Actitud del Obstetra ante el Diagnóstico Prenatal de un Defecto Congénito

CAMILO HERNÁNDEZ DE ALBA, M.D.

Información a la Paciente

1. Objetivos

-Permitir que la paciente asuma la situación.
-Capacitarla para tomar decisiones.

2. Quién debe informar a la paciente?

La información que va a recibir supondrá un shock , creará angustia , y según la gravedad del cuadro que presentemos, nublará o romperá las espectativas que se había realizado sobre su hijo.

Deberá ser el obstetra idealmente en conjunto con el especialista en Medicina Fetal, quien aportará la información inicial, aunque después deba derivarla a este último dada la complejidad del diagnóstico.

¿Por qué el obstetra?

Es una persona conocida, por lo que dispone de un margen de credibilidad a la hora de transmitir noticias negativas.

Conoce a la paciente, lo que le permite valorar el grado de apoyo inicial necesario.

Está en condiciones de suministrar dicho apoyo.

3. ¿A quién se debe informar?

A la paciente por supuesto. Y además , a aquellas personas de su entorno que la paciente desee. No debemos olvidar que, para asumir la patología fetal, va a necesitar de un apoyo familiar adecuado. Si las personas que la rodean dudan de la fiabilidad del diagnóstico o del médico, adoptarán actitudes evasivas y negativas haciendo que difícilmente puedan cumplir con su función.

4. ¿Que debemos explicar?

No deberíamos considerar que hemos informado adecuadamente a una gestante si no hemos sido capaces de transmitirle de manera comprensible :

• ¿Cuál es el defecto?
• ¿Cuál es el grado de seguridad diagnóstica?
• ¿Cuáles son las posibles consecuencias?
• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

5. ¿Que requisitos debe cumplir la información?

Debe ser :

Clara: El lenguaje empleado ha de ser lo suficientemente diáfano como para que la gestante entienda lo que queremos transmitirle.

Confirmada: Pocas cosas transmiten tanta sensación de incompetencia como las afirmaciones que más tarde hay que negar o ” maquillar “. Si no estamos seguros debemos dejarlo bien claro, aunque lo más adecuado es llegar al máximo de seguridad posible antes de comunicarlo a la embarazada.

Completa: La gestante tiene derecho a conocer toda la patología que hemos podido diagnosticar, o que sospechamos con una alta probabilidad. Las verdades a medias no ayudarán a la embarazada, (que tarde que temprano deberá enfrentarse con la realidad) únicamente servirán para hacerlos perder credibilidad.

Imparcial: El obstetra debe informar, dar apoyo, facilitar opciones , pero no debe olvidar nunca que es la propia embarazada quien debe tomar sus decisiones.

¿Que se debe evitar?

Informaciones precipitadas: Pocas veces es urgente notificar el diagnóstico de una malformación fetal. Las informaciones ” de pasillo ” o ” sobre la marcha ” van a añadir mayor angustia a una situación de por si dolorosa. La gestante puede percibir la sensación de que damos poca importancia a un hecho que para ella tiene tanta relevancia, o queremos quitárnosla de encima los más rápido posible. Es importante que la gestante perciba que todo nuestro tiempo está dedicado a ella.

Informaciones contradictorias: Consecuencia generalmente de la precipitación en la información inicial. Sólo conseguiremos despertar recelo respecto a la fiabilidad del diagnóstico o de nuestra capacidad profesional.

Prejuicios personales: Tanto si estos van ” a favor ” como si van ” en contra ” del feto. Debemos ser capaces de mantener la independencia suficiente para no guiar nuestra información .

Actitudes conductistas: Pensemos lo que pensemos, debemos respetar la autonomía de la gestante y facilitar para que sea ella quien tome sus decisiones.

Falsos paternalismos: Ocultar información para que ” no sea tan dolorosa “, tomar decisiones que corresponden a la paciente ” para no angustiarla “, etc, pueden crear o perpetuar un conflicto emocional. Debemos apoyar en la responsabilidad, porque negar la realidad, ni la evita ni ayuda a asumirla.

7. ¿Quién debe tomar las decisiones?

La gestante y su pareja, después de haber recibido la información adecuada. Los únicos límites aceptables son los que marcan la ley y la ética. Si sus decisiones no nos parecen correctas, si éticamente no podemos asumirlas, debemos recomendarle que consulte a otro médico.

8. ¿Que tipo de apoyo necesita la gestante?

Las reacciones ante el diagnóstico pueden ser de aceptación sin dificultades o crear diversos grados de conflicto. Es necesario detectar reacciones de negación, de rechazo, de culpabilidad etc y reconducirlas. Debe asegurarse que el apoyo familiar va a ser el adecuado y evaluar las necesidades de asistencia psicológica especializada.

(Lea También: Guía Práctica en Diagnóstico Prenatal, Consideraciones Éticas)

Conducta durante el Embarazo

1. Control de la gestante

El control materno debe ser igual al de un embarazo normal. La única diferencia es que habrá un factor de stress sobreañadido. La gestante debe percibir que está recibiendo todas las atenciones, sin llegar a pensar que dado el mal pronóstico de su feto a quedado desatendida, porque su salud ya no es importante. Con ello podemos reforzar sentimientos de culpabilidad por lo sucedido.

2. Control fetal

Puntos delicados con respuestas a veces divergentes son :

• ¿Qué tan estricto debe ser el control del feto?
• ¿Está indicado detener una amenaza de parto prematuro?
• ¿Está indicado acelerar farmacológicamente la madurez pulmonar fetal en caso de que se instaure un trabajo de parto prematuro?
• ¿Están indicados los tratamientos maternos por justificación fetal?
• ¿Está indicado realizar controles de bienestar fetal durante el trabajo de parto?
•¿Está indicada la reanimación al nacimiento?

Excepto en los casos en los que tenemos la seguridad de que la malformación fetal es incompatible con la vida, la respuesta debe ser si a todas las preguntas.

Si el feto va a sobrevivir, o puede hacerlo, no tratarlo, o permitir que nazca prematuramente, puede agravar sus lesiones y ocasionar por ejemplo que un recién nacido con una cardiopatía severa pero no letal, tenga además una parálisis cerebral por anoxia.

Conducta durante el parto

1. Momento del parto

¿Cuándo debe inducirse el parto en caso de malformación fetal ?
Cuándo podamos responder si a al menos una de las siguientes preguntas:

• ¿Empeora el feto intraútero?
• ¿Mejora el pronóstico neonatal si se finaliza el embarazo?
• ¿Existe otra indicación obstétrica para la finalización?

Es importante recalcar que la angustia materna no se ha incluido en el apartado anterior. La angustia ante la posibilidad de complicación fetal, es fisiológica. En la inmensa mayoría de las ocasiones no es una indicación para finalizar el embarazo, sino para valorar la necesidad de apoyo psicológico adecuado.

No pocas veces cuando hablamos de angustia materna, podríamos sustituir el término por ” angustia del obstetra “, que se siente incómodo ante la presión de la paciente y su familia. Teniendo en cuenta que la probabilidad de que una inducción termine en cesárea es del 30 %, la conducta más prudente cuando un obstetra considere que está perdiendo su objetividad, es que transfiera la paciente a otro colega.

2. Vía del parto

La vía del parto de elección debe ser la vaginal, excepto si la respuesta a alguno de los siguientes interrogantes fuera afirmativa:

• ¿El parto vaginal empeora el pronóstico fetal y/o neonatal?
Ejemplo: Onfalocele con contenido hepático.
• ¿Existen dificultades mecánicas para el parto vaginal?
Ejemplo: Teratoma sacrococcígeo, mielomeningocele etc.
•¿Existen otras indicaciones obstétricas para la cesárea?
Cesárea anterior, etc.

3. Control materno intraparto

Además de los controles habituales debe dedicarse especial atención a :

a. Soporte Psicológico

Es conveniente que la gestante esté acompañada en todo momento por un familiar o una persona de confianza. El acompañante ideal es por supuesto el marido.

No debe percibir actitudes de rechazo o de abandono por parte del personal médico adjudicado a su cuidado.

No se debe evitar hablar del feto, de los controles que va a necesitar inmediatamente al nacer o de las complicaciones que pueda desarrollar.

b. Analgesia adecuada

Analgesia pero no anestesia. La paciente debe estar despierta y consciente durante todo el período de dilatación y de expulsión, independientemente de que la malformación sea compatible o no con la vida.

Si no es consciente en el momento del nacimiento puede desarrollar fantasías de irrealidad con lo sucedido, de engaño por parte del entorno etc. El proceso de elaboración del duelo será más difícil y doloroso.

4. Control fetal intraparto

• ¿Debe monitorizarse el feto intraparto?
• ¿Deben tratarse los eventuales episodios de sufrimiento fetal?

Excepto en los casos de malformaciones incompatibles con la vida la respuesta será siempre afirmativa.