Auditoria Médica

Los nuevos modelos de atención gerenciada de la salud han impulsado una nueva especialidad –si es que así podemos llamarla- denominada auditoría médica. El concepto proviene de la necesidad de que toda actividad económica empresarial –o incluso sin ánimo de lucro- debe ser sometida a una revisoría en cuanto al cumplimiento de los manuales de procedimiento, de las normas fiscales, tributarias y en fin, de todas las actividades que lleven a un óptimo funcionamiento de la empresa en cuestión.

Por extensión, la auditoria médica se relacionaría con los aspectos de calidad de la atención y los financieros. ¿Está el profesional actuando en el mejor interés del paciente, con el fin de que tenga el mejor diagnóstico y que reciba el mejor tratamiento? Y desde el punto de vista financiero ¿corresponden las facturas con el costo, número y calidad de los procedimientos y actos médicos cobrados?

De lo anterior se deduce que –antes de que existieran los sistemas prepagos y de atención gerenciada- dicha auditoria se practicaba – ¡y de qué manera! por parte de profesores y de pares que revisaban las conductas de estudiantes, internos, residentes y otros colegas, en los consultorios externos o en las revistas de los diferentes servicios. Sólo que ocasionalmente se consideraba la contención de los costos, lo que ahora se ha convertido en la columna vertebral de la actividad de los auditores, porque el sector asegurador pone el factor lucro y la rentabilidad por delante de cualquier otra consideración, llámese calidad, humanitarismo, relación médico-paciente, aspectos ético-legales, así no se reconozca que estas son las escalas de prioridad. En el mundo de los negocios, la excesiva competencia, la relación oferta-demanda, el incumplimiento de los presupuestos, lleva a muchos a prácticas mercado-técnicas y contables que pueden bordear los límites de la ética y del mismo código penal.

Las nuevas tecnologías son en parte responsables de las políticas extremas de contención de costos. Hace un siglo, la absoluta escasez de procedimientos diagnósticos y de tratamientos efectivos, realzaban de manera notoria la capacidad clínica del galeno y el valor del “tender, loving care” de que hablan los anglo-sajones. Ahora es fácil que el exceso de oferta de tecnologías diagnósticas y terapéuticas lleve a un gasto médico tal, que resultaría imposible pagarlo por parte del Estado –al considerarse la salud un derecho humano fundamental- o por una institución privada, a menos que el propio paciente pague los costos de su propio bolsillo. Esto iría además en detrimento de la cobertura en salud.

Estas consideraciones nos llevan a la conclusión de que la auditoria médica debe ser realizada por pares, es decir por colegas que tengan un suficiente entrenamiento clínico como para detectar errores de bulto, faltas éticas o excesos de procedimientos. Siempre debe existir la posibilidad de consultar con pares idóneos, es decir con verdaderos expertos. Aunque la autonomía del médico no es absoluta y puede cuestionarse, ya que “al mejor panadero se le quema el pan”, no puede el auditor cohonestar un excesivo ánimo de lucro, comprometiéndose a recibir porcentajes por un número predeterminado de glosas, que desvirtúan la esencia de la auditoria, que debe ir tras una mejor calidad y costo-efectividad. Es decir, no se deben hacer gastos innecesarios, pero tampoco se deben poner techos a los procedimientos, pues eso podría constreñir la actuación del profesional, lo que a su vez podría poner en riesgo la vida del paciente. Según el experto Álvaro Bustos “la autonomía debe estar sujeta a las disposiciones legales, a la evidencia científica, a consideraciones de índole humanística sobre la práctica de medidas heroicas o sobre la calidad de vida que pueda tener una persona luego de una intervención terapéutica, a los resultados de los estudios de costo – efectividad relativos a dos o más alternativas clínicas y a otros que, en su conjunto, constituyen la buena práctica”. Si bien es cierto que las aseguradoras están en una posición dominante, ya que son las dueñas de los recursos y de los pacientes, requieren de las IPS –las suyas propias o las sub-contratadas para prestar el servicio; no es conveniente que como agente de la aseguradora el auditor adopte una posición soberbia o dogmática, sino más bien conciliadora, educativa si se quiere, para la mejor atención del enfermo dentro de una política de contención de costos. Que se le pague a un auditor en proporción a su capacidad para encontrar errores y poner glosas o que se premie a los médicos que ordenan la menor cantidad de exámenes para-clínicos, es compararlos con los que aspiran a ser campeones de ventas, lo que definitivamente no suena ético pues está de por medio la salud y la supervivencia del paciente.