Uno de los motivos de consulta más frecuente en medicina general es la ausencia de menstruaciones (amenorrea). El médico fácilmente puede identificar –por la edad del paciente, y algunos otros síntomas y signos- hacia donde debe enfocar el diagnóstico para la amenorrea.
Claves para identificar una posible amenorrea según el caso
Una señora en edad fértil, que sostenga relaciones sexuales (particularmente si no está planificando), probablemente está embarazada. Si bordea el medio siglo y tiene síntomas vasomotores, está en el climaterio. Si sobrepasa los dieciocho y nunca ha tenido menstruaciones, el diagnóstico diferencial es más amplio. Y la siguiente información es la clasificación de Tanner por el examen físico. Es decir desarrollo de los senos, vello púbico, olor en el sudor axilar, acné y seborrea, todos signos de pubertad. O si por el contrario, hay infantilismo y baja estatura.
La duración de la amenorrea, de unos pocos días a semanas o meses, ayuda bastante. Pues la definición de amenorrea es la ausencia de reglas por tres o más meses desde la última regla. O de seis meses en cualquier caso. Es decir, que además de interrogar sobre la fecha de la última regla y de la menarquia. Hay que averiguar la periodicidad y duración de los sangrados previos.
Una mujer que ha tenido embarazos previos sólo puede tener amenorrea secundaria. Y –si ha tenido embarazos previos- por sus síntomas muchas veces sabe que está embarazada. Pues si es una paciente que normalmente tiene seis o menos menstruaciones anuales. El estudio será sobre la oligomenorrea, no sobre amenorrea.
En una mujer en edad fértil, con pareja permanente u ocasional. Con ciclos regulares, e incluso en cualquier otra, descarte embarazo con la determinación de sub-unidad β-HCG. La presencia de enfermedades sistémicas crónicas, que puedan asociarse con pérdida de peso o mal estado general, puede ser la causa de la amenorrea. Una causa muy común de esta manifestación es la amenorrea hipotalámica. Generalmente asociada a una situación de estrés. También si hay anorexia o ejercicio compulsivo.
De manera que en la anamnesis es importante descartar un embarazo. Una amenorrea primaria con ausencia de pubertad. La cesación de las reglas después de histerectomía o alrededor de la edad menopáusica, con presencia de síntomas vasomotores. Desde el punto de vista anatómico se tratará de ubicar el problema en el hipotálamo, en la hipófisis, en el ovario, en el endometrio o en la vagina.
El examen pélvico o el de las características sexuales secundarias. Hirsutismo con obesidad (ovarios poliquísticos), alopecia, acné, obesidad y acantosis nigricans, completará el diagnóstico inicial. No olvidar si hay presencia de galactorrea. Si esta es importante, su aspecto y su potencial relación con medicamentos.
El examen físico puede además mostrar corta estatura, cuello palmeado, implantación baja de la línea del cabello, corta estatura (síndrome de Turner). Himen imperforado, fusión de labios, septo vaginal transverso, agenesia vaginal o cervical, hipoplasia uterina. Masas ováricas o de los anexos, clitoromegalia, calvicie androgénica, engrosamiento de la voz. Si hay signos de hipogonadismo primario y anosmia (síndrome de Kallmann).
Si hay signos de tumor en tracto hipotálamo-hipofisiario. Cefalea, hemianopsia bitemporal, enanismo o gigantismo o acromegalia, galactorrea, diabetes insípida. Síndrome de Sheehan, que con el tiempo se asocia además con mixedema. Ocasionalmente se pueden encontrar causas como la agenesia tipo Mulleriano, sinequias uterinas (síndrome de Asherman). Hiperandrogenismo con tumores suprarrenales, hiperplasia suprarrenal congénita, feminización testicular, etc.
Los estudios hormonales generalmente incluyen FSH/LH, estradiol, TSH, Testosterona y DHEA-S. Pool de prolactina, estudios imagenológicos cerebrales (TAC, resonancia). Y algunos otros que ayudarán a configurar el diagnóstico, aunque en una buena cantidad de casos es posible encontrar la causa sin demasiado exámenes. Es importante tener claro en que momento debe referirse el paciente a un especialista.
