Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA

Capítulo XII

José Félix Patiño Restrepo, MD

Falla respiratoria

Se dice que hay falla respiratoria cuando el sistema respiratorio resulta incapaz de mantener el intercambio gaseoso necesario para la actividad vital normal.

Tal incapacidad puede ser ocasionada por alteraciones del pulmón o de la pared torácica, o también de los mecanismos neurológicos de control de la ventilación.

Otros estados patológicos del corazón, de la circulación pulmonar o sistémica y de los sistemas de transporte del oxígeno a los capilares, también pueden jugar papel de importancia en el desarrollo de falla respiratoria (Sue,1994).

Hollcroft y Wisner (1994) enumeran nueve causas definidas de falla respiratoria en el paciente quirúrgico:

• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Incapacidad de expandir en forma adecuada los pulmones por alteraciones de tipo mecánico
• Atelectasia . Aspiración . Contusión pulmonar . Neumonía . Embolia pulmonar . Edema pulmonar cardiogénico
• Edema pulmonar neurogénico (muy raro).

Sue (1994) establece la siguiente clasificación de la falla respiratoria:

a) Alteraciones pulmonares, incluso las de la vía aérea, el sistema alveolar, el intersticio y la circulación pulmonares. Esta clase se caracteriza fundamentalmente por hipoxia.

b) Alteraciones no pulmonares, que incluyen las que afectan a los componentes no pulmonares del sistema respiratorio:

Musculatura respiratoria, enfermedades del sistema nervioso central que afectan el control de la ventilación, enfermedades o entidades que afectan la caja torácica en cuanto a volumen o morfología (tales como la cifoescoliosis o la osteoporosis con colapso vertebral). Esta clase se caracteriza fundamentalmente por hipercapnia.

Por consiguiente, se pueden distinguir dos grandes clases de falla respiratoria:

a) Falla respiratoria hipercápnica. Se debe a las enfermedades que causan hipoventilación alveolar, la principal de las cuales es la EPOC. Pero también afecciones de la pared y la musculatura torácicas y del tallo cerebral, el asma severo, la fibrosis pulmonar y los estados avanzados de SDRA causan hipercapnia.

Los pacientes exhiben elevación permanente de la PaC02 y una consecuente elevación de la PAC02. La elevada presencia del C02 en el alvéolo desplaza al oxígeno y, en consecuencia, la PA02 y la Pa02 disminuyen, o sea, que hay hipoxemia concomitante.

b) mFalla respiratoria hipoxémica. Es la clase más frecuente; el paciente presenta Pa02 disminuida, con PaC02 normal. Se encuentra en situaciones ambientales de bajo contenido o de baja presión parcial de oxígeno, tales como la presencia de gases tóxicos o el ascenso a grandes altitudes.

Las enfermedades del parénquima pulmonar o de la circulación pulmonar, como las neumonías, la aspiración de contenido gástrico, la embolia pulmonar, el asma y el SDRA causan hipoxemia.

Las manifestaciones clínicas de la falla respiratoria hipoxémica corresponden a la combinación de la hipoxemia arterial con la hipoxia tisular.

El Síndrome de Falla Respiratoria del Adulto

En 1950 fue descrito por primera vez, por Jenkins y asociados, un síndrome de insuficiencia respiratoria postraumática caracterizado por congestión intensa de los capilares pulmonares, edema intersticial, hemorragia intraalveolar y expansión incompleta del parénquima pulmonar.

Se sugirió el término “atelectasia congestiva” para describir la apariencia de este tipo de lesión pulmonar. Los autores establecieron que esta lesión no es detectable por los rayos X en sus estados iniciales.

Petty y Ashbaugh de Denver produjeron las descripciones clásicas de esta entidad como un síndrome definido. García y Cuéllar fueron autores pioneros en Colombia.

La primera edición de la monografía “Fisiología de la Respiración, Gases Sanguíneos e Insuficiencia Pulmonar, por J.E Patiño, en la cual se trata a fondo el tema, apareció en 1977.

Aunque es poco lo que se ha añadido a las descripciones originales, se ha avanzado considerablemente en cuento a la comprensión de su patogenia.

Se reconoce hoy la existencia del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) como un fenómeno inflamatorio que induce una lesión aguda en el pulmón a nivel de la interfase alvéolo-capilar, caracterizado por falla respiratoria progresiva debida edema pulmonar no cardiogénico, que generalmente ocurre en pacientes con función pulmonar previamente normal y que está asociado con diversas entidades como sepsis, shock, trauma, pancreatitis aguda o intervenciones quirúrgicas mayores y complicadas. (Lea También: Una Visión Actualizada del Manejo del SDRA)

La reciente Conferencia Americana-Europea sobre SDRA (Bernard et al, 1994; Kolff & Schuster,1995) desarrolló la siguiente definición de lesión aguda del pulmón:

Condición fisiopatológica que implica: Defectuosa oxigenación, definida ésta como una relación entre la presión parcial del oxígeno arterial (Pa02) y la fracción del oxígeno inspirado (FI02 ) (300, así el paciente esté o no esté en PEEP; infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía frontal de tórax; y Presión en cuña de la arteria pulmonar 18 mm Hg o no evidencia clínica de elevación de la presión alta en la aurícula derecha a juzgar por la radiografía de tórax u otra información clínica.

La definición de SDRA incluye los mismos tres componentes, sólo que la relación Pa02/FI02 debe ser 200, no importa cual sea la PEEP Kolff y Schuster (1995) se refieren a la lesión aguda del pulmón como los cambios agudos en la función pulmonar, específicamente en el intercambio gaseoso, y que histológicamente se identifica como daño alveolar difuso resultante de alteraciones estructurales de la unidad alvéolocapilar.

“La lesión de la membrana alvéolocapilar inevitablemente rompe la barrera endotelial, dando lugar al desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico por la aumentada permeabilidad capilar.

En la medida que los espacios aéreos se llenan de líquido, sobreviene el deterioro de del intercambio gaseoso y de las propiedades mecánicas del pulmón. Cuando la lesión es severa, las manifestaciones clínicas son las del SDRA.”

El SDRA exhibe elevada mortalidad, cuya tasa no ha descendido en forma importante desde las descripciones originales de hace cuarenta años, especialmente cuando se asocia con el síndrome séptico y con falla orgánica multisistémica.

En la literatura se informan tasas de mortalidad superiores a 50%, pero es probable que la mortalidad sí haya descendido de alrededor de 60% a alrededor de 40% en los últimos años (Kolff y Schuster, 1995).

La respuesta de inflamación sistémica en el síndrome séptico produce la falla de múltiples órganos y sistemas. Hoy se reconoce que hay una íntima relación entre el SDRA, el síndrome séptico y la falla multisistémica, como fenómeno de inflamación sistémica, y que cuando tal asociación está presente la mortalidad es extremadamente elevada.

El SDRA se caracteriza por:

•  Hipoxemia
• Disminución de la distensibilidad o compliancia pulmonar
• Reducción de la capacidad funcional residual.
• Apariencia radiográfica típica de infiltrados alveolares difuso en ausencia de falla ventricular izquierda.

A diferencia de los pacientes con insuficiencia cardiaca o con insuficiencia renal, en quienes en general se identifica historia previa de enfermedad en el corazón o riñón, el paciente con insuficiencia respiratoria típicamente tiene el antecedente de un pulmón sano, y son la sepsis, el trauma y el shock, por la acción de diversos agentes mediadores de origen endógeno, las entidades que desencadenan en el pulmón la secuencia de alteraciones progresivas que conforman el cuadro muy grave de SDRA, también denominado insuficiencia respiratoria aguda postraumática o “pulmón de trauma”.

La experiencia ha demostrado que muchos de los pacientes que mueren después de sepsis o trauma severos o de complicaciones luego de una operación mayor, exhiben el cuadro progresivo de insuficiencia respiratoria y falla de otros órganos y sistemas.

La frecuencia del cuadro de falla multiorgánica actualmente sobrepasa como causa de muerte a la bacteremia Gram negativa, a la hemorragia gastrointestinal y a la necrosis tubular aguda del riñón, las entidades individuales que antaño fueron reconocidas como las tres principales causas de mortalidad en las unidades de cuidado intensivo.

Una vez que el SDRA se manifiesta clínicamente Y se combina con una u otra de estas tres entidades, la mortalidad puede ascender a tasas del orden de 80%.

En general el SDRA es el primer escalón aparente en la cascada de fallas orgánicas que lleva a la muerte a muchos pacientes que ingresan a las unidades de cuidado intensivo en estado crítico, o sea que es el comienzo del síndrome de falla orgánica multisistémica o síndrome de falla orgánica múltiple.

El síndrome de insuficiencia respiratoria como parte del síndrome de falla orgánica múltiple es actualmente la causa predominante en bastante más del 50% de las defunciones hospitalarias por enfermedad crítica aguda.

Definición

El síndrome de “pulmón postraumática’, “pulmón de shock”, “pulmón rígida’, “pulmón séptico” o “edema pulmonar intersticial”, o sea el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIM) o síndrome de dificultad respiratoria del adulto (DRA), generalmente calificado como postraumático o séptico, es una reacción inflamatoria aguda, uniforme y no específica, difusa y progresiva del pulmón ante una variedad de causas, que se presenta en pacientes con frecuencia jóvenes y sin enfermedad pulmonar previa ni antecedentes respiratorios, generalmente complicado con falta orgánica multisistémica.

Se caracteriza por edema intersticial no cardíaco, o sea que ocurre en ausencia de falla cardiaca congestiva, edema que es el resultado o la consecuencia de un aumento anormal en la permeabilidad capilar pulmonar.

A diferencia del edema pulmonar de origen cardíaco, en el cual hay exceso de filtración de plasma por aumento de presión capilar hidrostática, en el SDRA se observa presión capilar pulmonar normal.

Etiología

Multitud de agresiones o insultos biológicos causan SDRA, todos los cuales, en forma aislada o en combinación, afectan seriamente la estructura y la capacidad funcional del pulmón:

1. Trauma múltiple (politraumatismo).
Shock severo.
Embolia grasa.
Contusión pulmonar

2. Infección (viral, bacteriana, micótica).
Shock séptico.
Peritonitis y abscesos abdominales y péluicos.
Neumonía (bacteriana, viral, micótica o parasitaria).

3. Aspiración de contenido gástrico.
Agua dulce o salada (ahogamiento).

4. lnhalación.
Humo.
Gases tóxicos.
Oxígeno.

5. Causas hematológicas y embólicas.
Transfusiones masivas.
Tromboembolismo.
Coagulación diseminada intravascular.
Embolía grasa.
Embolia amniótica.
Infusión de dextranos.

6. Causas farmacológicas.
Opiáceos (heroína, metadón, etc).
Barbitúricos.
Colchicina.
Salicilatos.
Paraquat.

7. Causas metabólicas
Uremia.
Eclampsia.

8. Misceláneas
Pancreatitis.
Presión intracraneana elevada.
Reacciones alérgicas.
Neumonitis de irradiación.
Circulación extracorpórea.
“Shunt” peritoneo- venoso para ascitis.
En una comprensiva revisión, Divertie enumeró así las entidades precursoras del SDRA:
– Estados de hipoperfusión
– Lesión tisular, trauma y quemaduras
– Infecciones y sepsá, especialmente neumonía y pancreatitis

Coagulación intravascular

Embolia grasa y amniótica

Aspiración y ahogamiento

Inhalación de gases tóxicos, do toxicidad del oxigeno

Drogadicción

Se ha planteado la relación entre el SDRA, la coagulación intravascular y la agregación plaquetaria y fibrinolúk; coagulación diseminada intravascular franco ha sido reportada en un número considerable de casos, y también se ha informado el importante papel que juega el sistema reticuloendotelial y la fibronectina en la función fagocitica involucrada en la depuración de las agregaciones de fibrina, plaquetas y granulocitos.

Numerosas revisiones sobre el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, SDRA, han sido publicadas; algunas de las principales y más recientes aparecen en las referencias bibliográficas al final de esta sección.

Una variedad de condiciones clínicas han sido incriminadas como causa de esta alteración pulmonar progresiva. Entre ellas, las siguientes son protuberantes:

Shock hipovolémIco:

La baja perfusión que se presenta en el shock en sus primeras etapas resulta en lesión tisular con liberación de mediadores inflamatorios, fenómeno que se acompaña de agregaciones celulares y de trombosis capilar en el pulmón. La obstrucción vascular intrapulmonar acentúa la isquemia y el daño del epitelio alveolar y del entorilo capilar. Es probable que en muchos casos la translocación bacteriana a través de la pared intestinal que ocurre en el shock hipovolémico pueda ser una causa real del SDRA.

El trauma directo y la contusión pulmonares pueden resultar en lesión de la vía aérea y de la membrana alvéolo-capilar con filtración de plasma y sangre al intersticio y al interior del alvéolo, lo cual inadiva el surfactante y produce otros efectos nocivos.

La neumonitis química que se observa especialmente en la aspiración de jugo gástrico y en la inhalación de humo o gases tóxicos, resulta de irritación directa.

La embolia grasa causa muy severa neumonitis química, por el mecanismo implicado cuando las embolías de grasa neutra son descompuestas en ácidos grasos libres, los cuales son extremadamente irritantes y tóxicos para la membrana capilar. El mecanismo de producción de SDRA por embolía grasa es complejo y variado.

La pancreatitis aguda produce severas lesiones tisulares y lisis celular, con generación de radicales libres de oxígeno y liberación de proteasas y sustancias tóxicas que lesionan el pulmón y lo llevan a evolucionar hacia el SDRA en un elevado número de casos. Se reconoce la existencia de un estado inflamatorio generalizado que lleva a la falla orgánica multisistémica.

La sepsis determina la liberación de péptidos vasoactivos que actúan sobre los capilares pulmonares y causan filtraciones de plasma y células, con formación de edema, infiltración Y rigidez de los espacios intersticiales.

La sepsis, que es una enfermedad sistémica que induce permeabilidad capilar anormal, es considerada hoy como la causa principal del SDRA, y Por ello algunos autores con mucha razón han propuesto que el cuadro clínico se denomine “pulmón séptico”. La falla pulmonar puede ser una manifestación de sepsis oculta, especialmente abdominal.

En ausencia de sepsis la insuficiencia pulmonar es una complicación rara del shock, de la sobrehidratación y del trauma polisistémico.

Un traumatismo severo, un procedimiento quirúrgico mayor, el estado séptico o la enfermedad aguda establecen demandas excesivas sobre el aparato respiratorio y sobre el corazón, al tiempo que, por diversos mecanismos, se produce un cuadro de respuesta inflamatoria sistémica en el cual es prominente la lesión que determina permeabilidad capilar anormal con filtración excesiva del plasma al intersticio pulmonar.

El paciente responde aumentando el trabajo de los músculos de la respiración y del corazón, con lo cual obtiene una mayor oxigenación y un incremento en el gasto cardíaco. En esta etapa de compensación la mayor demanda es satisfecha con un esfuerzo aumentador el sistema linfático incrementa la movilización de líquido y de los elementos anormalmente acumulados en el intersticio.

Pero cuando la demanda sobrepasa los límites y la capacidad del aparato cardiorrespiratorio y del sistema linfático, sobreviene el edema intersticial con la consecuente interferencia con la oxigenación de la sangre y con la eliminación de bióxido de carbono.

Esta es la etapa de descompensación, la cual es progresiva y que, pasando por una etapa de insuficiencia ventilatoria incipiente que luego se hace clínicamente manifiesta, avanza inexorablemente hasta la etapa final de falla respiratoria, cuadro que constituye el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) o síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA).

La primera manifestación de la insuficiencia respiratoria consecuente al edema intersticial y a la alteración alvéolo-capilar, es un defecto en la transferencia de oxígeno que causa hipoxemia, la cual en las primeras fases del cuadro de SDRA se acompaña de hipocarbia y alcalosis respiratoria debido a la taquipnea e hiperventilación producidos por estímulo de los quimiorreceptores por la hipoxemia.

Más tarde aparece el defecto asociado de insuficiente eliminación de bióxido de carbono, hipercarbia, mientras la hipoxemia continúa avanzando. Tal proceso progresivo se manifiesta por alteraciones secuenciales bien definidas en los gases sanguíneos.

La hipoxemia progresiva se acompaña de incremento en el gasto cardíaco y de reducción de la resistencia vascular periférica, estado que se denomina hiperdinámico; también aparece una elevación progresiva del lactato sanguíneo, la cual se traduce en acidosis metabólica, que es indicativa de la deficiente oxigenación tisular periférica y la cual de por sí constituye un signo de mal pronóstico.

La evolución clínica parece estar directamente relacionada con el volumen de sangre no oxigenada que proviene del pulmón, o sea con el grado de “shunt” intrapulmonar.

El SDRA se caracteriza por severa hipoxemia, o sea disminución de la tensión o presión parcial del oxígeno arterial (Pa02), que en un principio es dependiente de la Fl02, pero que luego no responde a incrementos en el oxígeno inspirado (F102), y que finalmente se manifiesta como hipoxemia con hipercapnia.

En un paciente a los 2.640 m de la altitud de Bogotá una Pa02 de menos de 50 mm Hg con PaC02 normal o baja, especialmente si el descenso es progresivo, de por sí debe ser considerada como evidencia de severa alteración en el intercambio de gases y potencialmente letal.

En la práctica tal hipoxemia presenta la iniciación del síndrome, que en un principio está acompañada de hipocapnia, debido a la hiperventilación compensatoria de alvéolos aún no afectados.

El SDRA es la incapacidad, típicamente progresiva, del pulmón y del aparato cardiorespiratorio para mantener los niveles de oxigenación y de eliminación de bióxido de carbono que demanda el organismo en estado séptico o con enfermedad crítica.

La insuficiencia respiratoria varia en intensidad desde la hipoxemia transitoria que se presenta con frecuencia en el período postoperatorio inmediato y que puede pasar clínicamente desapercibida, hasta la variedad de complicaciones pulmonares postoperatorias y postraumáticas capaces de avanzar rápidamente hasta producir la obliteración funcional y anatómica del pulmón, el SDRA, cuadro que es letal en una alta proporción de casos.

El denominador común de las variantes clínicas del SDRA es la reacción inflamatoria aguda y no específica de la interfase alvéolo-capilar y del intersticio pulmonar a la agresión, una disfunción alvéolo-capilar e intersticial difusa y progresiva. El grado de permeabilidad anormal y de lesión del capilar y del alvéolo es el factor determinante principal de las alteraciones patológicas subsiguientes.

Específicamente, es la severidad, duración y potencialidad de reversión de la aumentada permeabilidad endotelial del capilar pulmonar con su consiguiente filtración transcapilar de líquido, y particularmente de proteína sérica, lo que define la evolución y la consecuencia clínica final.

Contrario a creencias generalizadas, la atelectasia anatómica verdadera no es un factor primordial entre las causas de SDRA, aunque, como es obvio, empeora notoriamente su evolución clínica.

La lesión de los neumocitos Tipo II, que normalmente producen y secretan el surfactante pulmonar, da lugar a inhibición de su síntesis.

La carencia o alteración del surfactante da lugar al colapso de los alvéolos y bronquiolos y ha sido inculpado como un factor de importancia en la patogenia del SDRA (Lewis, 1993; Robertson, 1991).

Sin embargo, hoy se reconoce toda una vasta gama de otros factores involucrados en la etiopatogenia.

La alteración patológica inicial, todavía susceptible de reversión, es el edema pulmonar intersticial, el cual se manifiesta por taquipnea e hiperventilación, con alcalosis respiratoria como primera anormalidad en los valores de los gases arteriales; la hipoxemia aún es moderada.

En una etapa intermedia se produce edema intra-alveolar, muy rico en proteína, el cual es bastante más refractario al tratamiento que el edema pulmonar de origen cardiogénico; el alto contenido proteico resulta en inhibición del surfactante pulmonar.

Con todo ello la relación ventilación/perfusión resulta alterada y se produce el “shunt” intrapulmonar que agrava mucho la hipoxemia.

Hay, además, una gran reducción en el volumen alveolar total con notorio detrimento de la capacidad funcional residual, y el pulmón queda congestionado, difusamente infiltrado, húmedo, rígido y pesado.

Como fase terminal sobreviene una reactividad masiva con continuada permeabilidad capilar y edema proteináceo intra-alveolar, el cual tiende a solidificarse como masa condensada, a formar membranas hialinas y a comprimir las paredes alveolares, bronquiolares y vasculares; la lesión intersticial induce reacción infiltrativa celular, fibrogénesis y deposición de colágeno.

Todo lo anterior, en su fase terminal, corresponde a un cuadro histopatológico que es indistinguible de una neumonitis intersticial.

La evolución de la insuficiencia respiratoria se puede monitorizar por medio de determinaciones secuenciales de los gases arteriales, que en forma característica demuestran:

1. Hiperventilación inicial con hipocapnia (alcalosis respiratoria) en la fase temprana de edema intersticial, por el estímulo reflejo de los receptores ubicados en la membrana alvéolo-capilar.

2. Hipoxemia progresiva que empeora en la medida que el pulmón se congestiona, pierde distensibilidad (compliancia) y avanza de microatelectasias focales hacia consolidación y obliteración extensa. La hipoxemia se hace típicamente refractaria a la administración de oxígeno, reflejando seria distorsión de la relación ventilación/perfusión, lo cual expresa elevado “shunt” intrapulmonar.

3. Hipercapnia terminal. En forma típica la PaC02 aparece baja en las primeras fases, por la hiperventilación consiguiente al la estímulo de los quimiorreceptores por el primer descenso de la Pa02: Esta es la fase de insuficiencia respiratoria.

Pero el exceso de esfuerzo respiratorio y la progresión de la alteración en el parénquima pulmonar llevan al desfallecimiento, y la ventilación disminuye. La PaC02 comienza a ascender y la hipocapnia se convierte en hipercapnia, mientras la hipoxemia se acentúa.

En este momento hay franca falla respiratoria que, a menos que el paciente sea ventilado mecánicamente, resulta inexorablemente fatal.

4. Alteraciones del pH. El pH sanguíneo indica inicialmente, al poco tiempo de ocurrido el trauma o el comienzo del shock, una ligera y temporal acidosis.

Pero luego sobreviene un cuadro franco de alcalosis, clásicamente descrito por Moore desde hace años, que generalmente se conoce como alcalosis postraumática.

La alcalosis de esta fase del SDRA tiene las siguientes causas: Alcalosis respiratoria por la hipocapnia de la hiperventilación. Oxidación del citrato de las transfusiones de sangre a bicarbonato. Inhibición de la excreción renal de bicarbonato por el hiperaldosteronismo secundario a la hipovolemia.

Succión nasogástrica con pérdida considerable de los iones H+ presentes en el jugo gástrico aspirado. Administración de bicarbonato por el médico tratante, quien puede asumir erróneamente que el paciente traumatizado o en shock “debe estar acidótico”. Esto se ve ahora en muy raras ocasiones.

Los efectos de esta alcalosis, que es respiratoria pero también metabólica, son bastante nocivos en la etapa postraumática de colapso vascular, puesto que induce una desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina, con la consecuente mayor dificultad para liberar oxígeno en tejidos de por sí ya hipóxicos.

En la medida que avanza el SDRA, el pH del plasma desciende, indicando una acidosis metabólica por acumulación del lactato (acidosis láctica) generado por el metabolismo anaeróbico que inducen la hipoxemia y la hipoperfusión.

La distorsión de la relación ventilación/ perfusión resulta, por una parte, del “shunt” intrapulmonar y la gran mezcla veno-arterial y, por otra, de la respiración de espacio muerto por la presencia de trombosis vasculares, lo cual hace que aumenten las áreas pulmonares todavía ventiladas pero mal irrigadas.

En el estado avanzado del SDRA se registra ascenso de la PaC02, lo cual señala una progresiva incapacidad del pulmón para eliminar C02, frente a una producción muy aumentada. El resultado es la hipercapnia, o sea la acidosis respiratoria, que viene a empeorar la ya existente severa acidemia por acidosis metabólica. Clínicamente la ventilación aparece laboriosa por el trauma, dolor y desfallecimiento de los músculos respiratorios con hipoxia e hipercapnia progresiva.

Las alteraciones patológicas son de tipo secuencial.

La morfología en el SDRA refleja la evolución desde el edema intersticial y alveolar hasta la fase final de fibrosis intersticial difusa, pasando por las etapas exudativa, proliferativa y fibrótica (Tomas- hefski, 1990).

En el SDRA ya establecido los tejidos intersticiales se encuentran edematosos e infiltrados por células mononucleares, granulocitos y eritrocitos; el septo, o membrana alvéolo-capilar, está engrosado: desde el comienzo se presentan agregaciones de granulocitos y de plaquetas con trombosis de los vasos pequeños y hemorragia intersticial e intra-alveolar; el surfactante está inhibido en su síntesis y alterado en su estructura.

En forma progresiva el interior del alvéolo es invadido por eritrocitos, macrófagos y detritos celulares como consecuencia de la destrucción de la membrana alvéolo-capilar.

Los alvéolos colapsados producen el “shunt” fisiológico y la hipoxemia. Con la progresión del cuadro se presentan membranas hialinas, particularmente en los ductos alveolares y bronquiolos terminales.

Sobre este cuadro se inicia la colonización bacteriana que evoluciona hacia un serio estado de sepsis.

El edema intersticial, acompañado de infiltración celular, produce disminución de la distensibilidad o compliancia, o sea rigidez. Hay aumento de la resistencia vascular, o sea hipertensión pulmonar, pero la presión en cuña del capilar pulmonar se mantiene normal.

En estudios de ultraestructura es notoria la proliferación de las células epiteliales alveolares Tipo II, las cuales proveen un nuevo epitelio luego de la destrucción de las células Tipo I.

Considerable atención se ha dado al fenómeno de permeabilidad capilar aumentada que ocurre en el SDRA.

Su origen no es claro, y varios agentes humorales de carácter endógeno han sido incriminados: Histamina, bradicinina, enzimas proteoliticas, leucotrienos, citocinas provenientes de macrófagos activados, radicales libres de oxigeno, endotoxina, ínterleucina-1, factor de necrosis tumoral. productos provenientes de la activación del complemento.

Es posible que todas y cada una de estas sustancias participen en la el desarrollo del SDRA en algún momento de su evolución.

De especial importancia parece ser el papel de los leucocitos, particularmente los granulocitos o neutrófilos (Gadek,1992), a juzgar por la agregación o acumulación anormal de granulocitos que se observa en los vasos del parénquima pulmonar (leucostasis), lo cual puede acompañarse de leucopenia (Thomassen,1982).

En el curso de la sepsis los granulocitos son activados por las bacterias y en el proceso de defensa del huésped y destrucción bacteriana generan radicales libres de oxígeno y enzimas proteolíticas que lesionan en forma severa el endotelio capilar y el intersticio pulmonar.

La activación del complemento puede producir el fenómeno de agregación de neutrófilos en el pulmón, y es probable que el agente agregante leucocitario sea el péptido C5a o sus metabolitos.

Se ha propuesto la hipótesis de que el SDRA es siempre precedido por la activación del complemento, la cual es una consecuencia del trauma, de la sepsis y de otras entidades.

La activación del complemento genera C5a, el cual induce la agregación leucocitaria en el pulmón. Los leucocitos activados y agregados generan los radicales libres de oxígeno y las proteasas que producen la lesión del endotelio capilar y de la arquitectura intersticial (Fantone, 1982).

Los metabolitos del ácido araquidónico, un componente de los fosfolípidos de membrana celular que les liberado como respuesta a la lesión celular, tienen potente actividad biológica.

Las prostaglandinas y los tromboxanos, productos del ácido araquidónico por acción de la ciclo-oxigenasa, exhiben potentes efectos vasoactivos sobre la circulación pulmonar y es probable que sean importantes mediadores de la lesión capilar que altera la permeabilidad y desencadena las alteraciones estructurales del SDRA (de Oliveira, 1988; Pottmever, 1986; Rinaldo, 1990; Solomkin, 1983; Welbourn, 1992).

Las consecuencias fisiológicas de la lesión pulmonar aguda se manifiestan en forma primordial por hipoxemia debida al “shunt” fisiológico que resulta de la perfusión de alvéolos obliterados y no ventilados.

La hipoxemia, o sea la disminución de la tensión del oxígeno arterial (Pa02), se manifiesta desde las etapas iniciales del proceso por un aumento de la diferencia entre la tensión del oxígeno alveolar y el arterial (AaD02).

Este aumento resulta de:

– Difusión deficiente
– Hipoventilación alveolar
– Alteración de la relación ventilación/perfusión (Y/Q)
– Mezcla veno arterial por aumento del “shunt” fisiológico

El “shunt” intrapulmonar resulta de la perfusión de áreas no ventiladas del pulmón. La sangre del capilar pulmonar circula en medio y alrededor de alvéolos edematizados y llenos de material proteináceo, consolidados o colapsados, y aislados por edema intersticial abundante.

La sangre que circula por estas áreas no ventiladas no puede cumplir su función de oxigenación y de eliminación de bióxido de carbono.

Esta sangre no oxigenada regresa por las venas pulmonares a la aurícula izquierda, donde se mezcla con sangre oxigenada proveniente de áreas ventiladas, y la mezcla veno arterial, de menor contenido y tensión de oxígeno (hipoxemia), es distribuida por las arterias a los tejidos, donde se registra un déficit de oxígeno (hipoxia).

Es así como la medición de la Pa02 en una arteria periférica permite apreciar el grado de “shunt” y, por consiguiente, la gravedad y extensión de la alteración que impide la ventilación alveolar y dificulta la difusión capilar.

El cuadro patológico del SDRA varía desde uno con pequeñas áreas de atelectasia focal y edema alveolar e intersticial, hasta la obliteración masiva por infiltrados difusos sobre los campos pulmonares, los cuales tienen apariencia característica en la radiografía.

El cuadro final de bronconeumonía y severa neumonitis intersticial es el resultado de lesiones progresivas dentro del pulmón, que son a su vez la causa y el efecto de todo el proceso de descompensación orgánica y falla multisistémica creciente que afecta a muchos órganos y tejidos.

En el estado terminal “nada funciona bien y todo está complicado”: Son de ominoso pronóstico la hipoproteinemia y desnutrición, las ulceraciones y la hemorragia gastrointestinales, la fiebre sostenida, el íleo paralítico, la hipotensión, la uremia, la ictericia, y, Principalmente, la persistencia del síndrome séptico.

El paciente en general muere en falla pulmonar total con severa hipoxemia y marcada hipercarbia dentro de un cuadro de falla multisistémica.

Diagnóstico

No existe una prueba específica para diagnosticar el SDRA. Es imperativo reconocer oportunamente la iniciación de la insuficiencia respiratoria, o sea el comienzo de la descompensación o desequilibrio por el aumento de la demanda y la disminución de la capacidad respiratoria.

Sólo con un diagnóstico precoz se logra, aunque no siempre, evitar la progresión del proceso hacia las etapas avanzadas de consolidación pulmonar, sepsis y falla multisistémica, cuadro que es irreversible en la mayoría de los pacientes y que se acompaña de elevada mortalidad.

Numerosos esfuerzos han sido realizados por identificar criterios que permitan detectar pacientes en alto riesgo de desarrollar SDRA. En general se acepta que la sola presencia de hipoxemia, definida como Pa02

Las determinaciones secuenciales de los gases sanguíneos aseguran la identificación precoz de pacientes con alto riesgo de desarrollar el SDRA, lo cual obliga a instaurar terapia apropiada y precoz. La detección precoz del cuadro de descompensación respiratoria de por sí significa la necesidad imperativa de ventilación mecánica.

La aparición, generalmente insidiosa, de taquipnea, aprehensión y ansiedad, a veces de cianosis leve y de cambios en el comportamiento y estado mental, en un paciente en período postoperatorio o postraumático, debe hacer sospechar de inmediato el comienzo de la insuficiencia respiratoria aguda. Pero aun antes, es necesario reconocer los factores de riesgo, a fin de prevenir el SDRA.

Los signos físicos, la auscultación del tórax y la radiografía pulmonar son en estas etapas iniciales generalmente negativos:

El diagnóstico sólo puede ser establecido con precisión por medio de la determinación seriada y frecuente de gases arteriales en los pacientes de alto riesgo.

El diagnóstico de la insuficiencia respiratoria debe ser cualitativo y cuantitativo, y es necesario que se tengan criterios bien definidos sobre el momento oportuno para llevar a un paciente a la ventilación mecánica.

Murray y Wiener-Kronish y colaboradores han planteado una definición ampliada del SDRA que permite establecer un diagnóstico cualitativo y cuantitativo del grado de descompensación, o sea de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, lo cual se discute más adelante.

En términos muy generales es comúnmente aceptado que, a nivel del mar, se puede establecer el diagnóstico de SDRA cuando hay una P02 arterial de menos de 60 mm Hg y una PC02 arterial por encima de 50 mm Hg; sin embargo, a la altura de Bogotá estas cifras pueden ser un poco menores, y el diagnóstico se hace con una Pa02 de 45 mm Hg o menos y una PaC02 mayor de 45 mm Hg.

En la práctica clínica diaria, usualmente se dice que hay insuficiencia respiratoria en presencia de los siguientes valores:

Pa02 < 45-60 mm Hg PaC02 > 45-50 mm Hg

Pero veamos esto con un poco de mayor refinamiento:

Personalmente el autor ha adoptado la nemotecnia propuesta por Mann en una conocida presentación ante el Colegio Americano de Cirujanos: OMAHA, la ciudad del Estado de Nebraska, en los Estados Unidos de América, sirve para recordar los diferentes aspectos que deben tenerse en cuenta en la evaluación del paciente.

O: Se refiere a la oxigenación de la sangre.

Se determina por la medición directa de la P02 arterial (Pa02), y también por la diferencia entre las tensiones del oxígeno alveolar y del oxígeno arterial (AaD02).

Un valor de Pa02, respirando aire, inferior a 60 mm Hg a nivel del mar, o a 45 mm Hg a la altitud de Bogotá, significa un grado severo de hipoxemia y un estado de franca insuficiencia respiratoria.

En Bogotá valores de Pa02 inferiores a 80 mm Hg con FI02: 0.5, o de 150 mm Hg con FI02:1.0, representa igualmente severos grados de insuficiencia respiratoria con un “shunt” muy considerable.

Una AaD02 de más de 300 mg Hg con FI02: 1.0, o de más de 15 mm Hg respirando aire, también representan severos grados de insuficiencia respiratoria con “shunt” considerable.

Estos valores, que indican que hay franca falla respiratoria si la Pa02 es menor de 55 mm Hg, pueden ser ubicados en la curva de disociación de la oxihemoglobina para determinar la saturación.

M: Se refiere a la mecánica torácica, o sea a la capacidad de la mecánica ventilatoria.

La PaC02 es indicador de la eficacia ventilatoria, pero los siguientes parámetros deben ser tenidos muy en cuenta.

Existe severa falla respiratoria si hay:

Capacidad vital (CV) menor de 15 ml por kg de peso, o sea menor de loo ml en un adulto de 75 kg.

Volumen corriente (Vc) menor de 3 ml por kg de peso, o sea menor de 225 ml en un adulto de 75 kg.

Frecuencia respiratoria (FR) mayor de dos veces lo normal para la edad, o sea mayor de 35 por minuto para un adulto promedio.

Fuerza inspiratoria (Fil menor de -25 cm H2O)

A: Se refiere al equilibrio ácido-base.

La determinación de la PaC02 es un reflejo directo y proporcional del contenido de ácido carbónico en el plasma, componente respiratorio del metabolismo ácido-base.

El pH, determinado directamente, representa el resultado del equilibrio entre el bicarbonato (base) y el ácido carbónico (ácido), de la relación de Henderson- Hasselbalch.

Una PaC02 de más de 55 mm Hg significa insuficiencia ventilatoria, a menos que se trate de un enfermo con hipercapnia crónica.

Pero la PaC02 debe ser considerada en relación al pH, por cuanto la respuesta respiratoria normal a la acidosis metabólica es la hiperventilación con hipocarbia. Por consiguiente, también existe insuficiencia respiratoria si hay una PaC02 mayor de 50 mm Hg con un pH menor de 7.3, o mayor de 45 mm Hg con un pH menor de 7.2.

Cuando la PaC02 comienza a ascender a niveles normales en un paciente con acidosis metabólica, se debe asumir que existe hipoventilación relativa, y que el paciente necesita apoyo ventilatorio mecánico.

Además, es un paciente con enfermedad pulmonar crónica, una PaC02 normal, o sea menor que el valor usual y una PaC02 permanentemente elevada, indican también insuficiencia respiratoria.

H: Se refiere al estado hemodinámico.

El estado hemodinámico del paciente se manifiesta principalmente por alteraciones del gasto cardíaco, de la resistencia vascular de la provisión y del consumo del oxígeno.

La hipertensión pulmonar, así como el estado funcional del miocardio y el aumento de la resistencia vascular y del gasto cardíaco, son determinados por medio del catéter de Swan-Ganz, el cual es imprescindible para evaluar con exactitud de evolución fisiológica del paciente con SDRA.

En ausencia de un catéter de Swan-Ganz, la presión arterial es el indicador tradicional más simple del gasto cardíaco, bien sea por monitoría directa por cánula arterial o por simple medición con el brazalete.

Pero el indicador más sencillo y Práctico del gasto cardíaco es la medición de la diuresis horaria. Un balance positivo de líquidos significa acumulación en tercer espacio y retención intersticial de agua en el pulmón, o sea el edema pulmonar del SDRA.

El cálculo cuidadoso del ingreso y egreso de líquidos, con anotación cada hora, junto con la determinación del peso corporal y la monitoría frecuente de la presión capilar pulmonar, permiten establecer el balance y el grado o magnitud de un posible exceso de líquidos.

A: Se refiere a la vía aérea.

El estado de la vía aérea, especialmente en casos del traumatismo de la tráquea o de los bronquios, puede ser la causa de la insuficiencia respiratoria. Así mismo las obstrucciones inflamatorias o tumorales o, lo más importante, las secreciones traqueo-bronquiales y las conexiones mecánicas defectuosas.

Muy frecuentemente la causa de la insuficiencia respiratoria son las serias alteraciones de la tráquea y bronquios que se presentan en quemados por la inhalación de humo y de gases de combustión, los cuales son tremendamente irritantes. La quemadura real de la vía aérea es muy rara.

En los cuadros siguientes se presentan los valores que en ciudades como Bogotá, México o Quito (2.400 – 2.600 metros de altitud) significan insuficiencia respiratoria moderada que demanda la administración de oxígeno, y aquellos que correspondan a falla severa y que exigen intubación para ventilación mecánica.

Los valores de la columna de Insuficiencia Moderada que aparecen en el cuadro de Parámetros Respiratorios Básicos deben llevar al médico a administrar oxígeno nasal o por mascarilla, lo cual equivale, como máximo, a una FI02 de 0.50 (50%). Con la aparición de los valores de la última columna se habrá llegado a la indicación de intubación para ventilación mecánica.

El paciente intubado y en respiración mecánica exhibirá valores de gases arteriales que señalan o una notable mejoría para permitir la extubación, o valores que indican la presencia del SDRA y que hacen perentorio mantener la ventilación mecánica y ejecutar el resto de las acciones terapéuticas. Esta última situación también aparece resumida en el cuadro.

En resumen, y para efectos prácticos, se dice que hay SDRA cuando los gases arteriales indican la presencia de “shunt” importante y dificultad para la difusión (hipoxemia con incremento del gradiente alvéolo arterial de P02), cuando hay evidencia de espacio muerto aumentado y cuando la compliancia o distensibilidad pulmonar está disminuida (pulmón rígido).

La determinación seriada de los gases arteriales revela la hipoxemia progresiva característica que en su etapa inicial se acompaña de hipocapnia (por hiperventilación de alvéolos residuales aún no afectados) y luego de hipercapnia len la medida en que el resto del pulmón se consolida y es incapaz de eliminar C02.

El médico debe conocer bien esta secuencia para identificar el cuadro incipiente de SDRA, cuando todavía no es clínica ni radiológicamente evidente y sólo se manifiesta por ligera hipoxemia e hipocapnia (hiperventilación = alcalosis respiratoria), que luego pasa a un mayor grado de hipoxemia acompañada de elevación progresiva de la PC02, hasta que los valores se cruzan al sobrevenir la hipercapnia (hipoventilación = alcalosis respiratoria).

En este estado ya hay también severa acidosis metabólica, resultado de la hipoxemia e hipoxia progresivas.

Con justa razón se ha dicho que solamente con el cambio de la actitud del médico para llevarlo a un permanente estado de alerta y de sospecha, se podrá prevenir y combatir mejor el SDRA y disminuir la alta mortalidad que éste conlleva.

Con lamentable frecuencia el médico que observa la aparición de una aceleración de la frecuencia respiratoria y de áreas de infiltración en la radiografía pulmonar en un paciente con trauma severo o enfermedad aguda, a veces acompañadas de fiebre, hace el diagnóstico de “neumonitis” o de “neumonía de origen bacteriano”, e inicia terapia indiscriminada con antibióticos de amplio espectro.

Si tales fenómenos ocurren en el curso de un estado séptico, postraumático o postoperatorio, especialmente después de una intervención sobre la parte superior del abdomen, es muy posible que el cuadro corresponda a la iniciación de SDRA, a partir de uno de los mecanismos ya descritos.

El radiólogo que informa neumonitis, neumonía, atelectasia o efusión pleural, está interpretando un hallazgo macroscópico, pero no puede indicar la naturaleza del proceso que lo ha causado.

Este puede ser un aumento de las secreciones traqueo-bronquiales, neumonitis química o por aspiración, colapso alveolar, tromboembolia o infección, todo lo cual, tiene la potencialidad de iniciar o estimular el SDRA.

El error está en no reconocer oportunamente que tales hallazgos clínicos pueden significar ya una etapa del proceso rápidamente progresivo de insuficiencia respiratoria. El asumir que hay una “neumonía” y proceder a tratarla en forma simplista con antibióticos representa una equivocación que bien puede resultar en la muerte del paciente, porque se ha perdido la oportunidad de introducir las medidas terapéuticas efectivas que suspendan o reviertan, en el momento en que ello era factible, el proceso.

Es la etapa inicial cuando pueden cometer costosos errores de conducta. Usualmente son los siguientes:

Los hallazgos clínicos y radiológicos llevan a prescribir un antibiótico, con frecuencia de amplio espectro, sin haber determinado con exactitud si evidentemente existe infección pulmonar invasora, y qué tipo de microorganismos está presente, lo cual se logra fácilmente con un frotis de esputo coloreado con Gram y mediante cultivos seriados.

Cuando el cuadro no cede al antibiótico se comete el error siguiente, que es el de iniciar una secuencia de cambios de antibióticos de amplio espectro, los cuales sólo van a suprimir la flora normal y a facilitar el surgimiento de agentes patógenos y resistentes.

Se ordena una radiografía de tórax única, que puede ser negativa o mostrar signos apenas perceptibles de lo que en realidad es el comienzo del proceso de edema intersticial y microatelectasia.

La primera radiografía inadecuadamente interpretada da una falsa seguridad al médico.
Es preciso tomar radiografías seriadas para detectar el avance de este proceso, que es eminentemente variable en su imagen radiográfica, de un día para otro o en el curso de unas pocas horas.

La determinación de gases arteriales no se hace, o se hace con insuficiente frecuencia. Las alteraciones iniciales, así como la respuesta a las medidas terapéuticas, sólo pueden ser cuantificadas mediante determinaciones repetidas de los gases arteriales.

La oliguria es frecuentemente interpretada como “deshidratación”, cuando en realidad puede significar retención corporal y pulmonar de agua. El edema intersticial del pulmón es la alteración fundamental, y la administración excesiva de líquidos puede acrecentarlo. Es imprescindible que se lleve una monitoría rigurosa del balance de líquidos y del peso corporal. El esta- do de inflamación aguda generalizada resulta en edema en otros órganos y tejidos.

Aunque esto hoy es mucho menos frecuente, en ocasiones se asume que el paciente que está en el período de recuperación de shock, trauma o de una intervención quirúrgica mayor, forzosamente está acidótico y que debe recibir bicarbonato de sodio. En realidad el paciente puede estar en el período de alcalosis postraumática, y tal administración empeoraría la situación, al agravar la desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina, dificultando más la liberación de oxígeno a nivel tisular; además, puede dar lugar a sobrecarga de sodio.

La gravedad potencial o real de la insuficiencia respiratoria puede ser menospreciada por el médico, quien queda tranquilo al prescribir oxígeno nasal o por mascarilla, lo cual representa apenas una FI02, en el mejor de los casos, de 0.50 (50)%, provisión que puede ser insuficiente para las necesidades del paciente.

Además, se desatienden otras alteraciones que pueden estar presentes, tales como ventilación deficiente y debilitamiento progresivo de la musculatura respiratoria.

El temor, a veces exagerado, de colocar al paciente en un ventilador mecánico cuando todavía puede no necesitarlo, no debe demorar la instalación de esta medida cuando ya hay signos francos de insuficiencia respiratoria incipiente.

¿Cómo actuar?

Tal vez tan importante como detallar toda la secuencia de tratamiento que está descrita en numerosos textos y publicaciones, es enumerar aquello que el médico debe evitar cuando esté frente al SDRA.

Evite:

La sobrecarga de líquidos por vía parenteral mediante un juicio racional y objetivo de las necesidades reales; la sobrecarga hídrica en el paciente en estado séptico, postraumático o postoperatorio con permeabilidad capilar anormal puede ser causa desencadenante o contributiva del edema pulmonar.

Las transfusiones de sangre almacenada, las cuales contiene detritos que resultan en microembolias, y que por la baja temperatura, pH ácido y bajo contenido de 2,3 DPG, resultan en severas alteraciones en la curva de saturación de la hemoglobina.

La administración de la albúmina o de coloides naturales o artificiales que, en presencia de permeabilidad capilar anormal, escapan al intersticio y agravan el problema de edema pulmonar intersticial.

La hipocapnia prolongada, consecuencia de hiperventilación y primera manifestación de hipoxia y de dificultad respiratoria. De no ser atendida, lleva al paciente a un creciente esfuerzo respiratorio y final desfallecimiento.

La alcalosis prolongada con sus consecuentes repercusiones de desviación a la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina (dificultad de liberación del oxígeno a nivel tisular).

Una Fl02 mayor de 0.50 (50%) por el peligro de toxicidad del oxígeno sobre alvéolos va alterados.

Una PEEP alta y demasiado prolongada en pacientes en ventilación mecánica que puede resultar en neumotórax espontáneo (que forzosamente será a presión) en disminución del gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular y, en muchos casos, en mayor retención de agua pulmonar.

La ventilación mecánica mantenida más allá de lo que realmente necesite el paciente, con sus complicaciones inherentes de orden mecánico, de retención de agua y de infección.

El uso prolongado de antibióticos de amplio espectro que destruyen la flora saprofita normal, estimulan el crecimiento de microorganismos altamente patógenos y finalmente determinan la muerte del paciente en estado séptico generalizado y falla multisistémica.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico para el SDRA. El manejo del SDRA es complejo y se refiere a varios aspectos, comenzando con la prevención de condiciones predisponentes, su diagnóstico precoz, el soporte de la función orgánica y la prevención de la infección nosocomial.

El incremento en la provisión de oxígeno y el soporte de la oxigenación mediante ventilación mecánica y PEEP (Stoller y Kacmarek,1990), el juicioso uso de líquidos parenterales, el soporte inotrópico de la función cardíaca y el control agresivo de la infección mediante drenaje de colecciones y antibióticos, constituyen la esencia del tratamiento (Cunninghma, 1992; Morris y Barnard, 1991; Wiener-Kronish et al, 1992).

Experimental y clínicamente se han utilizado, con resultados de escaso valor práctico, los anti-inflamatorios esteroideos y no esteroideos, tema que revisan Goldstein y Luce (1990) y Metz y Sibbald (1991).

La inmunoterapia, fundamentada en la aplicación de los avances en biología molecular y especialmente en la biología de las citocinas, se perfila como muy promisoria, como lo plantean St. John y Dorinskv (1993) y Wiener-Kronish y colaboradores (1990) en sus recientes revisiones. La inmunoterapia enfoca un ataque terapéutico hacia la inhibición o la modulación de la respuesta inflamatoria, con acciones específicamente dirigidas hacia:

– El factor incitante, como la endotoxina
– Los mediadores, como FNT o 11-1
– Las células efectoras, como los neutrófilos

También aparece teóricamente posible una terapia dirigida hacia los agentes y factores que determinan la fibroroliferación y estimulan la fibrosis pulmonar (Bitterman, 1992).

Algunos autores han intentado experimentalmente el reemplazo del surfactante con resultados poco halagadores (Robertson, 1991).

Es previsible que en los próximos años aquí resida el fundamento principal en el manejo del SDRA, así como de las entidades íntimamente relacionadas: El shock séptico y el síndrome de falla orgánica multisistémica.