ocasionalmente, convulsiones. Comúnmente existe el antecedente de hipotiroidismo de largo tiempo de evolución. Puesto que la hipotermia es un hallazgo que está presente en casi todos los casos, una temperatura normal o ligeramente elevada, sugiere un proceso infeccioso, el cual debe ser investigado y tratado. Con frecuencia pasan inadvertidos la presencia de una neumonía o un absceso. Generalmente ocurre como consecuencia del tratamiento del hipotiroidismo con yodo radioactivo, pero también de la tiroidectomía, puesto que es más frecuente en personas de edad avanzada, la mortalidad tiende a ser alta. El diagnóstico de impresión se hace cuando las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo (intolerancia al frío, resequedad de la piel, estreñimiento, debilidad, somnolencia y aumento de peso) se acompañan de alteraciones en el estado de conciencia, hipotermia, hipoventilación e hipotensión. Conforme progresa el mixedema se hacen evidentes la desorientación y el coma que con frecuencia se acompaña de convulsiones. Al examen físico debe buscarse alguna cicatriz antigua de tiroidectomía y la existencia de cardiomegalia, derrame pleural, ascitis, íleo e hiporreflexia.

Las pruebas de función tiroidea –T3 y T4 bajas, TSH muy alta cuando el hipotiroidismo es primario, normal o bajo en casos de síndrome de Sheehan- confirman el diagnóstico. Los gases arteriales muestran hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. La hiponatremia puede ser marcada, y de hecho el diagnóstico de mixedema se debe tener en cuenta en todos los casos de hiponatremia. La placa de tórax muestra cardiomegalia por cardiomiopatía –como parece que era el caso en la enferma descrita- o por derrame pericárdico. El electrocardiograma detecta bradicardia aplanamiento o inversión de la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS. De acuerdo a Wall, los pacientes en quienes se sospeche coma por mixedema deben ser admitidos a una UCI para darles vigoroso soporte pulmonar y cardiovascular, recomendándose levotiroxina intravenosa en vez de liotironina, hidrocortisona y antibióticos, cuando se sospecha que una infección haya podido desencadenar el cuadro.

Referencias

Jácome-Roca DE. Una señora obesa con mucho sueño. Del libro “Memorias de un Neurólogo”, Editorial Salvat, Barcelona, 1993. Pp.28-30.
Wall CR. Myxedema coma: diagnosis and treatment. American Family Physician. 2000. 62: 2485-90.
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Swanson JW et al. Neurologic aspects of thyroid dysfunction. Mayo Clin Proc 1981. 56. 504-512.
Otero-Ruiz E. Coma Mixedematoso. En “Guías de actuación en urgencias y emergencias”. www.aibarra.org