Amniocentesis Clásica, Técnicas Invasivas de Diagnóstico Prenatal

CAMILO HERNÁNDEZ DE ALBA, M.D.

4. Amniocentesis clásica

La amniocentesis es la técnica invasiva más común en el diagnóstico prenatal. Practicada entre las 15 y las 17 semanas de embarazo, se ha convertido en el modelo de referencia para comparar técnicas dirigidas a la obtención de tejido fetal (141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, ).

Las indicaciones para la realización de la amniocentesis son :

* Riesgo de cromosomopatía .

– Edad materna superior a los 35 años.
– Hijo anterior con cromosomopatía.
– Progenitor portador de anomalía cromosómica.
– Tamizaje bioquímico sugestivo.
– Sospecha ecográfica de cromosomopatía.
– Diagnóstico ecográfico de malformación fetal.

* Riesgo de enfermedad ligada al sexo.
* Riesgo de enfermedad monogénica.
* Antecedente de hijo anterior portador de defecto congénito.
* Riesgo de infección intrauterina ( cultivo de bacterias y virus, técnicas de PCR ).
* Determinaciones bioquímicas y enzimáticas.

Técnica

En la historia de la amniocentesis se distinguen claramente dos etapas separadas por la introducción de la ecografía. Antes de la misma la técnica se realizaba “a ciegas “, localizando por palpación el fondo uterino e intentando evitar la punción en la zona fúndica en donde se inserta la placenta con mayor frecuencia.

Las técnicas ecoguiadas empiezan a utilizarse a partir de 1.970. En un primer tiempo se realizaba la ecografía inmediatamente antes de la amniocentesis para localizar la placenta y el lugar teórico de punción; posteriormente se introdujo el control ecográfico continuo. En la actualidad la técnica se halla completamente estandarizada, y los pasos que hay que seguir bien definidos por el European Study Group on Prenatal Diagnosis:

1. Exploración ecográfica previa evaluando las características del útero, número de fetos, inserción placentaria y del cordón umbilical, características del líquido amniótico y morfología fetal.
2. Identificación del punto idóneo de punción, evitando al máximo atravesar la placenta.
3. Asepsia de la pared abdominal con una solución antibacteriana de amplio espectro.
4. Punción con una aguja de 20-22 G y 7 a 12 cms de largo, provista de estilete para minimizar el riesgo de contaminación materna.
5. Con la punta de la aguja correctamente situada en la cavidad amniótica , se retira el mandril y el líquido debe fluir lentamente gota a gota.
6. Aspiración del primer ml de líquido amniótico con la finalidad de disminuir el riesgo de contaminación materna, el cual se desecha. Aspiración del volumen requerido de líquido procurando no extraer más de 20 ml en total.
7. Desconexión y retirada de la jeringa, retirando la aguja bajo visión ecográfica.
8. Confirmación de vitalidad fetal mediante ecografía.

Amniocentesis en el embarazo gemelar

Se ha demostrado una mayor incidencia de defectos congénitos en los embarazos gemelares, tanto cromosómicos como no cromosómicos, considerándose así que la edad crítica materna para proceder al estudio del cariotipo son los 33 años; en este momento el riesgo para síndrome de Down en el segundo trimestre en uno y otro gemelo es de 1: 234.

La importancia de la monitorización ecográfica continua es máxima cuando la amniocentesis debe realizarse en un embarazo gemelar. En estos casos es imprescindible una cuidadosa identificación de cada muestra por obvias razones. Sin embargo la identificación correcta de la muestra pasa por el diagnóstico de corionicidad. En general, puede aceptarse que en los embarazos monocoriónicos es suficiente obtener la muestra de uno de los dos sacos. No debemos olvidar primero que los gemelos monocoriónicos pueden tener cariotipos diferentes y segundo que la determinación ecográfica de la corionicidad tiene una sensibilidad del 80 al 97 %, lo cual obliga a obtener muestras de ambos sacos.

Se han descrito distintos métodos para asegurar que las muestras no procedan del mismo compartimento:

Desde la inyección de un colorante vital ( índigo carmin o azul de evans ) hasta la de aire para dibujar la membrana. Sin embargo en la mayoría de los casos, con la resolución de los equipos ecográficos actuales, es posible visualizar la membrana sin dificultades, asegurando así la procedencia de la muestra (151,152,153,154) .

En cuanto a la técnica en sí, se adapta en general a la normativa del European Study Group on Prenatal Diagnosis, sin embargo por las características propias del embarazo gemelar , se emplean distintas variaciones técnicas.

Clásicamente la punción se realiza con dos agujas distintas, una para cada saco. En la primera punción se obtiene la muestra del primer saco y se inyecta el colorante vital o el aire. Se realiza luego la segunda punción, y en el caso del colorante el color claro del líquido asegurará la procedencia del mismo.

Recientemente Jeanty ha descrito una técnica en la que se obtiene la muestra de ambos compartimentos mediante una inserción única de la aguja. Bajo visualización directa de la membrana se introduce la aguja en el primer compartimento, tras obtener la muestra se atraviesa la membrana y se aspira 1 ml que se desecha, posteriormente se aspira la cantidad precisa de líquido amniótico del segundo compartimento.

5. Cordocentesis

Desde 1.982 es posible obtener sangre fetal durante el embarazo. Antes la obtención de sangre fetal se realizaba mediante fetoscopia, técnica bastante compleja con un alto riesgo de pérdida fetal. Estaba limitada por esto a centros altamente especializados y se realizaba sólo para el diagnóstico prenatal de ciertos desórdenes hereditarios ( hemoglobinopatías, hemofilia ).

La introducción de la obtención de sangre fetal mediante punción transabdominal ecoguiada del cordón umbilical ( cordocentesis ) por el grupo de Daffos en 1.982, revolucionó el concepto del diagnóstico fetal y amplió los límites de la medicina fetal ( 155,156,157,158,159,160,161).

Sus principales indicaciones son:

* Determinación rápida del cariotipo .
* Sustratos bioquímicos, enzimáticos y hormonales.
* Estudio del estado hematológico fetal.
* Estudio de la infección fetal.
* Estudio del equilibrio ácido – básico fetal.

Previamente se deben determinar el grupo sanguíneo y Rh maternos, así como la edad fetal por ecografía.

Técnica

– Identificación de la base de inserción del cordón en la placenta y determinación del punto de acceso a la base del cordón sin interposición de partes fetales ( punto óptimo de punción ).

– Asepsia de la piel con solución bactericida de amplio espectro.

– Punción ecoguiada hasta la base del cordón con aguja 20 G. En las placentas de inserción anterior la punción es transplacentaria intentando no acceder hasta la cavidad amniótica. En las placentas de inserción posterior, la punción se realiza aproximadamente a 1 cm de la inserción.

– Extracción del mandril. Si la punta de la aguja se halla en la localización precisa, fluirá sangre lentamente; en caso contrario deberá aspirarse con jeringa de insulina. La sensación de vacío característica indicará que la punta de la aguja se halla situada en la gelatina de Wharton. Imprimiendo un movimiento de avance y rotación a la aguja se conseguirá el acceso a los vasos fetales. El vacío realizado en la jeringa permitirá identificar el momento preciso de entrada en el vaso ya que se llenará de sangre.

– Aspiración con jeringa de insulina, heparinizada o no dependiendo del destino de la muestra, en la cantidad precisa. Inyección lenta de 2-3 ml de suero fisiológico con el objetivo de identificar el vaso puncionado y reponer en parte la volemia.

– Extracción de la aguja mediante control ecográfico. No se reintroduce el mandril para minimizar las posibilidades de infección.

(Lea También: Expresión Fenotípica Ultrasonográfica de los Defectos Cromosómicos)

Control posterior

– Control ecográfico del tiempo de sangrado en el punto de punción.

– Acreditación de la procedencia fetal de la muestra realizando un coulter ( VCM ).

– Confirmación de latido cardíaco y movimientos fetales, prestando especial atención a la presencia de desprendimientos, hemorragias y hematomas placentarios y del cordón.

Precauciones

Los riesgos inherentes a la práctica de la cordocentesis se minimizan si se tienen en cuenta los siguientes puntos:

* No aspirar más de 4 ml en el segundo trimestre.
* No aspirar más de 6 ml en el tercer trimestre.
* Tiempo limitado a 5 minutos por punción.
* No realizar más de 2 punciones por sesión.
* Administración de gamaglobulina anti D en caso de paciente Rh negativa.
* Control ecográfico una semana después.

Complicaciones

– Bradicardia fetal.
– Sangrado del punto de punción.
– Hematoma umbilical.
– Corioamnionitis.
– Aborto ( 1-2 % ).

6. Cardiocentesis

La cardiocentesis ( 162 ) es una técnica invasiva dirigida a la obtención de una muestra de sangre fetal pura y que actualmente ha visto restringidas sus indicaciones a dos:

1- Obtención de sangre fetal con fines diagnósticos ante condiciones extremas que imposibiliten la obtención por otros medios ( inserción placentaria de cordón, porción intrahepática o asa libre ), como en el caso de oligoamnios severo.

2- Embrioreducción.

Se estima que el riesgo de pérdida fetal asociado a la cardiocentesis es mucho mayor que en el caso de la cordocentesis, estimándose alrededor del 5 %.

7. Biopsia Fetal

Se realiza bajo control ecográfico y sus indicaciones están limitadas a enfermedades metabólicas y cutáneas (163, 164, 165, 166, 167) .
* Biopsia de piel. ( Genodermatosis )
* Biopsia renal.
* Biopsia hepática.
* Biopsia pulmonar.

8. Celocentesis

Durante el primer trimestre del embarazo el saco amniótico está rodeado por la cavidad exocelómica la cual se deriva del mesodermo extra embrionario.

La técnica consiste en la obtención de líquido celómico mediante la inserción transvaginal de una aguja 20 G ; este líquido es analizado como material genético mediante técnicas de hibridación in situ ( FISH ) y reacción en cadena de la polimerasa ( PCR ), estando el diagnóstico restringido a aneuploidías que comprometen los cromosomas X, Y, 13,18 y 21 que representan entre el 66 y 88 % de los defectos cromosómicos.

La seguridad y fiabilidad de la celocentesis es aún desconocida y por el momento esta técnica continua como experimental ( 168 ).

9. Lavado Transcervical

Técnica experimental que obtiene células exfoliadas placentarias mediante lavado del canal cervical ( 169,170,171).

La seguridad y fiabilidad de esta técnica permanece aún incierta.

10. Diagnóstico Preimplantación

La relativa facilidad con que se logra el acceso a los gametos y embriones humanos ha hecho del diagnóstico preimplantación una realidad.
Han sido descritas técnicas invasivas como la biopsia embrionaria , del blastocisto y del cuerpo polar; así como métodos no invasivos como la hibridación in situ ( FISH ) y la replicación del DNA mediante reacción en cadena de la polimerasa ( PCR).

El diagnóstico preimplantación (172,173,174,175,176,177,178,179 ) ( DPI ) es una forma muy precoz de DPN, que posibilita el estudio genético de gametos o/y embriones con la subsiguiente selección de aquellos no afectos para ser transferidos. Por lo tanto la finalidad del DPI es lograr embarazos de fetos no afectos en parejas con alto riesgo de transmitir enfermedades genéticas a su descendencia. En este sentido entonces, el DPI debe interpretarse como una alternativa al DPN en el primer trimestre del embarazo, y como una opción diagnóstica de la que pueden beneficiarse determinadas parejas de alto riesgo genético.

La pricipal desventaja del DPI es la necesidad de someterse a una fecundación in vitro( FIV ), procedimiento que presenta tasas de éxito del 25-30 % y la incertidumbre y desesperanza que conlleva la espera para la confirmación o no del embarazo. Es necesario que la pareja sea plenamente informada de la fiabilidad y limitaciones del DPI antes de embarcarse en un programa de reproducción asistida.

El DPI permite el estudio citogenético de gametos y embriones. Frente al DPI de enfermedades monogénicas, el diagnóstico citogenético presenta la ventaja de ser aplicable a un mayor número de parejas con un riesgo genético uniforme, básicamente, parejas con un alto riesgo de presentar en la descendencia: aneuploidías, anomalías cromosómicas estructurales desequilibradas, y enfermedades genéticas ligadas al cromosoma X ( recesivas o dominantes ).

Dado que el DPI es una forma muy precoz de DPN:

En teoría las indicaciones del DPI debieran ser las mismas que las del DPN. Pero debido a la limitación del material disponible para DPI (un gameto, una o dos células de un embrión) y las características de dicho material (la dificultad del cultivo celular del mismo), no toda indicación citogenética de DPN es en la actualidad indicación de DPI. Así pues, aquellas parejas que pueden beneficiarse del DPI citogenético, son aquellas en que la anomalía puede ser detectada de forma fácil y fiable mediante FISH.

Teniendo en cuenta que para llevar a cabo un DPI es necesario realizar técnicas de reproducción asistida, el DPI está especialmente indicado en aquellas parejas con problemas de infertilidad/esterilidad que ya están participando en un programa de FIV y que presentan un riesgo genético alto.

Igualmente, el DPI puede ser especialmente útil en aquellas parejas con elevado riesgo de transmitir anomalías genéticas a su descendencia y que tienen una historia reproductiva pobre (abortos a repetición, fetos malformados , etc). En este grupo de parejas el DPI y la transferencia a la cavidad uterina de embriones sanos puede significar la única manera de conseguir embarazos evolutivos de fetos no afectos.

Otro grupo de parejas que pueden beneficiarse de un DPI:

Es aquel en que uno de los progenitores se ha sometido en el pasado a técnicas de esterilización como consecuencia del elevado riesgo de transmisión de anomalías genéticas a la descendencia y la no disponibilidad de diagnóstico prenatal aceptable en aquel momento, siendo posible este en la actualidad.

Finalmente, aquellas parejas con un elevado riesgo genético y para las cuales no existe por el momento un DPN específico, pueden también beneficiarse del DPI. Así aquellas pacientes portadoras de una enfermedad recesiva ligada al X para la cual no exista un diagnóstico molecular específico pueden optar por la selección preimplantacional de embriones femeninos para la transferencia de los mismos a la cavidad uterina.

La utilización de la técinca de FISH en DPI permite la realización de diversos tipos de estudios citogenéticos, dependiendo del tipo de anomalía a riesgo de ser heredada por la descendencia.

Entre los estudios están :

1. Determinación del sexo cromosómico.
2. Parejas con abortos espontáneos a repetición.
3. Pacientes con alteraciones de la meiosis.
4. Pacientes en FIV de edad avanzada.
5. Pacientes FIV con fallos de implantación
6. Pacientes con anomalías cromosómicas estructurales.

Es importante recordar que el éxito de un programa de DPI, depende de la estrecha colaboración entre los especialistas y profesionales implicados en el mismo (clínicos, ecografistas, embriólogos, psicólogos, genetista clínicos, citogenetistas y biólogos moleculares). Los avances en cada una de estas especialidades permitirá un mayor desarrollo a esta nueva alternativa en diagnóstico prenatal.