La Sinfisiotomía

Fernando Sánchez Torres, M.D

Antecedentes

Hubo una etapa, por cierto demasiado larga, en la evolución del arte obstétrico en que la audacia y la habilidad de sus cultores se confabulaban para vencer las múltiples dificultades surgidas durante el curso del parto. El obstetra entonces era esperado igual que un héroe, o como un taumaturgo que iba a salvar con su arte dos vidas, o por lo menos una.

Si, aunque a veces lograba sortear con doble éxito las complicaciones, la incompatibilidad entre el volumen del feto y del canal del parto era superada solo de manera cruenta, siendo la víctima expiatoria el ser aún no nacido. La cefalotripsia franca o aquella otra disimulada que llamaban “fórceps alto”, eran los recursos heroicos que concedían el triunfo al operador, pero un triunfo que tenía mucho de victoria pírrica.

Desde las observaciones de De la Courve en 1655, cuando comprobó que en una primípara de 48 años y de talla pequeña la imposibilidad de separarse los huesos del bacinete había sido la única causa de obstáculo al parto, fueron muchos los intentos que se hicieron encaminados a ampliar la vía del nacimiento. Jean Rene Sigault, aún siendo

estudiante, dio a conocer a la Academia de Medicina de Francia un procedimiento operatorio que ampliaba notablemente la pelvis, seccionando la sínfisis púbica”⁶⁶. Fue el 30 de septiembre de 1777 cuando se llevó a cabo la primera intervención, despertando como era lógico, el interés de los parteros, pues se afirmaba que con ella se había desatado el nudo gordiano de la obstetricia.

La Facultad de Medicina conmemoró tan exitosa hazaña acuñando 100 monedas de plata con la inscripción Nova Lucinia y la paciente, que era una enana parisiense, pasó a la historia; se llamaba Madame Souchot.

A mediados del siglo pasado el método ya se había abandonado en Francia.

En Inglaterra había sido practicado una vez por Nursman, con deceso de la madre y de su hijo. Sin embargo, en Italia tuvo extraordinario auge y sus practicantes trataron de perfeccionarlo.

Se debe a Monsani el haberlo rehabilitado en 1886. Spinelli y Carusso, de la escuela de Nápoles, en una visita que hicieron a Francia en 1891, lograron interesar a Pinard en el procedimiento; luego, con Farabeuff y Varmer, hizo el estudio clínico, fisiológico y anatómico de la intervención. El 4 de febrero de 1892 practicaba el famoso obstetra francés su primera sinfisiotomia, esperanzado en poder relegar con ella “ese odioso sacrificio, ese oprobio médico que se llama la cefalotripsia”.

Pocos años más tarde Gigli modificó la técnica abriendo el anillo pélvico, no ya por el cartílago sinfisiario, sino con un corte lateral hecho sobre el pubis, justificando su proceder al afirmar que con él se alejaban las posibilidades de herir la uretra, el clítoris o la vejiga. Esta operación se llamó pubiotomia o hebeosteotomfa⁶⁷.

En 1906, Zwifel da a conocer la técnica operatoria de la sinfisiotomía subcutánea, la cual fúe modificada por Frank, de Colonia, en 1912. Fue en esta ciudad donde Enrique Zárate, de la Argontina, viendo operar a aquél, se entusiasmó con el método y lo difúndió en su país, introduciéndole algunas variantes^{68 69}. Se debe, indudablemente, al ilustre profesor argentino que la sinfisiotomia tuviera luego muchos adeptos.

Hace treinta años todavía quedaban partidarios decididos de la sinfisiotomia⁷⁰. En nuestros días ese recurso obstétrico- quirúrgico se halla ya archivado. La seguridad que brinda la operación cesárea ha hecho de él un procedimiento anacrónico que se recuerda sólo al repasar las páginas de la historia de la obstetricia.

La sinfisiotomía en Colombia

En Colombia, por los documentos que existen, la sinfisiotomía nunca tuvo ardientes partidarios ni, por lo tanto, jamás estuvo en boga. Ocasionalmente fue practicada en Bogotá en el siglo pasado. Al promediar la tercera década del actual -también en la capital- alcanzó un resurgimiento pasajero, pero muy pronto cayó en el olvido.

Debemos al doctor Luis Largacha el que no haya pasado inadvertida la primera sinfisiotomia que se hizo en Colombia; en buena hora recogió en su tesis de grado los detalles de la operación que llevara a cabo en Bogotá el doctor Leoncio Barreto, profesor de obstetricia teórica y práctica, en 1873, diecinueve años antes de que la ejecutara Pinard en Francia. En Latinoamérica sólo se registra una anterior: la que practicara en Veracruz (México) el doctor Francisco Hernández el 11 de agosto de 1784, es decir, apenas 16 años después de que Sigault la diera a conocer a la Academia Francesa⁷¹. En Chile la ejecutó Adolfo Murillo en 1892 ⁷², y en la Argentina Eliseo Cantón en 19O4⁷³.

Siendo la hazaña de Leoncio Barreto un hito en la historia de la obstetricia colombiana, es de elemental justicia copiar el relato que su mismo autor hiciera⁷⁴.

Conviene señalar que la técnica que se siguió fue la de Sigault y que el doctor Barreto fue ayudado por Ceferino Hurtado, alumno interno encargado de la Maternidad, y por los practicantes Isaías Saavedra y N. Guerrero; los cuidados de la paciente estuvieron a cargo de la asistenta Antoma Mancera y de la enfermera Hermana Saint Paul.

He aquí los detalles que refirió el profesor Barreto:

“N.N., de 24 años de edad, soltera y natural de Sutatenza (Boyacá), fue conducida a la sala de Maternidad después de tres días de trabajo y de 6horas de rota la bolsa de las aguas.

“Su estatura era de 1 m. 38 cm. y ni Su aspecto general ni el de su bacinete, presentaban visiblemente ninguna mala conformación notable.

“La exploración externa dio a conocer que se trataba de una presentación cefálica, con todas las posibilidades de una primera posición, y que la criatura estaba viva, suficientemente fuerte.

“La exploración interna confirmó el anterior diagnóstico y se demostró que la cabeza había penetrado, en parte, a la excavación pelviana y estaba fuertemente enclavada en el estrecho superior. No teniendo allí medios de tomar medidas con precisión, las hechas con el dedo nos hicieron sospechar que había un acortamiento del diámetro conjugado, que calculamos aproximadamente en 80 a 88 milímetros.

(Lea También: Historia de la Ginecobstetricia en Colombia, Siglo XX)

“El estado de las fuerzas y robustez de la madre, como de la criatura; el tiempo relativamente largo que se había pasado después de la ruptura de la bolsa; el estado desesperante de la mujer en quien las contracciones eran fuertes y sostenidas, y la imposibilidad, que habíamos demostrado al tiempo del examen para llevar la mano más allá del estrecho superior, nos decidieron a ensayar el fórceps, antes que cualquiera otra operación, esperanzados en que con la compresión y las tracciones podríamos desprender la cabeza.

La aplicación del fórceps presentó algunas dificultades, que al fin fueron vencidas; pero fracasaron todos los esfuerzos racionales hechos con él, y la cabeza no se movía del sitio en donde la habíamos encontrado. En tal situación y considerando que sobre una criatura viva y vigorosa no debíamos emplear la cefalotripsia, ni en una mujer en las mismas condiciones la operación cesárea, creímos encontrar allí la indicación precisa de la sinfisiotomía, la cual practicamos por el método subcutáneo.

Pero como a pesar de hecha la sección completa de la sínfisis y de continuar las contracciones bastante enérgicas no avanzaba el parto, colocamos nuevamente el fórceps para ayudar con las tracciones. Al empezar éstas, olmos un traquido, que nos alarmó sobremanera, y hubiéramos abandonado el instrumento si en ese momento no hubiéremos sentido desprenderse la cabeza y cesar todas las dificultades; de manera que el parto terminó, como en todos los casos ordinarios de aplicación de fórceps.

“La placenta se retardó, y habiendo introducido la mano para extraerla, nos aprovechamos de esa maniobra para examinar el estado de movilidad de los huesos ilíacos, la que nos pareció excesiva y nos dio serios temores por el éxito de nuestra operación.

“Como curación solo colocamos sobre la herida exterior unas hilas untadas con cerato y sobre el resto del pubis una compresa grande empapada con aguardiente alcanforado, y últimamente un vendaje de cuerpo, lo mejor ajustado que pudimos.

“Alarmados por la movilidad del bacinete y un fuerte dolor al nivel de las articulaciones sacro-ilíacas, no nos contentamos con el vendaje que habíamos colocado, e inmediatamente hicimos preparar un cinturón de vaqueta, ancho y acolchonado que colocamos alrededor del bacinete con el objeto de mantener mejor el ajuste de los huesos y que permitiéndonos zafar las correas de unión nos dejara inspeccionar la sínfisis.

“Nuestra enferma fue mantenida en la más completa quietud. Durante los 3 primeros días hubo un ligero movimiento febril, 120 a 130 pulsaciones por minuto y grandes dolores que combatíamos con morfina y beleño, sin abandonar el aguardiente alcanforado. Al 4°. día se le aplico una lavativa laxante, que produjo sus efectos y estableció completamente la secreción láctea.

Cesó la fiebre, y el puerperio entró en su curso normal. La inmovilidad se mantuvo durante 20 días en los que habiendo disminuido progresivamente los dolores, cicatrizándose la pequeña herida y desapareciendo la movilidad de los huesos, permitimos algunos ligeros movimientos entre la cama, hasta los 40 días, en que levantamos nuestra enferma con grandes precauciones, y como pudo caminar, aun cuando quejándose, su estado fue mejorando, y 15 días después salió del hospital, sin abandonar su cinturón y llevando un niño completamente sano”.

Por el anterior relato podemos deducir que entonces (1873) no se ejecutaba entre nosotros la cesárea en mujer “viva y vigorosa”.

Sorprende, pues, que los obstetras de la época desdeñaran la sinfisiotomia para resolver ciertas distocias obstructivas de la pelvis ósea.

Es probable que la operación, por oídas, inspirara desconfianza. No dudamos que el doctor Leoncio Barreto la conocía suficientemente pues en un momento angustioso pensó en ella y la puso en práctica, pero si ignoramos por qué él mismo no la volvió a ejecutar y por qué solo después de veinte años resolvió trasmitir su afortunado proceder.

Aunque la infección no fue la causa preponderante de la lenta recuperación de la enferma, es posible que el temor a ella, junto con el dolor y la impotencia funcional, fueran los factores que ahuyentaran el deseo de repetirla.

Recordemos que en los días en que el doctor Barreto hizo la operación de Sigault se desconocían los principios de la antisepsia de Lister; el método de la compresa empapada en aguardiente alcanforado que utilizó era el llamado sistema de Rapail”.

El 3 de enero de 1892 vuelve a practicarse la sinfisiotomia en Colombia, esta vez a manos del doctor Carlos Clopatofsky, también en el Hospital San Juan de Dios, de Bogotá⁷⁵.

Fue llevada a cabo en la mujer Mercedes Ruiz, primigestante de 24 años, cuya anatomía pélvica se caracterizaba por tener “Un bacinete aplanado simple con ochenta y cinco milímetros de conjugado verdadero”. “Comencé -refiere el doctor Clopatofsky- por la anestesia clorofórmica; mientras Se completaba hice afeitar el monte de Venus, luego lavar toda la región con jabón y licor de Van switen y poner abundante inyección vaginal con el mismo licor.

Mi primera incisión dividió los tejidos prepubianos de arriba hacia abajo por la mitad justa de la sínfisis (evitando las raíces del clítoris), en una extensión de diez centímetros por el ojal suprapubiano, formado por la separación de los músculos rectos, introduje el índice izquierdo detrás de la sínfisis, guía de la extremidad abotonada del bisturí, que de arriba hacia abajo y con movimientos de sierra debía separar las ramas horizontales del pubis.

Cuando llegué a la mitad del corte Se sondeó a la paciente con un cateter metálico para desviar la uretra; mi incisión no llegó hasta el ligamento triangular, no sangró el plejo de Santorini. Curación previsoria con gasa yodoformada.

“Después de repetir la antisepsia de las manos hice una laboriosa aplicación oblictia de fórceps superior (única sin peligros, pero dificilísima) que permitió el encaje y parte de la rotación. Ya en el estrecho inferior, sin retirar el instrumento, rectifiqué la aplicación de las ramas por una directa y así extraje. El feto, a término y grande, salió medio asfixiado; minutos más tarde, por el procedimiento de B.S. Shultze, su respiración era perfectamente fisiológica.

“Pasadas tres semanas de recuperación, la enferma quedó completamente restablecida y ganó la vida de su hijo”.

Luego de esta Segunda sinfisiotomía hubieron de transcurrir cerca de cuarenta años para que en Colombia volviera a practicarse. Si alguien la ejecutó durante este lapso no quedó constancia de ello.

En el año de 1929 el profesor Miguel Rueda Acosta, entusiasmado por las publicaciones de Zárate y sus seguidores, quiso convencerse personalmente de la bondad atribuida a la operación. Así fue como, para adquirir experiencia, ensayó la sinfisiotomia en cadáveres, en asocio de su jefe de clínica, el doctor Carlos Julio Mojica, y de su interno, el joven Luis Maria Ferro. El 22 de agosto de 1929, en el Servicio de Maternidad del Hospital San Juan de Dios, hizo su primera operación en mujer viva, siguiendo la técnica del argentino Zárate, es decir, la “sinfisiotomía parcial subcutánea”. A continuación transcribimos apartes del relato que de ella hizo en su tesis de grado el doctor Guillermo Largacha Sáiz⁷⁶.

“Una vez practicada la anestesia (raquídea), Se colocó la enferma en posición obstétrica; dos ayudantes colocaron los muslos en posición adecuada; enseguida se aseptizó la región del pubis con tintura de yodo; luego se introdujeron los dedos Indice y medio en la vagina; Se desvió la uretra y con el pulgar se bajó el clítoris; en seguida, con el bisturí se practicó una incisión de las partes blandas, a un centímetro y medio por debajo del borde superior de la sínfisis, en la línea media; primeramente se seccionó la mitad inferior del cartílago y parte de los ligamentos inferiores; sin sacar el bisturí se procedió a seccionar la mitad superior y parte de los ligamentos superiores, sin darle vuelta a la hoja del bisturí. Durante esta segunda parte de la intervención, el bisturí penetró profundamente y alcanzó a rozar la cabeza del feto, causándole una pequeña herida en la región temporal izquierda, como se comprobó luego de verificado el parto.

‘Ya seccionados los ligamentos, se obtuvo una separación de 2 centímetros más o menos entre las dos superficies óseas; esta separación permitió el encajamiento de la presentación, y la posición de los miembros inferiores se mantuvo hasta que se verificó el parto.

“A la enferma se le aplicó 1 cc de pituitrina, que tardó en obrar, debido quizás a los efectos de la raquianestesia, que anularon el dinamismo uterino; 45 minutos después de la aplicación de la inyección de pituitrina las contracciones se manifestaron enérgicas; la presentación atravesó el estrecho superior y el parto se verificó desprendiéndose la cabeza en posición oblicua. Durante este tiempo se mantuvo la compresión de la herida, por la cual manaba sangre y líquido amniótico; se puso un punto de sutura y se cubrió la herida con colodión; el alumbramiento se hizo por expresión; se colocó una sonda de Petzer a permanencia y se ataron los muslos con un vendaje. El niño pesó 3.500 gr”.

La enferma -según el relato del doctor Largacha- luego de un puerperio febril, salió del hospital caminando perfectamente y con su hijo vivo.

En cinco oportunidades más el mismo doctor Rueda Acosta practicó la operación; otras tantas veces el doctor Carlos Mojica y una el doctor Guillermo Largacha, a la sazón interno del servicio.

En 1955, Hugo García Vélez, doctorado en la Facultad de Buenos Aires, Argentina, dio a conocer un caso de sinfisiotomía partialis, a lo Zárate, practicada en el Hospital San Jorge, de Pereira⁷⁷. Según informe personal del autor la operación se hizo en una paciente que tenía pelvis generalmente estrecha y a quien, por el mismo motivo, le habían practicado varias cesáreas. Esta fue, pues, la última sinfisiotomía ejecutada en Colombia.

Referencias

66. León, J. E “Pelvitomías”. En Tratado de obstetricia, Edit. Científica Argentina, tomo III, p. 861, 1959. 67. Ibíd., p. 863.
68. Zárate, E. “Estudio experimental y anatómico de mi técnica de sinfisiotomía subcu tánea”. Bol. Soc. Obst. y Gin., Buenos Aire, p. 225, 1924.
69. Zárate, E. “La sinfisiotomía partialis y la sinfisiotomía de Frank”. La Semana Médica, Buenos Aires, tomo II, p. 573, 1926.
70. Falcone, I. “sinfisiotomiade zarate completada con el vacum extractor”.progr. Obst. Gin. 4: 423, 1961.
71.Castelazo, Le; Aguilar, J.A. y Calderón, J.J. En Historia de la obstetricia y la ginecología en Latinoamérica. Imprenta Distrital, Bogotá, p´.290,1970.
72. Avilés, ve Ibíd., p. 203.
73. Votta, R.A y Foix, A. Ibíd., p. 18.
74. Largacha, L. “Sinfisiotomía”. Tesis de grado, Universidad Nacional, Imprenta de Medardo Rivas, Bogotá, 1893.
75. Largacha, L. “Sinfisiotomia”, tesis citada.
> 76. “Sinfisiotomía parcial. Operación de Zárate”. Tesis de grado, Universidad Nacional, Bogotá, 1931.
77. “Un caso de sinfisiotomía partialis, según técnica de zarate”. Rev.Col. Obs.Gin. 6:229,1955