Obesidad a la Carta, Resumen

Capítulo 17

Dr. Rafael Gómez – Cuevas

Definición

La Obesidad se define como un exceso de masa grasa que ocasiona efectos adversos para la salud. Este exceso se traduce en un aumento de peso aunque no todo incremento de peso es debido a una mayor cantidad de tejido adiposo. El grado de exceso adiposo y su distribución varían en los individuos obesos.

Historia Natural (AFERO)

Inicialmente hay una fase dinámica, en el curso de la cual la Obesidad se constituye, hay un balance positivo, luego viene la fase estática en la que el sujeto -ya obeso- mantiene su peso en un nivel excesivo, con balance energético nuevamente equilibrado, por lo que la situación tiende a agravarse con el tiempo si no hay una intervención terapéutica.

Balance energético

Depende fundamentalmente de:

Alimentación: cantidad de calorías, exceso de consumo de grasas, alcohol, malos hábitos (binge)
Actividad física: Hay relación directa entre sedentarismo (horas frente a la TV) y Obesidad.
Factores genéticos: Estudios en gemelos indican”grado” de herencia de la Obesidad. entre 25 a 40 % y en la abdominal hasta un 50%
Aspectos determinantes: psicológicos (depresión), sociales, culturales.

Clasificación

Puede hacerse según:

Cantidad de grasa: Mas de 25 % en hombres, mas de 25 % en mujeres.
Distribución: Midiendo el índice cintura-cadera (WHR) se clasifica en Abdominal (androide) si es >1 en hombres y >0.85 en mujeres. La Obesidad abdominal tiene peor pronostico metabólico: (D.M. Hiperlipidemias) que la femoroglútea o ginoide.
Edad de comienzo: Es un factor de pronostico, ya que se considera a la Obesidad de inicio en la infancia con mayor numero de adipositos, de más difícil tratamiento.
Etiología Se consideran dos aspectos fundamentales: Factores genéticos (la Obesidad es una enfermedad poligénica) y Ambientales: (Disponibilidad de alimentos, menor trabajo muscular, etc.).

Diagnóstico

Los métodos directos de evaluación de la masa grasa no están disponibles en la práctica medica diaria. Se utiliza una estimación indirecta que es el índice de masa corporal (I.M.C.): resultado de dividir el peso en kilos, sobre la talla en metros 2.De acuerdo a este parámetro, y en relación con la gravedad de los Factores de Riesgo asociados se puede adoptar la tabla 1.

Tabla I
CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD EN ADULTOS SEGÚN I.M.C. Y RIESGO DE COMORBILIDAD+

CLASIFICACIÓN	I.M.C.(KG/M2)	RIESGO COMORBILIDAD
Peso bajo Rango Normal SOBREPESO (PREOBESIDAD) OBESIDAD (GRADO I) OBESIDAD (GRADO II) Y OBESIDAD (GRADO III)	<18,5 18,5-25 25-30 30-35 35-40 >40	Bajo ++ Promedio Incrementado Moderado Severo Muy severo

+Adaptado WHO 1997 ++Pero hay incremento de otros problemas clinicos

A su vez la Obesidad por sí misma se constituye en un Factor de Riesgo para muchas enfermedades, como puede observarse en la Tabla II

Tabla II
RIESGO RELATIVO DE COMORBILIDAD EN LA OBESIDAD

INCREMENTADO:	MODERADO:	LEVE:
Diabetes 2 Colecistopatía Dislipidemia Resistencia Insulínica Apnea del sueño	Enf.Coronaria H.T.A. Osteoartritis Gota	Cancer Ovario poliquístico Infertilidad Lumbalgia Incremento Riesgo anestésico

Pronóstico

La morbilidad de la Obesidad -en particular la cardiovascular- aumenta progresivamente con el I.M.C. y es importante a partir de 30.También hay relación con edad, sexo y etnicidad .Sabemos desde Vague, la diferencia pronostica entre Obesidad abdominal y la exclusivamente ginoide. La primera, si es además de androide, de distribución profunda -o visceral (fácil de detectar con un TAC* a nivel lumbar) hace parte del llamado Síndrome Metabólico y se considera un Factor de Riesgo (Tabla III)

Tabla III
GRASA VISCERAL COMO FACTOR DE RIESGO

El grado de acumulación de grasa visceral abdominal está relacionado con riesgo aumentado de: Enfermedad cardiovascular Diabetes Mellitus tipo 2 Muerte prematura Algunos tipos de cáncer

Enfoque y manejo de la Obesidad

Es fundamentalmente integral, y es el mejor ejemplo de los buenos resultados de trabajo “en equipo” teniendo como pilares fundamentales (tabla IV) la modificación de hábitos en particular los relacionados con la ingesta dietaria y la actividad física. Este manejo debe hacerse a todo sujeto con I.M.C. mayor de 25 (ASCOM).

Tabla IV
CONTENIDO ENERGÉTICO DE MACRONUTRIENTES

Modificar hábitos Consejo individualizado sobre plan nutricional Motivar ejercicio físico Soporte psicológico y social Farmacoterapia Intervención quirúrgica.

Prescripción dietaria

Se considera fundamental la educación sobre aspectos nutricionales que se pueda impartir al paciente obeso para lograr un mejor entendimiento del problema y mayor cooperación, El sujeto obeso debe conoce el valor calórico de los distintos componentes de su régimen de alimentación diario: (Tabla V)

Tabla V
CONTENIDO ENERGÉTICO DE MACRONUTRIENTES

MACRONUTRIENTE	CONTRIBUCION ENERGETICA
	(Kcal/g)	(Kj/g)
Grasas Alcohol Proteinas Carbohidratos	9 7 4 4	37 29 17 16

(WHO)
Se aconseja un régimen dietético (consejo nutricional) no menor de 1200 cal/día, individualizado, con un déficit diario de 500 a 600 calorías, que es bien tolerado a largo plazo. Respecto a la composición la WHO aconseja que sea 20 a 30 % de grasas, 15 a 20 % de proteínas y 55 a 60 % de hidratos de carbono (complejos). Es decir variando proporcionalmente, el esquema de la “dieta occidental “actual (Tabla VI)

Tabla VI
COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE LA INGESTA NUTRICIONAL EJEMPLO DE DIETA TIPICA OCCIDENTAL:

Proteinas 20%

Carbohidratos 40 %

Grasas 40%

PLAN NUTRICIONAL ACEPTABLE

Proteinas 15 a 20%

Carbohidratos 55 a 60%

Grasas 20 a 30%

Los regímenes de bajas calorías (800 a 1200) exponen a desnutrición, y no son compatibles con actividad física diaria. Respecto a los de muy bajo valor calórico, solo están indicados en casos específicos, vigilados por equipo médico especializado y en ambiente hospitalario.

Actividad física

Hay consenso en su importante papel, con los siguientes efectos benéficos (IOTF):

• Aumenta el gasto energético
• Reduce la grasa visceral
• Incrementa la oxidación de grasas.
• Reduce el apetito y la ingesta de grasa
• Estimula la respuesta termogénica.
• Aumenta la sensibilidad insulinica.
• Mejora el perfil lipidico
• Reduce la tensión arterial
• Tiene efectos psicologicos positivos

La IOTF aconseja como medidas prácticas:

• Caminar un mínimo de 30 minutos diarios a paso rápido
• Caminar al sitio de trabajo o de comprar
• Bajar del bus una parada antes del destino
• No utilizar escaleras mecanicas ,ni ascensor
• Trabajar en el jardín
• Sacar a pasear al perro, etc.

Ayuda psicológica y social

Logros significativos tras modesta reducción de peso

Es necesaria siempre una ayuda psicológica adecuada. Ocasionalmente es menester la colaboración de psicólogo o psicoterapeuta cuando se precisa identificar dificultades, depresión u otros problemas causantes de la obesidad misma, o repetido incumplimiento de la terapia instituida.

No se precisa en todos los casos, llegar a metas “ideales” en la reducción de peso. Es preferible buscar un peso “saludable” o “deseable”. La reducción debe ser lenta, y las metas deben “renegociarse” en cada control médico según resultados. No son válidos esquemas rígidos.
La reducción discreta (>5 %) de peso en pacientes obesos, con Diabetes 2, H.T.A. e Hiperlipidemia produce:

• Mejoría en el control glicémico
• Reducción de las cifras tensionales
• Mejoría del perfil lipídico
• Reducción en la mortalidad prematura

(Lea También: Obesidad a la Carta, Glosario)

Farmacoterapia

Considerando que la Obesidad es una enfermedad crónica, y que las medidas de plan nutricional y actividad física pautadas no son frecuentemente cumplidas con la constancia y duración requeridas, se considera necesario el uso de medicamentos coadyuvantes en su manejo. La prescripción de medicamentos debe ser considerada en estos pacientes (CLEO)

• Primero, I.M.C mayor de 30
• Segundo, I.M.C mayor de 25 y comorbilidades: H.T.A. Diabetes Mellitus, Hiperlipidemia
• Tercero, I.M.C. mayor de 25 y Obesidad abdominal
• Cuarto, Fracaso a tratamiento convencional por equipo medico idóneo

Premisas para indicaciones de farmacoterapia (CLEO)

• La medicación no debe constituirse en criterio único de tratamiento.
• Debe estar enfocada al tratamiento integral del paciente obeso.
• Nunca exclusivamente a la reducción de peso.
• Siempre debe ser prescrita y vigilada por un medico.
• Actualmente disponemos de una serie de medicamentos cuya actividad farmacológica y modo de acción son los siguientes:

Medicamentos antiobesidad:

Mecanismo de acción

Sobre Sistema Nervioso Central

Catecolaminérgico: entermina, Fenilpropanolamina
Serotoninérgico: Fluoxetina
Serotoninérgico y Catecolaminérgico: Sibutramina
Termogénico: Cafeína/Aminofilina
Inhibidor de Absorción de Grasas: Orlistat

Cirugía

La indicación quirúrgica en la Obesidad, gracias a las nuevas técnicas e instrumentación, cumple también una importante rol. Sus indicaciones (CLEO) estarían dadas en pacientes con:

• I.M.C. mayor de 40
• I.M.C. Entre 35 y 40 y comorbilidad

La selección de pacientes requiere como premisa un mínimo de 5 años de tratamiento previo de la Obesidad -por un equipo idóneo-, estudio metabólico, y psicológico del paciente. En todos los casos se requiere , la conformación de un equipo multidisciplinario.

Siglas:

AFERO: Association Francaise d’etudes et de recherches sur l ´obésité
WHO: World Health Organization
AOA: American Obesity Association
ASCOM: Asociación Colombiana de Obesidad y Metabolismo
CLEO: Consenso Latinoamericano de Obesidad
IOTF: International Obesity Task Force

Obesidad a la Carta, Prólogo