Algunas Intervenciones Ginecológicas
Fernando Sánchez Torres, M.D
Histerectomías vaginales
Vimos al finalizar el capítulo precedente que el profesor Juan B. Montoya y Flórez ejecutó en Medellín y localidades vecinas un número grande de histerectomías vaginales, pudiéndose afirmar que fue él quien en Colombia, en aquellos años, la practicó con más frecuencia y mejores resultados. En efecto, este cirujano brilla con luz pr
opia en las páginas de la medicina nacional. Nacido en Titiribí, Antioquía, en 1867, se recibió de médico en París en 1898 con una tesis sobre la lepra que mereció que su presidente de grado, el famoso profesor Dieulafoy, manifestara: “La Facultad de Medicina de París agradece al doctor Montoya y Flórez los nuevos conocimientos que le aporta”.
De regreso a Colombia se constituyó en el más extraordinario cirujano que haya tenido el país: Fundó la cátedra de Clínica Quirúrgica en la Universidad de Antioquía y practicó, el primero, delicadas intervenciones como la resección del maxilar superior, la tiroidectomía y la gastrectomía subtotal. Desde Leningrado fue consultado sobre su método de resección gástrica. En Rochester, en 1916, hizo demostraciones quirúrgicas ante los hermanos Mayo y sus alumnos.
A finales del siglo XIX, Montoya y Flórez practicó tres histerectomías vaginales. Ya entrado el siglo XX ejecutó 56, diez amputaciones del seno por cáncer y muchas histerectomías abdominales, totales y subtotales. Fue miembro correspondiente de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de París, de la Sociedad de Cirujanos de París y Doctor Honoris Causa de la Universidad de Antioquía. Murió el 19 de marzo de 193745.
El doctor José Vicente Maldonado refirió en el Congreso Médico otro número grande de intervenciones practicadas en el departamento de Antioquia46, sin precisar la fecha en que se realizaron algunas de ellas.
De todas maneras, corresponden a los años que iban corridos del siglo XX (1900-1912):
En la localidad de Abejorral, el doctor Eduardo Peláez hizo una histerectomía abdominal con buen éxito.
En Titiribí, a manos del doctor Miguel M. Calle: varios quistes de ovario, uno de ellos de siete kilos; una mastectomía con vaciamiento ganglionar de la axila por melanoma (1902); una histerectomía subtotal por fibromatosis; una castración bilateral por fibromiomas uterinos inoperables por el estado de la enferma y grandes adherencias. Curiosa conducta, anotamos nosotros. El doctor Calle agrega que los fibroma sufrieron una retracción completa con el paso de los años.
Entre 1909 y 1910 los doctores Gil J. Gil y B. Ochoa, en el Hospital San Juan de Dios: dos histerectomías vaginales, una abdominal subtotal, una ovariectomía, y la corrección de una fistula recto vaginal.
El doctor Tomás Quevedo Alvarez, también en Medellín: siete histerectomías vaginales, una abdominal, seis salpingectomías por anexitis y dos por embarazo ectópico.
En Rionegro (Antioquia), los doctores José J. de la Roche y Antonio Mauro Giraldo47: cistectomía ovárica, amputación del cuello, seguida -a los dos años- de ovariectomía doble, por dismenorrea.
José Tomás Henao y Emilio Robledo fueron los pioneros de la cirugía en Manizales, siguiendo las recomendaciones de Lister48.
El primero, a finales del siglo XIX practicó una ovariectomía (1897); ya antes había hecho una salpingo-oforectomía por piosalpingitis doble (1889); también había realizado mastectomías por cáncer (1888-1890). Por su parte, Emilio Robledo ejecutó dos miomectomías abdominales (1903-1912), dos polipectomias por vía vaginal (1903), una histerectomía vaginal (1903), una abdominal subtotal (1907).
‘Támbién en Manizales, el doctor Daniel Gutiérrez y Arango practicó una mastectomía por cáncer (1905), y Juan Bautista Gutiérrez una colpoperineorrafia con raquianestesia (1909) 49. En Aguadas, una histerectomía por fibromatosis, por los doctores Eduardo y J.M. Duque, y otra por cáncer por el doctor J. v. Maldonado.
En Pereira los iniciadores de la cirugía moderna fueron los doctores Santiago Londoño, Aquilino Soto, Alfonso Castro, M. Mejía y Juan B. Gutiérrez. Muchas intervenciones ginecológicas fueron practicadas por ellos en el primer decenio del siglo, registrándose ovariectomias, miomectomías, histerectomías abdominales y vaginales, salpingectomías. Estos cirujanos también operaron en localidades más pequeñas, como Armenia, Salento y Montenegro50.
En 1905, en la población de Campoalegre en el departamento del Huila, el doctor Rafael Sarmiento Lleras refiere haber practicado una histerectomía vaginal por “metrorragias abundantes y frecuentes'” 51.
Los primeras histerectomías vaginales practicadas en Bogotá tuvieron lugar en “El Campito” en 1902.
Recordemos que en los inicios del presente siglo la capital contaba con cuatro instituciones donde podían llevarse a cabo actos quirúrgicos: “El Campito”, dirigido por las Hermanas de la Caridad, situado hacia las afueras de la ciudad, en el sector nororiental; el sanatorio de “Marly” situado entre Bogotá y Chapinero; la “Casa de Salud de la Ciudad”, institución particular contigua a la plaza de carnes; finalmente, hacia el sur, el Hospital San Juan de Dios, que contaba con tres salas de operaciones, una de ellas perteneciente al Servicio de Ginecología.
Según refiere José A. Cancelado52, la primera histerectomía vaginal la practicó en Bogotá el doctor Elíseo Montaña, en asocio del doctor Zoilo Cuéllar Durán, a la mujer Ana María Estévez quien sufría un prolapso genital.
La técnica seguida fue la propuesta por Spencer Wells,la cual consistía en dejar pinzas de presión en los ligamentos anchos. En el mismo año de 1902, el doctor Zoilo Cuéllar hizo el primero la colpo- histerectomía vaginal u operación de Fritsch, en la que se extirpaba un colgajo triangular de mucosa en la pared anterior y otro en la posterior.
Ernesto Holguín53 en su tesis de grado recoge casi todas las histerectomías vaginales practicadas en Bogotá hasta entonces, faltando algunas hechas en el Hospital San Juan de Dios, según él “por no quedar constancia en ese establecimiento de la clase de intervenciones que diariamente y con tan buen resultado se practican allí”.
Se trata de 133 histerectomías ejecutadas en menos de cuatro años, si tenemos en cuenta que la primera que se hizo fue en 1902. Los cirujanos fueron los doctores Juan Evangelista Manrique, Pompilio Martínez, Hipólito Machado, Julio z. Torres, Rafáel Ucrós, Zoilo Cuéllar Duran, Nicolás Buendía, Julio Manrique, Carlos Esguerra y Eliseo Montaña. Un resumen del trabajo del doctor Holguín es el siguiente:
Sesenta histerectomías vaginales por infección úteroanexial, con tres defunciones (5%).
Treinta y cinco por prolapso uterino, con cuatro muertes (11%). Veinticinco por miomatosis uterina, con una muerte (4%). Diez por cáncer, con una muerte imputable a la operación (10%).
Tres por metritis puerperal, con dos muertes (66%). En total, hubo 10 muertes entre las 133 operaciones, lo que puede considerarse como buenos resultados, sobre todo si se tienen en cuenta las indicaciones con que fueron practicadas, muchas de las cuales son tenidas hoy como contraindicaciones absolutas de dicho tipo de cirugía.
Las principales complicaciones consignadas fueron las fístulas vesicovaginales (seis casos), las oclusiones intestinales (seis casos) y hemorragias postoperatorias (nueve casos).
El embarazo ectópico
A pesar de que la entidad era conocida desde el siglo XI, fueron Parry (1876), en Norteamérica, y Paul Segond (1898), en el Segundo Congreso de Obstetricia y Ginecología de Marsella, quienes establecieron que el tratamiento de la preñez ectópica era de dominio quirúrgico.
Anteriormente el tratamiento estaba encaminado a detener el curso del embarazo, ocasionando la muerte del embrión o del feto. Ritgen, por ejemplo, aconsejaba ayuno y purgantes diarios; Cazeaux sangrías abundantes; Barnes la administración de estricnina a dosis ligeramente tóxicas para la madre; otros usaban inyecciones hipodérmicas de ergotina y fricciones mercuriales.
Pero iban más allá todavía: con sacos de arena trataban de comprimir el sitio afectado, o puncionaban el abdomen con intención de extraer el líquido amniótico o inyectar sustancias tóxicas como atropina, estricnina o morfina. La electricidad también se ensayó bajo la forma de corriente farádica o galvánica, colocando el polo positivo sobre la pared abdominal y el negativo en la vagina o el recto.
Según R. Leonardo, la primera laparotomía efectuada por ruptura de un embarazo tubárico fue practicada por el británico Lawson Tait en 188554.
Entre nosotros la primera noticia que tenemos sobre esta intervención nos la proporcionó Julio Pérez55 al recoger en su tesis de grado una laparotomía seguida de salpingoctomía por embarazo extrauterino roto, operación ejecutada en septiembre de 1901, en Bogotá, por los doctores Luis Felipe Calderón y Juan Evangelista Manrique. Aunque el diagnóstico fue hecho oportunamente, los familiares se opusieron a la operación y solo accedieron a ella cuando la enferma se encontraba inconsciente por la anemia aguda.
“Dos horas después de terminada la operación -cuenta el doctor Calderón- la enferma expiraba en medio de las más acres y agresivas manifestaciones de hecho y de palabra de los que rodeaban, sin que esto alcanzara a entibiar en nosotros la profunda satisfacción del deber cumplido, que a mi ilustre compañero y a mí nos dejaba esa intervención”.
En diciembre de 1905 el doctor Julio E. Vargas practicó en Soatá (Boyacá) una salpingectomía por embarazo ectópico roto e inundación peritoneal.
De la anestesis clorofórmica se encargó el señor Bernabé García, del pulso el señor Juan Eslava y como ayudante actuó el doctor Francisco Alvarado. La operación tuvo completo éxito. En Cali, el 2 de noviembre de 1911, el doctor Pablo García Aguilera operó también con buenos resultados un embarazo tubárico complicado56.
Daniel Trujillo57, al revisar el tema para elaborar su tesis de grado en 1919, anotaba que su intención era incluir una estadística de los casos operados en el país, pero “la poca costumbre de los profesionales de hacer conocer en los periódicos científicos los casos hallados en el ejercicio de su ministerio, me priva de hacerlo, pues en vano he buscado datos en las pocas revistas que existen en esta capital”. Ya habíamos llamado la atención sobre esta falla.
El trabajo mencionado se basa en cinco casos: uno (sin fecha) operado por los doctores Pompilio Martínez y Miguel Rueda Acosta; otro, a cargo de los mismos cirujanos, en marzo de 1918; el tercero, el 10 de mayo de 1915, intervenido por el doctor Nicolás Buendía en asocio de los profesores Rafael Ucrós y Juan N. Corpas; el cuarto operado en la Clínica de Salud de Peña en julio de 1913 por el doctor Zoilo Cuéllar Durán, en septiembre de 1916.
Por lo relatado en el Congreso Médico Nacional reunido en Medellín en 1913, sabemos que en otras partes del país también se practicó tratamiento quirúrgico para la preñez ectópica, así: en Remedios (Antioquía) por el doctor Luciano Restrepo (sin fecha), el Pácora (Caldas) por 10$ doctores J. M. Duque y P. E. Gutiérrez (sin fecha>, dos intervenciones a cargo del doctor ‘Tomás Quevedo Alvarez en Medellín (sin fecha); por último, en Manizales por el doctor José ‘Tomás Henao, en 1913.
(Lea También: La Obstetricia Institucional)
Otras intervenciones
Hasta 1920 en Colombia se seguía practicando la llamada “cesárea clásica”, es decir, la corporal. En ese año el profesor José del Carmen Acosta practicó por primera vez la cesárea segmentaria, que relegó a aquella. Asimismo, en 1921, también en Bogotá, se ejecutó la cesárea vaginal, y en 1927 la extraperitoneal segmentaria. De este tipo de intervenciones nos hemos ocupado con detenimiento en el capítulo correspondiente.
En 1913 el doctor Miguel Arango M., de Barranquilla, comunicó haber seguido en 16 casos el procedimiento de J. Inglis Parsons como tratamiento del prolapso uterino, 10 de ellos con buen éxito. Como se recuerda, dicho procedimiento consistía en la inyección de una solución de quinina en la base de los ligamentos anchos con la finalidad de producir su esclerosis y su acortamiento.
La primera incisión de Pfannenstiel fue practicada en el Servicio de Ginecología del Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, el 10 de febrero de 1912, según lo refiere Manuel J. Carrizosa58. Anotamos que fue Oscar Rapin, de Lausana, quien comunicó en 1896 al Congreso Internacional de Ginecología y Obstetricia reunido en Ginebra, la técnica de llegar a los órganos pélvicos a través de una incisión trasversa “en el límite superior de los pelos del pubis”.
Sin embargo, fue Pfannestiel, notable cirujano alemán, quien modificó la técnica cortando la aponeurosis en sentido transversal, mientras Rapin lo hacía en sentido Por esta modificación la técnica recibió el nombre del alemán.
El 30 de abril de 1930 el doctor Alvaro Vallejo O’Byrne practicó en el Servicio de Ginecología del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, la operación de Cotte, o “neurectomía presacra” como tratamiento de la dismenorrea59.
En Barranquilla, los doctores Carlos Acosta y David Castaño Senior comunicaron haber practicado los primeros una histerosalpingografia empleando el lipiodol como medio de contraste. Lo anterior ocurrió en octubre de 193060.
La operación de Wertheim, propuesta por éste en 1898 para el tratamiento del cáncer del cérvix, fue introducida en Colombia por Alfonso Esguerra Gómez en 191961.
En efecto, el 1° de agosto de dicho año ayudado por el profesor Rafáel Ucrós, practicó en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá una operación “por el proceder ordinario de Wertheim, pero la disección de los ureteres se vio dificultada “por estar englobado el conducto urinario izquierdo en un tejido fungoso”.
La enferma salió viva del hospital. El mismo doctor Esguerra Gómez repitió la operación en octubre de 1919. Oigamos su relato: ‘”Entre las histerectomías totales para epitelioma cervical practicadas en el Servicio de Ginecología, figura como una de las más ceñidas a la técnica de Wertheim la que se hizo a una enferma de apellido Sastoque el 17 de octubre de 1919.
La ulceración neoplásica que reemplazaba el hocico de tenca Se extirpó envuelta en la parte superior de las paredes vaginales; ambos conductos urinarios, rechazados hacia el fondo de la excavación, resaltaron por los movimientos en forma de contracción intermitente; los muñones de las arterias se vieron palpitar contra las paredes laterales de la pelvis. El 24 de noviembre la enferma abandonó el Servicio”.
Creemos también que fue el doctor Gonzalo Esguerra Gómez quien primero utilizó entre nosotros el radium para el tratamiento del cáncer uterino.
Y lo pensamos así porque antes de él ningún médico colombiano se había especializado en el manejo de este agente radioactivo. Es muy probable por eso que el caso que transcribimos más adelante sea el primero en el que se emplearon en Colombia las sales de radium para tratar un cáncer del cuello uterino. Dice el doctor Esguerra:
“El 2 de febrero de 1920 a DA. de 28 años de edad, natural de Soacha, con un epitelioma del cuello uterino que había destruido la matriz y la parte superior de las paredes vaginales, se le hizo una aplicación local de una cantidad aproximada de cincuenta miligramos de sulfato de radium, distribuidos en dos ampolletas de cristal, separados de las paredes neoplásicas por varios filtros de vidrio, plomo, papel y caucho, tratamiento que duró diez horas consecutivas… A los tres días se levantaba la enferma, muy animada y contenta… El tratamiento paliativo por la aplicación de sales de radium fue excelente…” 62.
No obstante haberse familiarizado con asuntos médicos ginecológicos desde su época de estudiante -como que su tesis de grado versó sobre cáncer del cuello uterino, el doctor Esguerra Gómez no llegó a ser ginecólogo. Alcanzó fama universal con el descubrimiento de la llamada “Pasta Colombia”, a base de cera de abejas, parafina y aserrín de madera, con la cual Se conseguía una irradiación homogénea y mejor distribución en superficie. Fue profesor de Fisiología en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional.
El introductor del radium en Medellín fue el doctor Pedro Nel Cardona.
Al mencionar éste nombre forzoso es registrar algunas noticias suyas, pues fue prominente maestro de la ginecología en Antioquía. Aún más, fue el pionero de dicha disciplina en esa importante comarca colombiana. En efecto, en la década de los años 20 la cátedra de Cirugía tenía en la Universidad de Antioquía dos servicios: el de Cirugía General y el de Ginecología, regentados por el profesor Juan B. Montoya y Flórez. En 1928 Se independizó la Ginecología, quedando bajo la dirección del extraordinario cirujano Gil J. Gil -llamado “el Bisturí de Oro”- y con la jefatura de clínica del doctor Pedro Nel Cardona, quien era profesor de la cátedra de Cancerología. A Gil J. Gil lo sucede en la cátedra de ginecología en 1936 el doctor Alberto Saldarriaga, cirujano destacado, quien fuera discípulo de René Leriche en Estrasburgo y de Gilbert y Hartmann en París.
En 1938 Cardona fue designado profesor y jefe de la Clínica Ginecológica, adelantando desde esta posición una fecunda labor: implantó el uso de historias clínicas; estableció la consulta externa, como también la de esterilidad e infertilidad; formó las primeras instrumentadoras quirúrgicas en Antioquía. Como anotábamos antes, el doctor Cardona introdujo en Medellín la radioterapia para el cáncer ginecológico, con biopsia previa a su aplicación.
Comentando esa actuación decía el doctor Cardona: “Por azar me correspondió la iniciativa de traer la biopsia a Medellín, como elemento previo indispensable para la aplicación de radium en el tratamiento del cáncer ginecológico.
Es natural que este hecho, al parecer simple, contribuyó eficazmente a la transformación de la Medicina en Antioquía, y tal vez por asociación de ideas, se explica mi devoción a la Anatomía Patológica, que en la cátedra de Ginecología ha sido mi faro, mi guión, mi sostén irremplazable en la trayectoria científica del Servicio” 63.
Después de 45 años de actividad docente, la Universidad de Antioquía, en 1963, le dio el título de Profesor Emérito.
Ya antes había sido distinguido por su alma máter con la Orden del Mérito Universitario “Francisco Antonio Zea”. El doctor Cardona en dos ocasiones fue secretario de la Facultad de Medicina y posteriormente su decano. Presidió también en dos oportunidades la Academia de Medicina de Medellín y fue el primer presidente del Colegio Colombiano de Cirujanos.
Nacido en Envigado el 24 de septiembre de 1890, falleció en la capital de Antioquía el 15 de octubre de 1969. Al cumplirse el primer aniversario de su muerte, sus discípulos crearon la ‘”Fundación Pedro Nel Cardona”, entidad destinada a promover y auspiciar las investigaciones en el campo de la obstetricia y la ginecología.
Referencias
45. Bonilla-Naar, A. Precursores de…, p. 79.
46.La cirugía en Antioquía, 29 Congreso Médico Nacional, Medellín, 1913.
47.La cirugía en el Oriente de Antioquía. 2° Congreso Médico Nacional, Medellin, 1913.
48.Datos para la historia de la cirugía en el Departamento de Caldas. 2° Congreso Nacional, Medellín, 1913.
49. Ibid.
50. Ibid.
51. “Observaciones sobre algunas operaciones en el Tolima”. Revista Médica 311:225, 1906.
52. “La operación de Fritsch como tratamiento quirúrgico del prolapso genital”. Tesis de grado, Universidad Nacional. Bogotá, 1932.
53. “La histerectomía vaginal en Bogotá”. Tesis de grado, Universidad Nacional. Imprenta “La Luz”, Bogotá, 1906.
54. Historia de la ginecología, Salvat Editores, S.A., Barcelona, p.218.
55.”El embarazo extrauterino y su tratamiento”. Universidad Nacional, Imprenta Eléctrica, Bogotá, 1908.
56. Bonilla-Naar, A. Precursores de…, p. 132.
57. “Contribución al estudio de la preñez ectópica”. Universidad Nacional, Bogotá, 1919.
58. “La incisión de Pfannenstiel en cirugía ginecología“. Tesis de grado, Universidad Nacional, Imprenta de Arboleda & Valencia, Bogotá,
59. “Algunas indicaciones de la cirugía del simpático en ginecología”. Tesis de grado, Universidad Nacional, Bogotá, 1930.
60. “Utero-salpingo-radiografía por lipiodal. Rev. Med. y Cir. del Atlántico, 1:213, 1931.
61. Cáncer del cuello uterino. Tipografía Arconvar, Bogotá, 1920.
62. Ibíd.
63. “Discurso con ocasión de su retiro de la cátedra de Ginecología”. Ant. Méd. 13:164,1963.
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